無牽拉技術(shù)在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的應(yīng)用及術(shù)中面聽神經(jīng)保護(hù)策略

惠旭輝

對于聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療，無論其大小，保護(hù)面聽神經(jīng)的功能應(yīng)放在首位[1-4]。無牽開器切除聽神經(jīng)瘤技術(shù)可減輕小腦水腫等術(shù)后并發(fā)癥，有利于面聽神經(jīng)保護(hù)。采用無牽拉(無牽開器)切除聽神經(jīng)瘤，即原則上不使用腦壓板牽開腦組織，術(shù)中使用器械(如吸引器、雙極與彈簧剪等)進(jìn)行動態(tài)牽拉，暴露腫瘤的同時進(jìn)行切除。使用腦壓板牽拉小腦的傳統(tǒng)聽神經(jīng)瘤暴露技術(shù)，因其存在固定、靜態(tài)的牽拉，可能導(dǎo)致接觸面腦組織長時間受壓產(chǎn)生局部缺血、梗塞，術(shù)后水腫明顯[5-6]；同時不斷調(diào)整腦壓板位置和深度，也可能增加腦組織挫傷[7-8]。只要使用正確的體位，充分的腦脊液引流以及小腦與腫瘤界面的蛛網(wǎng)膜的充分松解，都有利于小腦向后下方塌陷，增加手術(shù)視野的顯露，達(dá)到滿足無牽拉手術(shù)操作的需要。同時，相對于使用腦壓板，全程無牽拉技術(shù)能明顯減輕術(shù)后腦組織的水腫，減輕術(shù)后反應(yīng)，降低脫水藥物的使用劑量，縮短平均住院時間。需要指出的是，對于巨大的向內(nèi)側(cè)及中線生長的聽神經(jīng)瘤，我們不一味地強調(diào)使用無牽拉切除腫瘤，可以根據(jù)術(shù)中情況，使用固定牽開器或者切除部分小腦組織進(jìn)行暴露，但是對于絕大多數(shù)聽神經(jīng)瘤，包括一些體積巨大的腫瘤，都能順利使用無牽開器技術(shù)，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)和小腦的作用。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

所有病人常規(guī)進(jìn)行顱腦增強MRI及顳骨薄層CT掃描，神經(jīng)功能評價 (第Ⅶ&Ⅷ神經(jīng))以及腰骶外持續(xù)引流。顱腦MRI用于了解病變大小，形態(tài)，生長類型，囊實性等；顳骨薄層CT掃描的目的是評估內(nèi)聽道及骨質(zhì)破壞情況；我們術(shù)前常規(guī)行腰大池置管術(shù)，待骨瓣形成，切開硬膜前開始引流一部分腦脊液，當(dāng)引流量達(dá)到50～100 ml時，便可實現(xiàn)有效降低顱內(nèi)壓，為全程無牽拉理念的實施提供有利條件。但對于體積巨大及伴有嚴(yán)重腦積水者，建議術(shù)前先行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。

二、體位

聽神經(jīng)瘤采用的體位常見的有仰臥位，正側(cè)臥位，坐位，我們常規(guī)采用仰臥位。仰臥位及正側(cè)臥位應(yīng)將病人的乳突放置在最高點，擺放體位時，應(yīng)當(dāng)避免頸靜脈受壓的風(fēng)險；該體位使腫瘤的初步顯露有足夠的空間，同時隨著腫瘤的進(jìn)一步切除，小腦和腦干會因重力作用自行往術(shù)者方向退縮，有利于腫瘤的進(jìn)一步暴露。坐位能很好地實現(xiàn)無牽開器(無牽拉)切除腫瘤，手術(shù)視野也較為清晰，一些學(xué)者，尤其是歐洲學(xué)者傾向于使用半坐位，其主要優(yōu)勢在于術(shù)中術(shù)野干凈，但術(shù)后有出現(xiàn)“氣顱”，靜脈空氣栓塞的風(fēng)險(發(fā)生率6.5%～23%)[9]。我們不建議采用側(cè)俯臥位，因為隨著腫瘤的切除，該體位將使腦組織因重力作用塌陷，會阻擋腫瘤的進(jìn)一步顯露，不利于腫瘤的切除。體位擺放好后，安置電生理電極，應(yīng)當(dāng)特別注意術(shù)前需確保電生理監(jiān)測裝置可正常運行，若未裝好，術(shù)中可能會導(dǎo)致假陰性，誤導(dǎo)術(shù)者[10- 11]。術(shù)前擁有有效聽力的病人術(shù)中需行聽力監(jiān)測。

三、手術(shù)入路

手術(shù)入路有乙狀竇后入路，經(jīng)迷路入路，經(jīng)顱中窩入路。乙狀竇后入路的優(yōu)點是可以保護(hù)聽力系統(tǒng)，適用于病變側(cè)尚存在聽力的病人，同時也適用于幾乎所有大小的聽神經(jīng)瘤，是神經(jīng)外科最常采用的入路；經(jīng)迷路入路，面神經(jīng)功能預(yù)后最好，會破壞聽小骨等聽力系統(tǒng)，適用于聽力喪失的病人，面神經(jīng)功能預(yù)后最好，內(nèi)聽道底腫瘤殘留率低。經(jīng)顱中窩入路，可暴露整個內(nèi)聽道，能保聽力，但多適用于位于內(nèi)聽道內(nèi)或內(nèi)耳道外直徑小于0.5 cm的聽神經(jīng)瘤，臨床應(yīng)用較少。

四、切口及開顱

手術(shù)切口采取乳突后1.5～2.0 cm沿發(fā)際線內(nèi)做一豎直切口，長約6.0～10.0 cm，上方超過橫竇2 cm，下平下頜角平面，骨窗上界延伸到橫竇水平，前界到乙狀竇后緣，下極和后界視病變大小而定。保護(hù)好橫竇及乙狀竇，兩側(cè)竇的暴露采用耐心磨除的方式逐步到位，骨瓣形成需暴露竇拐角處。平行于橫竇及乙狀竇，并沿竇拐角方向“Y形”剪開硬腦膜。打開硬腦膜后，根據(jù)腫瘤的大小，對于大的聽神經(jīng)瘤，由于橋池已填滿，可通過釋放枕大池釋放腦脊液；對于較小的聽神經(jīng)瘤，則可釋放橋池。

A，D，G，J分別為4例病人術(shù)前軸位增強MRI；B,E,H,K為術(shù)后增強MRI(1周內(nèi))示腫瘤全切；C,F,I,L為術(shù)后MRI T2像(1周內(nèi))示病變側(cè)小腦無明顯腫脹

五、術(shù)中全程無牽拉理念的應(yīng)用

我們主張全程原則上不使用腦壓板牽開腦組織，術(shù)中使用器械(如吸引器、雙極與彈簧剪等)進(jìn)行動態(tài)牽拉，暴露腫瘤的同時進(jìn)行切除。使用腦壓板固定牽拉小腦的傳統(tǒng)聽神經(jīng)瘤暴露技術(shù)，因其存在固定、靜態(tài)的牽拉，會導(dǎo)致接觸面腦組織長時間受壓產(chǎn)生局部缺血、梗塞，術(shù)后水腫明顯；同時腦壓板一次固定，通常并不能滿足手術(shù)全程切除的需要，隨著路徑的深入和切除方位的不同，往往需要不斷調(diào)整，這樣增加了腦組織挫傷的風(fēng)險，增加接觸面小動、靜脈損傷出血的可能，而電凝止血又會影響局部血供及靜脈回流，進(jìn)一步促成術(shù)后腦水腫。我們術(shù)前行腰大池持續(xù)引流術(shù)引流一部分腦脊液，可降低顱內(nèi)壓，為全程無牽拉理念的實施提供有利條件。相對于使用腦壓板，全程無牽拉技術(shù)能明顯減輕術(shù)后腦組織的水腫(圖1)，減輕病人術(shù)后反應(yīng)，減少脫水藥物的使用，縮短平均住院時間。

六、無牽拉手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤的手術(shù)過程

1.電生理監(jiān)測探針探查腫瘤背側(cè)。面神經(jīng)絕大多數(shù)位于腫瘤腹側(cè)，位于背側(cè)的情況雖極為少見，但仍需在減瘤前進(jìn)行探測以確定面神經(jīng)是否位于腫瘤背側(cè)。

2.充分地瘤內(nèi)減壓。腫瘤的顯露不應(yīng)追求一步到位，應(yīng)逐步到位。剪開腫瘤包膜，反復(fù)充分地行瘤內(nèi)減壓，分離腫瘤下極腫瘤的束膜和后組顱神經(jīng)的粘連，對于術(shù)前具備有用聽力者，術(shù)中仔細(xì)辨識并保護(hù)耳蝸前庭神經(jīng)。面神經(jīng)因腫瘤的推擠，其張力往往較高，其形態(tài)可能變窄、變薄，其走行可能不規(guī)則，尤其在大型聽神經(jīng)瘤病例更為明顯。充分地瘤內(nèi)減壓能降低面神經(jīng)的張力，恢復(fù)其形態(tài)，從而使術(shù)者更易分辨，有助于面神經(jīng)的保護(hù)。

3.分離腫瘤上極時，需要注意保護(hù)巖靜脈。保護(hù)巖靜脈，可減少術(shù)后小腦腫脹及出血的風(fēng)險[10]。仔細(xì)分離其與腫瘤的粘連，為降低靜脈張力，我們主張在充分減壓的情況下，采用鈍性及銳性解剖分離相結(jié)合的方式，分離方向應(yīng)指向靜脈竇匯入的方向。

4.術(shù)中分離腫瘤下內(nèi)極，尋找面神經(jīng)腦干端，面神經(jīng)往往位于小腦絨球平面，呈灰色。分離時應(yīng)注意沿著束膜與神經(jīng)之間的界限，分離和尋找面神經(jīng)腦干端。對面神經(jīng)可疑組織，術(shù)中反復(fù)探測并予以保留，并多次驗證。對于復(fù)發(fā)或行伽馬刀手術(shù)的聽神經(jīng)瘤，術(shù)中腫瘤與周圍神經(jīng)血管粘連往往較為緊密，在手術(shù)切除的間隙消失的情況下，可在電生理探測的指導(dǎo)下，銳性分離束膜與神經(jīng)之間的粘連；對分離困難者，可遺留少部分腫瘤于面聽神經(jīng)。面神經(jīng)的顯露及暴露應(yīng)遵循間斷，反復(fù)沿內(nèi)聽道端及腦干端兩個方向分離與切除腫瘤，避免從一個方向持續(xù)分離，降低面神經(jīng)所受的張力。

5.多數(shù)情況下，為切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，需磨除內(nèi)聽道，內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤殘留，往往是聽神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因[12]。無論是先分離內(nèi)聽道或先處理顱內(nèi)腫瘤端，充分的內(nèi)減壓在聽神經(jīng)瘤，尤其是大型聽神經(jīng)瘤中尤為重要。內(nèi)聽道端的磨除及分離，對于巨大聽神經(jīng)瘤，我們建議采用先減壓再處理內(nèi)聽道的手術(shù)策略；對于體積較小的聽神經(jīng)瘤，可以直接先處理內(nèi)聽道，因面神經(jīng)內(nèi)聽道端的位置是恒定的，早期識別內(nèi)聽道端的面神經(jīng)有助于手術(shù)過程中的神經(jīng)的保護(hù)。面神經(jīng)位于束膜下方，關(guān)于內(nèi)聽道的磨除范圍，我們主張磨除內(nèi)聽道后唇與內(nèi)聽道等寬的骨質(zhì)，足以暴露內(nèi)聽道端內(nèi)的腫瘤，并可將其進(jìn)行順利分離及切除。磨除內(nèi)聽道后唇后，對于內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，仍然采用先行瘤內(nèi)減壓的原則，既可降低面神經(jīng)張力，恢復(fù)形態(tài)，也有利于增大手術(shù)空間。適當(dāng)?shù)刈隽鰞?nèi)減壓，于內(nèi)聽道入口處找到束膜與腫瘤之間的間隙，腫瘤在束膜外，找尋間隙后便容易找到內(nèi)聽道端的面神經(jīng)。顯露內(nèi)聽道可以從內(nèi)聽道口下方或上方腫瘤束膜間隙開始。腫瘤切除完畢后，硬腦膜行水密縫合，必要時加用人工硬腦膜進(jìn)行修補。水密縫合硬腦膜至關(guān)重要，否則容易產(chǎn)生腦脊液漏及皮下積液。最后，對于顱骨缺失，采用人工顱骨進(jìn)行修補。

七、術(shù)中面聽神經(jīng)保護(hù)策略

我們認(rèn)為，面神經(jīng)保護(hù)比追求腫瘤全切更加重要[13-14]。手術(shù)過程中，不建議使用肌松劑。我們建議將面神經(jīng)監(jiān)測的閾值控制在0.1～0.2 mA。如在此閾值刺激下運動誘發(fā)電位降低50%，則應(yīng)避免對此處進(jìn)行進(jìn)一步操作。電生理監(jiān)測可能出現(xiàn)假陰性(沒有反應(yīng))，可能的原因：術(shù)中使用了肌松劑；電極接頭故障；刺激電量過低；神經(jīng)直接損傷導(dǎo)致信號傳導(dǎo)延遲等[11,15]。因此，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)和走行疑似面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)應(yīng)先予以保留，同時需要經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)測。面神經(jīng)大多數(shù)位于腫瘤的腹上側(cè)及正腹側(cè)，還需要特別注意面神經(jīng)位于腫瘤背側(cè)的少見類型，本組病例共計有3例病人術(shù)中證實面神經(jīng)位于腫瘤背側(cè)。我們發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤病人中，多數(shù)病例面神經(jīng)的張力都較高，而充分的瘤內(nèi)減壓能降低面神經(jīng)的張力，恢復(fù)其形態(tài)，從而使術(shù)者更易分辨面神經(jīng)。因此，我們提出“裸瘤”概念，指保留面、聽神經(jīng)與腫瘤之間的膜性結(jié)構(gòu)，選擇在腫瘤束膜與腫瘤實質(zhì)間的界面進(jìn)行分離，在此界面分離可以避免對神經(jīng)直接操作，從而更好地保護(hù)面、聽神經(jīng)功能。在電生理監(jiān)測下，充分的內(nèi)減壓，降低神經(jīng)張力的情況下，嚴(yán)格按照束膜界面或“裸瘤”的分離原則，也有利于尋找及保護(hù)神經(jīng)。我們倡導(dǎo)“裸瘤” 概念，即在分離腫瘤過程中，應(yīng)將覆蓋在腫瘤外層的束膜或蛛網(wǎng)膜松解，將腫瘤的束膜整層推向面聽神經(jīng)和腦干。分離的整個過程中，盡量使用銳性分離，減輕神經(jīng)及血管所受的張力；同時少用電凝，減少電灼傷對面神經(jīng)血供及功能造成的潛在損傷?！奥懔觥备拍钜灿兄趹?yīng)對神經(jīng)電生理監(jiān)測的假陰性反應(yīng)。在分離切除的過程中，應(yīng)仔細(xì)分辨內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤與顱神經(jīng)間的膜性結(jié)構(gòu)，使用超聲刀、彈簧剪等進(jìn)行仔細(xì)減瘤，使用顯微剝離子，彈簧剪等進(jìn)行耐心剝離。術(shù)前擁有有效聽力的病人，術(shù)中需行聽力監(jiān)測。即便如此，術(shù)中辨識和保護(hù)聽神經(jīng)仍然充滿挑戰(zhàn)[16-19]。借助于神經(jīng)電生理的監(jiān)測，運用“裸瘤”概念，在腫瘤充分減壓的基礎(chǔ)上切除腫瘤。對于粘連極為緊密的病例，雙向、銳性、外向分離的理念和技術(shù)，有助于避免損傷聽神經(jīng)及有效聽力的保留。

八、本組使用無牽拉切除巨大聽神經(jīng)瘤的臨床特點及預(yù)后分析

以本組使用無牽拉切除巨大(直徑≥4 cm)聽神經(jīng)瘤(GVS)為例，闡釋運用該技術(shù)病人的預(yù)后(表1)。2012年12月～2020年6月，本醫(yī)療組共收治369例GVS病人，采用“全程無牽拉”顯微手術(shù)切除。46例(12.5%)為NF Ⅱ病人，平均直徑(4.83±0.61)cm(范圍4.0～6.5 cm)，直徑≥5 cm者共計137例，囊性共計177例，合并腦積水病人共計226例。參照Monfared等[20]的規(guī)定，將切除程度分為全切，近全切，次全切以及部分切除：術(shù)后增強MRI未見殘余腫瘤征象稱為完全切除(gross total resection,GTR)，近全切除(near total resection,NTR)為殘余腫瘤小于5 mm×5 mm×2 mm，次全切為殘余腫瘤體積小于原腫瘤的20%，部分切除為殘余腫瘤體積大于原腫瘤的20%。本組369例病例中，面神經(jīng)解剖保留率為100%。312例病人實現(xiàn)了GTR，57例實現(xiàn)了NTR。經(jīng)過平均(39.2±17.9)個月的隨訪，接受GTR和NTR的病人中，分別有83.3%和86.0%的病人獲得了良好的面神經(jīng)功能(HB Ⅰ～Ⅱ級)保護(hù)。369例病人中，有63例(17.1%)病人術(shù)前具備有效聽力，而有效聽力的保留率僅為14.3%。術(shù)后1周內(nèi)有129例病人行MRI檢查，大多數(shù)病人術(shù)后小腦未見明顯腫脹(圖1)，小腦出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹(水腫程度占小腦1/4及以上)的病人僅有15例。有19例和23例病人術(shù)后分別出現(xiàn)顱內(nèi)感染和肺部感染，分別有6例，5例和2例病人出現(xiàn)腦脊液鼻漏，切口漏和耳漏。隨訪過程中，有20例腫瘤復(fù)發(fā)或再生長的病人接受了伽馬刀(12/20)或再次手術(shù)(8/20)治療，GTR及NTR病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率或再生長率分別為4.5%，14.0%；MRI檢查隨訪結(jié)果顯示共有7例病人的殘余腫瘤自行縮小甚至消失。

表1 本組巨大聽神經(jīng)瘤(≥4 cm)臨床特點總結(jié)

九、小結(jié)

對于大多數(shù)聽神經(jīng)瘤，均可以在正確而合理的體位和腦脊液釋放的基礎(chǔ)及保障下實現(xiàn)全程無牽拉切除聽神經(jīng)瘤技術(shù)。該技術(shù)能減輕術(shù)后腦水腫程度，實現(xiàn)良好的面神經(jīng)結(jié)局和腫瘤控制。對于術(shù)中面神經(jīng)與腫瘤粘連嚴(yán)重的聽神經(jīng)瘤病人，建議遵循優(yōu)先考慮保留面神經(jīng)而不是腫瘤全切的手術(shù)原則。