經(jīng)部分半椎板入路切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的療效評價(jià)

葉勇強(qiáng) 李洋 劉歡 郝建強(qiáng) 謝飛 夏永智 廖正步 晏怡

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是髓外硬膜下常見的腫瘤之一，占成人椎管內(nèi)硬脊膜下腫瘤的1/4左右[1]，大多為良性[2-3]，手術(shù)切除是治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的唯一有效方法。隨著神經(jīng)外科脊柱脊髓亞專業(yè)的發(fā)展[4-5]，對術(shù)后維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性越來越重視，力求防止早期和晚期并發(fā)癥的產(chǎn)生[6-8]。臨床上常見的手術(shù)入路均對脊柱后方的結(jié)構(gòu)有不同程度的損傷，即使是創(chuàng)傷最小的經(jīng)典半椎板切除入路，仍對椎板結(jié)構(gòu)的連續(xù)性有影響[6-8]。對于體積較小的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，可縮小處理椎板的范圍，采用部分半椎板切除入路即可切除腫瘤。本研究旨在對照研究并做比較，以研究該入路的有效性和安全性。

對象與方法

一、對象

2016年11月～2019年1月我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的神經(jīng)鞘瘤病人116例，年齡30～68歲，平均年齡(51.0±7.5)歲，男女比例為50∶66。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合既往病史，經(jīng)X線、CT和MRI檢查確診；(2)腫瘤直徑≤3 cm；(3)年齡18～70歲；(4)首次手術(shù)治療，手術(shù)方式為經(jīng)典半椎板切除入路或部分半椎板切除入路；(5)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無抗抑郁藥用藥史；(6)術(shù)后病理學(xué)檢查確認(rèn)是神經(jīng)鞘瘤；(7)病人均自愿參與本研究，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)；嚴(yán)重肝腎功能不全；腫瘤直徑>3 cm或病變椎體超過1個(gè)。按不同手術(shù)入路分為研究組和對照組。研究組55例，行部分半椎板入路手術(shù)；對照組61例，行半椎板切除入路手術(shù)。兩組病人的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：全身麻醉，胸腰段腫瘤病人取俯臥位，頸段腫瘤病人則需要Mayfield頭架輔助來固定頭顱位置，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線定位或術(shù)中使用C臂機(jī)定位，確定椎板切口的位置，根據(jù)腫瘤的大小，取后正中縱向做一個(gè)切口，將椎旁肌牽開，確認(rèn)腫瘤所在的椎板節(jié)段[9]。(1)部分半椎板入路切除術(shù)：研究組行部分半椎板入路切除術(shù)。后方正中切口，依次切開皮膚層、脂肪層、筋膜層，保留棘上和棘間韌帶以及對側(cè)肌肉附著點(diǎn)，剝離病變位置一側(cè)的椎旁肌肉和韌帶，切除顯露的椎板以形成骨窗(寬1～1.5 cm)(圖1A)。然后在神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)下，從脊髓后正中溝位置切開，根據(jù)腫瘤性質(zhì)采取適當(dāng)?shù)那谐椒?，如病變大于髓?shí)質(zhì)時(shí)，應(yīng)給予分塊切除(圖2)[10]。腫瘤切除后徹底止血，逐層嚴(yán)密縫合。術(shù)后復(fù)查CT和MRI顯示椎板切除情況和腫瘤切除情況(圖3)。(2)經(jīng)典半椎板入路切除術(shù):對照組行半椎板入路切除術(shù)。切口層次同上，在顯露腫瘤生長節(jié)段后，根據(jù)腫瘤長度，使用咬骨鉗除去相應(yīng)節(jié)段半側(cè)全部椎板(圖1B)；其余操作同上部分半椎板入路。

圖1 兩組手術(shù)方法示意圖

圖2 顯微鏡下部分半椎板入路切除神經(jīng)鞘瘤

圖3 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)對照

2.觀察指標(biāo)與療效評估:(1)手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)：統(tǒng)計(jì)兩組病人手術(shù)切口長度、術(shù)后切口感染率、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)后傷口疼痛程度：采用視覺模擬評分(VAS)評估術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)傷口疼痛程度，最高為10分，其中，輕度疼痛：1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分；(3)腫瘤切除情況：術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI，以確定腫瘤切除程度、有無復(fù)發(fā)。(4)脊柱穩(wěn)定性：術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查脊柱X光(正側(cè)位及動(dòng)力位)，手術(shù)節(jié)段脊柱正位曲度變化≥12°，或側(cè)位曲度變化≥15°，視為脊柱不穩(wěn)定。

3.療效評估：術(shù)后對全部病人進(jìn)行為期12～48個(gè)月的隨訪隨訪，評估肌力恢復(fù)狀況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較見表2。結(jié)果表明，研究組手術(shù)切口長度、術(shù)后切口感染率、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.兩組病人術(shù)后傷口疼痛程度評分比較見表3。兩組病人術(shù)后24小時(shí)及48小時(shí)的VAS評分均下降明顯，且觀察組降低幅度較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后VAS評分比較

3.腫瘤切除程度、復(fù)發(fā)率和脊柱穩(wěn)定性比較：本研究所有納入病例共116例，腫瘤全切率均為100%；隨訪12～48個(gè)月，平均(25.6±6.2)個(gè)月，均無腫瘤復(fù)發(fā)，均無脊柱失穩(wěn)病例。

4.兩組病人術(shù)后肌力恢復(fù)情況比較：術(shù)后18個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后肌力恢復(fù)狀況良好，均有超過半數(shù)的病人肌力至少Ⅳ級。兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人術(shù)后18個(gè)月肌力恢復(fù)情況比較(例，%)

討論

神經(jīng)鞘瘤是一種源自周圍神經(jīng)的異常生長神經(jīng)鞘引發(fā)的良性腫瘤。大多數(shù)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤全部處于硬脊膜內(nèi)，1%左右的神經(jīng)鞘瘤在髓內(nèi)生長，15%左右的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤沿著背側(cè)神經(jīng)根袖套生長到椎管外形成啞鈴型結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除是治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的唯一有效方法。

部分半椎板入路是微創(chuàng)手術(shù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)切口長度、術(shù)后切口感染率、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人術(shù)后VAS評分均有不同程度降低，但研究組低于對照組，證實(shí)部分半椎板入路更優(yōu)[12]。研究組的切口感染率低于對照組，這和研究組切口長度更小、手術(shù)時(shí)間更短密切相關(guān)。從術(shù)后脊柱畸形的發(fā)生率來看，兩組病例均很低，說明對于僅涉及單節(jié)段的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，部分半椎板切除對脊柱穩(wěn)定性幾乎沒有影響，手術(shù)安全性高。兩組病人隨訪后的肌力恢復(fù)情況比較無明顯差異。因此，部分半椎板入路更微創(chuàng)，完全可以達(dá)到和經(jīng)典半椎板入路同樣的治療效果，余勇等[13]對12例頸段神經(jīng)鞘瘤病人進(jìn)行了部分半椎板入路切除術(shù)，取得了良好效果。蘇星等[14]報(bào)道了部分半椎板入路入路治療椎管內(nèi)腫瘤的比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式有顯著優(yōu)勢，且并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。

部分半椎板入路手術(shù)也存在顯露空間更狹窄等缺點(diǎn)[15-16]。采用部分半椎板入路切除術(shù)特別需要注意以下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前需要精確定位腫瘤位置；(2)該入路能夠?yàn)獒t(yī)生提供更好的手術(shù)視野和操作空間，若手術(shù)過程中將蛛網(wǎng)膜下腔打開來釋放腦脊液，這時(shí)候適當(dāng)?shù)貙⑹中g(shù)床傾斜角度進(jìn)行調(diào)整，可獲得更好的手術(shù)視野；(3)手術(shù)操作者應(yīng)熟練掌握顯微外科手術(shù)的技巧，動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，尤其是當(dāng)腫瘤處于胸段椎管、頸段椎管時(shí)，切勿強(qiáng)行整塊切除，應(yīng)分塊切除；(4)手術(shù)前的照明設(shè)備與各種操作器械配備齊全也不可忽視。

綜上所述，對于椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，部分半椎板入路臨床上值得推廣[17]。需注意的是，納入本研究中的病人頸段、胸段、腰段腫瘤直徑大小均未超過3 cm，而對于腫瘤直徑>3 cm的病人，選擇經(jīng)部分半椎板入路切除術(shù)則需慎重。