劉東方，張娟，黃亞娟，王玉香

(河南省直第三人民醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450008)

術后長時間臥床、下肢制動及上肢牽引等因素極易導致髖部骨折患者靜脈血回流障礙[1]，從而導致下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)形成。LEDVT形成后，如不及早干預，易引發(fā)多種并發(fā)癥[2]。但引發(fā)LEDVT的因素多而復雜，故全面評估其危險性具有一定難度[3]。近年來出現(xiàn)了較多評估LEDVT風險的指標，如Well量表、Autar量表，但多因內(nèi)容不全或操作復雜而不利于LEDVT風險的評估。采用靜脈血栓形成危險度評分量表(the risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)極易篩選出低、中、高危險患者，有助于為護理者制定并實施預見性護理措施提供依據(jù)，最終降低髖部骨折手術患者LEDVT發(fā)生率。自我管理教育可實現(xiàn)患者對疾病癥狀、征兆進行自我監(jiān)控，同時減輕疾病對社會功能、人際關系及情感的影響，患者通過自身行為維護自身健康，從而可有效預防LEDVT形成[4-5]。本研究探討自我管理教育結合基于RAPT的護理在預防髖部骨折患者術后LEDVT中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年12月河南省直第三人民醫(yī)院收治的60例髖部骨折手術患者。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組(30例)和觀察組(30例)。對照組：男15例，女15例；年齡59～92歲，平均(75.62±16.43)歲；股骨頸骨折19例，股骨粗隆骨折11例；大專及以上10例，高中14例，初中及以下6例。觀察組：男16例，女14例；年齡59～93歲，平均(75.94±17.62)歲；股骨頸骨折18例，股骨粗隆骨折12例；大專及以上11例，高中13例，初中及以下6例。兩組性別、年齡、骨折部位、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 選取標準(1)納入標準：①年齡>59歲的髖部骨折患者；②受傷至手術<3周，即新鮮骨折；③神志清醒，能正常溝通。(2)排除標準：①合并腎病、心臟疾病、腫瘤等其他疾??；②伴有周圍血管或心腦血管疾??；③排除已有LEDVT的患者。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 給予對照組患者常規(guī)護理，主要內(nèi)容如下。(1)體位護理：當患者平臥時，患肢取外展中立位，將枕頭或海綿體位墊墊于患者小腿下，同時囑咐患者膝關節(jié)屈曲，從而使腘靜脈松弛；當患者側(cè)翻身時取出體位墊。上述操作過程中需注意為患者保暖。(2)飲食護理：告知患者食用清淡、低脂食物，多食水果、蔬菜等粗纖維食物，尤其提醒患者禁止吸煙，從而防止尼古丁刺激血管而引發(fā)血管痙攣。(3)訓練指導：術后依據(jù)患者恢復情況對患者進行股四頭肌等長收縮訓練及踝泵運動鍛煉，每次10～20下，每次在15～20 min內(nèi)完成，每小時1次，每日最低200下。

1.3.2觀察組 觀察組在體位護理、飲食護理及訓練指導基礎上加強LEDVT風險評估及自我管理教育，具體措施如下。(1)建立專門LEDVT風險評估及自我管理教育小組，小組成員由護士長、護士及管床醫(yī)生組成。該小組主要職責為：依據(jù)患者疾病與健康知識掌握情況及LEDVT發(fā)生風險制定并實施個體化、針對性的教育方案與護理措施。(2)評估LEDVT發(fā)生風險：當患者入院后，管床醫(yī)生在24 h內(nèi)收集其基本資料、體征、臨床癥狀、影像學檢查及實驗室檢查結果，護士在患者入院24 h、術后24 h及術后72 h采用RAPT評估其LEDVT發(fā)生風險[6]。RAPT量表主要涵蓋醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷程度、年齡及病史4項。量表總分>14分為高?；颊?，6～14分為中危患者，≤5分為低危患者。(3)健康教育：患者入院后，護士了解其自我管理能力認知情況及并發(fā)癥預防知識掌握情況，并通過交談示范等方式為患者講述疾病相關知識；耐心向患者講解不良情緒會影響疾病預后，并鼓勵患者以積極心態(tài)面對疾病，從而獲得患者信任，為后續(xù)患者執(zhí)行健康行為、遵醫(yī)行為及提高疾病知曉程度奠定基礎。(4)分級預防措施：依據(jù)RAPT評估患者情況，分別給予低危、中危、高?；颊卟煌淖o理措施。對RAPT量表評分≤5分的低?；颊咧饕扇』A預防護理?；颊呖蛇M行踝泵練習，練習時取平臥位并伸直雙腿，將腳背緩緩向上勾起，維持至少6 s后再用力下蹬，每次練習10～20下，每小時進行1次，每日不低于200下。同時患者還可進行直腿抬高鍛煉，練習時患者伸直膝關節(jié)，繃緊大腿前方肌肉，將下肢抬高距床10 cm，維持5～10 s后緩慢放下，每小時1次，每次練習10～20下。低?；颊哌€可進行踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)練習，練習時患者由內(nèi)而外旋轉(zhuǎn)踝關節(jié)，3～4次為1遍，每次重復練習5～10遍。上述鍛煉均為患肢與健肢同步進行。對于RAPT量表評分為6～14分的中?；颊?，在基礎預防護理基礎上，采取間歇充氣加壓物理預防措施，給患者佩戴空氣壓力桶，設置開關，調(diào)節(jié)所需壓力。該設置將以3.5～4.0 s的間隔從腳至大腿的順序重復施加壓力再釋放壓力。對于RAPT量表評分>14分的高?；颊撸诨A預防護理與物理護理基礎上實行藥物預防。遵醫(yī)囑術后12 h開始為患者靜脈注射低分子量肝素鈣，劑量為5 000 IU，每日1次，或讓患者口服利伐沙班，每次10 mg，每日1次。(5)加強患者自我監(jiān)測：護士指導患者運用卷尺，于每日清晨6時與下午4時，分別對患肢與健肢髕骨上緣15 cm、髕骨下緣10 cm及踝上10 cm進行測量并記錄測量結果，如健肢與患肢周徑差大于1.5 cm，需警惕是否出現(xiàn)LEDVT；指導患者密切觀察皮膚色澤與溫度變化，若患肢出現(xiàn)青紫花斑或蒼白色，可能為組織缺血低氧；每日清晨8時與下午4時測量髕骨10 cm處體表溫度，如溫度降低則可能靜脈回流受阻；指導患者檢測是否出現(xiàn)Homans征，一般情況下腓腸肌與比目魚肌會因足背急劇彎曲而被動拉長，此時如果小腿肌肉深部出現(xiàn)疼痛，則Homans征為陽性，需警惕LEDVT出現(xiàn)。

1.4 LEDVT判定標準術后3 d觀察患肢有無水腫、疼痛、壓痛、皮膚色澤改變、溫度升高及淺靜脈隆起。對具有LEDVT體征與癥狀的患者采用多普勒超聲進行篩查。如超聲顯示血管內(nèi)血流回聲消失或低回聲團塊，可判定LEDVT形成。

1.5 觀察指標(1)LEDVT發(fā)生情況。(2)分別檢測患者血小板參數(shù)[血小板-大細胞比率(platelet-large cell rate，P-LCR)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、血小板壓積(plateletcrit，PCT)及血小板計數(shù)(platelet count，PLT)]、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)及D-二聚體水平。血小板參數(shù)、CRP及D-二聚體水平越高，代表形成LEDVT的風險越大。(3)術后護理指標及護理滿意度。護理指標判定：對患者健康行為執(zhí)行情況、疾病知識知曉情況、遵醫(yī)情況3個項目進行調(diào)查。每個項目總分為100分，得分越高，患者掌握程度越好。采用自制護理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患者護理滿意度，滿分為100分，得分越高代表護理滿意度越高。

2 結果

2.1 LEDVT發(fā)生率觀察組LEDVT發(fā)生率[10.00%(3/30)]較對照組[40.00%(12/30)]低(χ2=7.200，P=0.015)。

2.2 血液指標觀察組P-LCR、MPV、PDW、PCT、PLT、D-二聚體及CRP水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血液指標比較

2.3 護理指標觀察組疾病知識知曉、遵醫(yī)及健康行為執(zhí)行的評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理指標比較分)

2.4 護理滿意度觀察組護理滿意度[(95.21±2.45)分]較對照組[(84.34±3.45)分]高(t=14.070，P=0.003)。

3 討論

深靜脈血栓亦稱深靜脈炎，是骨科常見的并發(fā)癥之一，如缺乏有效干預措施，則可能繼發(fā)肺動脈栓塞[7-8]。髖部骨折手術患者一般需要較長的康復時間[9-10]，且術后因為被動體位、臥床制動、創(chuàng)傷骨折等極易使下肢血液回流出現(xiàn)障礙[11-12]，從而導致深靜脈血栓。但多數(shù)患者住院時間相對較短，因此為降低深靜脈血栓發(fā)生率，恢復肢體功能，患者需要進行自我康復鍛煉，而熟練掌握深靜脈血栓預防知識及強化自我管理是術后康復的關鍵[13-14]。通過強化自我管理教育可提高患者對深靜脈血栓相關知識的掌握程度，從本質(zhì)上改變患者對待疾病的態(tài)度，糾正不良生活方式，最終降低深靜脈血栓發(fā)生率[15]。

本研究結果顯示，觀察組護理滿意度、健康行為執(zhí)行評分、疾病知識知曉評分、遵醫(yī)評分均高于對照組，深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，觀察組血小板參數(shù)、CRP及D-二聚體水平改善情況優(yōu)于對照組。這表明對髖關節(jié)骨折手術患者實施自我管理教育護理，可提高其對深靜脈血栓防治的認知程度，從而有效預防深靜脈血栓發(fā)生?；颊呷朐汉笞o士根據(jù)其自我管理能力認知情況進行針對性健康教育，使患者掌握疾病相關知識，同時積極排解患者不良情緒，從內(nèi)心深處改變其對疾病的態(tài)度，從而為后續(xù)患者健康行為和遵醫(yī)行為的形成奠定思想基礎。術后護士指導患者對患肢的尺寸、溫度、色澤及Homans征進行自我監(jiān)測，可從細微之處降低深靜脈血栓發(fā)生的危險因素，從而最終預防深靜脈血栓發(fā)生。加強圍手術期患者健康知識教育，可使患者產(chǎn)生積極康復信念，最終將信念化為行動，主動進行術后康復訓練，從而有效降低術后深靜脈血栓形成風險[16]。

血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷及血液回流緩慢是深靜脈血栓發(fā)生的主要原因。但有研究表明，深靜脈血栓還與吸煙、肥胖、高齡、感染、腫瘤等因素密切相關[13]。因此準確評估深靜脈血栓風險具有一定難度。本研究中患者入院前，即建立專業(yè)深靜脈血栓形成風險評估小組，運用RAPT量表對深靜脈血栓形成風險進行科學有效的評估，篩選出低、中、高危患者。后續(xù)依據(jù)RAPT量表評估制定針對性護理計劃，從而不僅改變護士被動執(zhí)行醫(yī)囑而欠缺病情客觀評估依據(jù)的局面，還可減少護士主觀判斷失誤造成的各康復治療環(huán)節(jié)脫節(jié)。術后護士根據(jù)RAPT量表對深靜脈血栓形成風險評估及前期制定相關護理措施，對低危患者實施基礎護理措施，通過直腿抬高練習、踝泵練習可有效降低血液黏滯度、促進血液回流[14]；對中?；颊邔嵤┗A護理聯(lián)合物理護理，可增強血液回流動力，加快回流速度，從而減輕下肢長期制動導致的靜脈血流淤阻[15]；對高?；颊撸谥小⒌臀；颊咦o理基礎上實施藥物護理，可使纖溶酶活化，促進纖維蛋白溶解，從而減少凝血因子聚集與黏附[16]，最終降低LEDVT形成風險。

綜上所述，對髖部骨折手術患者實施自我管理教育結合基于RAPT的護理，有助于提高護理措施的科學性與有效性，同時強化患者遵醫(yī)行為與健康行為，從而有效減少LEDVT形成。