降鈣素原、D-二聚體和腦鈉肽在老年醫(yī)院獲得性肺炎診斷、病情判斷及預(yù)后評估中的應(yīng)用分析

肖 慶，喻 東，閆登峰，朱春雨，張 亞

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）是一種臨床常見的醫(yī)院獲得性感染性疾病，具有病情進(jìn)展快、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)。調(diào)查顯示，我國住院患者HAP發(fā)病率為3.22%～5.22%，普通病房患者HAP發(fā)病率低于重癥監(jiān)護(hù)病房患者，約15%的住院死亡患者與HAP密切相關(guān)[1]。老年患者由于呼吸道防御機(jī)能減弱，且常合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體免疫功能降低，難以抵御院內(nèi)環(huán)境中存在的細(xì)菌、病毒等病原微生物的侵襲，長期住院治療時(shí)HAP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)倍增[2]。目前，臨床HAP診斷中常用的有體征/癥狀觀察、X線/CT檢查、痰培養(yǎng)等，但均存在較多缺陷。降鈣素原（procalcitonin, PCT）是細(xì)菌感染標(biāo)志物，其水平變化可反映肺炎嚴(yán)重程度；D-二聚體（D-dimer,D-D）為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，在感染、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）、組織壞死等情況下可升高；腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）在心室容量增加和壓力超負(fù)荷時(shí)由心肌細(xì)胞分泌并釋放入血液，是心臟疾病標(biāo)志物，但多種非心源性因素也可影響其水平。本研究主要探討血漿PCT、BNP和D-D指標(biāo)在老年HAP診斷、病情危險(xiǎn)程度分層和預(yù)后評估中的應(yīng)用，為老年HAP的診斷、病情判斷及預(yù)后評估提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年6月—2019年12月周口市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的96例住院期間發(fā)生HAP的老年患者作為HAP組，其中男52例，女44例，年齡為61～77歲，平均為（68.25±4.26）歲。根據(jù)肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index,PSI）將96例患者分為低危組（PSI評分≤90分）39例，高危組（PSI＞130分）22例和中危組（90分＜PSI評分≤130分）35例。根據(jù)28 d生存情況將96例HAP患者分為死亡組（13例）和生存組（83例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①HAP患者診斷符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018版）》[3]標(biāo)準(zhǔn)；②研究對象臨床資料齊全，征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)有心臟和/或肝臟等器官功能不全患者；②合并有惡性腫瘤、肺結(jié)核等疾病患者；③伴有精神疾病或有意識障礙者；④伴有機(jī)體其他部位感染者。另外隨機(jī)抽樣選擇50例同期于我院體檢中心健康體檢無異常的老年人為健康對照組，其中男28例，女22例，年齡為62～78歲，平均為（68.59±4.83）歲。HAP組和健康對照組在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）等基礎(chǔ)資料方面相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較Table 1 Comparison of basic data of 2 groups

1.2 PSI評分 根據(jù)HAP患者年齡、合并癥（腦血管病、腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病、充血性心力衰竭）、生命體征（收縮壓、呼吸頻率、脈搏、體溫）、血糖、動脈血pH、血鈉、血尿素氮、血比容、二氧化碳分壓等進(jìn)行評分，分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級：PSI評分≤50分。Ⅱ級：PSI評分51～70分。Ⅲ級：PSI評分71～90分。Ⅳ級：PSI評分91～130分。Ⅴ級：PSI評分＞130分。PSI分值越高則患者病情越嚴(yán)重。

1.3 方法 采集HAP患者及健康對照組各觀察時(shí)間點(diǎn)清晨空腹外周靜脈血4 ml于枸櫞酸鹽抗凝試管，室溫靜置30 min，離心并分離出上層血漿。應(yīng)用羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑化學(xué)發(fā)光法測定血漿PCT和BNP；通過Sysmex-7000血凝分析儀用免疫比濁法測定血漿D-D。檢測所用設(shè)備均經(jīng)過校準(zhǔn)并可正常運(yùn)行，檢測試劑盒均有批檢報(bào)告，且在有效期內(nèi)。PCT參考值為0～0.5 μg/L；BNP參考值為0～125 pg/ml；D-D 參考值為 0 ～ 550 μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以x±s表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)，多組之間比較用單因素方差分析。計(jì)量資料用例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析法分析生存患者PCT、BNP和D-D與PSI評分的相關(guān)性，用ROC曲線比較PCT、BNP和D-D對HAP的診斷效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HAP組和健康對照組治療前PCT、BNP和D-D水平比較 HAP組患者治療前PCT、BNP和D-D平均水平均顯著高于健康對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 HAP組和健康對照組PCT、BNP和D-D水平比較Table 2 Comparison of PCT, BNP and D-D levels between HAP group and healthy control group

2.2 治療前PCT、BNP和D-D對HAP診斷效能比較 治療前D-D水平診斷HAP的AUC為0.759（95%CI：0.654～0.865）；治療前BNP水平診斷HAP的AUC為0.814（95%CI：0.716～0.912）；治療前PCT水平診斷HAP的AUC為0.899（95%CI：0.835～0.964）。見圖1。

圖1 PCT、BNP和D-D診斷HAP的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PCT, BNP and D-D for diagnosing HAP

2.3 不同病情嚴(yán)重程度患者治療前PCT、BNP、D-D水平及PSI評分比較 不同病情嚴(yán)重程度分組患者治療前PCT、BNP、D-D水平及PSI評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；高危組治療前PCT、BNP、D-D水平和PSI評分均顯著高于中危組和低危組（P均＜0.05），中危組治療前PCT、BNP、D-D水平和PSI評分均顯著高于低危組（P均＜0.05）。見表3。

表3 不同病情嚴(yán)重程度患者治療前PCT、BNP、D-D水平及PSI評分比較Table 3 Comparison of PCT, BNP, D-D levels and PSI score in patients with different severities before treatment

2.4 不同預(yù)后患者治療前PCT、BNP和D-D水平及PSI評分比較 死亡組治療前PCT、BNP和D-D水平及PSI評分均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 不同預(yù)后患者治療前PCT、BNP和D-D水平及PSI評分比較Table 4 Comparison of PCT, BNP, D-D levels and PSI score in patients with different prognosis before treatment

2.5 PCT、BNP和D-D水平與PSI評分相關(guān)性分析 HAP生存組患者治療前D-D水平與PSI評分呈正相關(guān)（rD-D=0.647，P＜0.001），PCT、BNP水平與PSI評分呈弱正相關(guān)（rBNP=0.489，P＜0.001；rPCT=0.536，P＜0.001）。見圖2～4。

圖2 D-D與PSI評分相關(guān)性Figure 2 Correlation of D-D with PSI scores

圖3 BNP與PSI評分相關(guān)性Figure 3 Correlation of BNP with PSI scores

圖4 PCT與PSI評分相關(guān)性Figure 4 Correlation of PCT with PSI scores

2.6 生存組治療前后PCT、BNP和D-D水平比較 生存組治療后PCT、BNP和D-D水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表5。

表5 生存組治療前后PCT、BNP和D-D水平比較Table 5 Comparison of PCT, BNP, D-D levels before and after treatment in survival group

3 討 論

HAP是指患者在入院時(shí)不具有肺炎癥狀體征，也不處于肺炎感染的潛伏階段，而是于住院48 h以后發(fā)生的由病毒、真菌、細(xì)菌等病原體感染引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥性疾病。目前，HAP發(fā)病率居于我國醫(yī)院內(nèi)感染的首位，同時(shí)也是醫(yī)院內(nèi)感染控制的難點(diǎn)[4]。HAP發(fā)病兇險(xiǎn)，患者病情進(jìn)展快，病死率高，不僅可引起原發(fā)性肺損傷，也可引起急性腎損傷、心力衰竭、休克等諸多肺外并發(fā)癥，且延長患者住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后[5]。HAP多發(fā)生于老年體質(zhì)較差、氣管切開及氣管插管機(jī)械通氣治療的患者，輕癥肺炎可在短期內(nèi)發(fā)展為重癥，因此早期對患者作出診斷和病情評估，對指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案、改善預(yù)后尤為重要。PSI評分是評估肺炎病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其主要涵蓋患者基礎(chǔ)資料、體征/癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、基礎(chǔ)疾病等因素，可對患者病情進(jìn)展、預(yù)后進(jìn)行評估，但這一評分方法觀察變量多、評估所需時(shí)間較長，易延誤患者治療時(shí)機(jī)[6]。血清學(xué)檢查因操作簡便、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，越來越多應(yīng)用于HAP診斷及病情評估。研究顯示，抗炎介質(zhì)與促炎介質(zhì)平衡可維持肺炎患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，HAP患者炎癥因子的過表達(dá)以及抗炎介質(zhì)與促炎介質(zhì)的失衡，可導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管損傷，使肺泡毛細(xì)血管充血水腫，進(jìn)而增加肺泡毛細(xì)血管通透性和促進(jìn)患者病情進(jìn)展，因而血清炎癥因子檢測對于HAP的診斷和病情嚴(yán)重程度評估以及預(yù)后評價(jià)具有重要作用[7-8]。正常情況下，人體血液中PCT水平極低，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，在炎癥介質(zhì)、細(xì)菌內(nèi)毒素作用下血液中PCT水平快速升高，而機(jī)體受到病毒感染、過敏反應(yīng)及發(fā)生自身免疫性疾病時(shí)，血液中PCT水平則不升高[9]。熊方等[10]研究顯示，老年HAP患者中PCT呈高表達(dá)，且病情越嚴(yán)重，PCT水平越高。邢琳琳等[11]報(bào)道顯示，HAP組（入住ICU期間發(fā)生HAP）患者血清PCT顯著高于非HAP組（入住ICU期間未發(fā)生HAP），且隨著患者病情加重而升高，可作為HAP疾病診斷、病情嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后評估的指標(biāo)。BNP是由心室肌細(xì)胞合成、分泌反映心臟張力的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，其與左心室收縮/舒張功能、心率等密切相關(guān)，是心力衰竭、心肌梗死等心臟疾病診斷的生物標(biāo)志物[12]。研究顯示，細(xì)菌內(nèi)毒素、肺炎狀態(tài)下產(chǎn)生的炎癥因子（IL-6、TNF-α等）可促進(jìn)心臟合成、釋放BNP；此外，肺炎患者在炎癥因子及缺氧作用下致肺小血管廣泛收縮，引起心臟負(fù)荷增加和肺動脈壓升高，進(jìn)而促進(jìn)BNP釋放[13]。D-D是機(jī)體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的特異性產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體血液高凝狀態(tài)及內(nèi)源性纖維蛋白溶解時(shí)，D-D水平升高，是診斷DIC前狀態(tài)和DIC的分子標(biāo)志物[14]。另外，婁堅(jiān)江等[15]研究顯示，D-D水平與PSI評分呈正相關(guān)，血液中高水平D-D提示患者肺炎危險(xiǎn)程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究結(jié)果顯示，HAP組患者治療前PCT、BNP和D-D平均水平均顯著高于健康對照組，與以往類似報(bào)道相符[16]。其原因可能為：老年患者肺部感染早期，在炎癥介質(zhì)和病原微生物產(chǎn)生的毒素作用下，可對肺部微血管的血管壁造成一定損傷，加之老年患者血流相對較慢，可進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，在微血管內(nèi)形成微血栓，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，纖溶酶裂解纖維蛋白（原）為纖維蛋白原降解片段，導(dǎo)致血液中D-D水平升高[17]；老年HAP患者因肺血流/通氣功能出現(xiàn)異常，在一氧化氮和內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)作用下致循環(huán)阻力升高，心臟負(fù)荷增加，進(jìn)而釋放更多BNP[18]。此外，PCT、BNP和D-D水平診斷HAP的AUC分別為0.899、0.814和0.759，提示早期檢測上述3項(xiàng)指標(biāo)對于HAP患者診斷具有一定的價(jià)值，其中以治療前PCT水平對HAP發(fā)生的預(yù)測更為準(zhǔn)確。本研究結(jié)果還顯示，高危組HAP患者PCT、BNP、D-D水平及PSI評分顯著高于中危組和低危組，中危組PCT、BNP、D-D水平及PSI評分均顯著高于低危組，患者病情越嚴(yán)重，PCT、BNP、D-D水平及PSI評分越高，提示PCT、BNP、D-D水平與PSI評分判斷患者病情相一致。

本研究中96例HAP患者經(jīng)過治療有13例（13.98%）死亡，死亡組治療前PCT、BNP和D-D水平均顯著高于生存組，生存組治療后PCT、BNP和D-D水平均低于治療前，因此對于PCT、BNP和D-D水平過高患者應(yīng)給予足夠重視，加強(qiáng)病情監(jiān)測和治療，以降低患者病死率。此外，生存組患者D-D水平與PSI評分呈正相關(guān)，提示在上述3項(xiàng)檢查指標(biāo)中，D-D檢測可用于HAP患者病情嚴(yán)重程度的初步評估；而PCT、BNP與PSI評分相關(guān)性較差，這可能與本研究中HAP患者的選擇或樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，老年HAP患者PCT、BNP和D-D水平異常升高，并與肺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，PCT、BNP和D-D水平可反映老年HAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況。