劉秋穎，干卓坤，張?zhí)硖?/p>

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心超聲科，2.心血管內科，北京 100048)

非瓣膜病性心房顫動(non-valvular atrial fibrillation， NVAF)是導致缺血性腦卒中和心肌梗死等血栓栓塞事件的最常見原因之一[1]，在心律失常入院患者中約占1/2。臨床采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)進行卒中危險評估、指導抗凝藥物治療，但此評分系統(tǒng)僅包括年齡和病史，未涉及心臟本身形態(tài)和血流動力學特征，而左心房結構重構、左心耳(left atrial appendage， LAA)流速減慢或左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)降低可能顯著增加NVAF血栓栓塞發(fā)生率[2]。本研究對比不同危險分層NVAF患者左心房LAA形態(tài)、血流動力學及超聲功能參數(shù)，觀察超聲心動圖用于NVAF患者卒中危險分層的價值。

圖1 患者男，59歲，NVAF 超聲心動圖顯示左心耳應變(A)和應變率曲線(B)

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018年12月—2019年12月中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心收治的90例NVAF患者，男75例，女15例，年齡48～83歲，平均(66.5±15.1)歲；包括81例持續(xù)性及9例陣發(fā)性NVAF。納入標準：心電圖或24 h動態(tài)心電圖診斷為NVAF。排除標準：①超聲聲像圖質量差；②罹患先天性心臟病及心臟瓣膜病等；③曾接受瓣膜修復或瓣膜置換術、射頻治療等。根據(jù)卒中危險分層將患者分為低危組(17例)、中危組(40例)及高危組(33例)。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率3.5 MHz；X7-2t經食管探頭，探頭頻率5.0 MHz。囑患者左側臥，平靜呼吸。同步連接心電圖，使用S5-1探頭，于胸骨旁左心室長軸切面測量左心房前后徑(left atrial diameter， LAD)，以雙平面面積長度法于心尖四腔心和兩腔心切面測量左心房容積(left atrial volume， LAV)，并計算左心房容積指數(shù)(left atrial volume index， LAVI)，LAVI=LAV/體表面積；采用雙平面Simpson法測定LVEF，于心尖四腔心切面記錄二尖瓣口舒張期流速(E)，以組織多普勒測量二尖瓣環(huán)間隔和側壁2個位點的舒張期運動速度，并計算平均值(e’)及 E/e’。

將X7-2t探頭插入食管中段，于100°～140°多切面觀察LAA，測量LAA口部直徑(diameter， D1)和深度(deep， D2)。將脈沖多普勒取樣容積框置于LAA開口處，測量LAA至左心房的排空速度(velocity， VLAA)。選擇LAA二維動態(tài)圖像存儲進行應變成像，采用QLab 9.0分析系統(tǒng)，于LAA內、外側壁放置感興趣點，沿內膜面勾畫約2 cm節(jié)段，系統(tǒng)自動顯示該節(jié)段的應變和應變率曲線，分別測量2個節(jié)段的最大應變(strain， S)和應變率(strain rate， SR)，見圖1。

測量患者血壓，測定其血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide， BNP)及肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ， TnⅠ)。

1.3 危險分層 采用美國《2014心房顫動患者管理指南》CHA2DS2-VASc系統(tǒng)[3]進行評分：將充血性心力衰竭、高血壓史、年齡≥75歲、糖尿病史、血管性疾病(包括心肌梗死、復雜主動脈斑塊和下肢動脈硬化閉塞)各記為1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史記為2分，總分9分，以0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及實驗室檢查 3組NVAF患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高危組收縮壓及舒張壓均明顯高于中、低危組(P均<0.05)；中危組與低危組收縮壓及舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。高危組BNP明顯高于中、低危組(P均<0.05)；高危組TnⅠ明顯高于低危組(P<0.05)，與中危組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 經胸超聲參數(shù) 高危組LAVI明顯高于中、低危組(P均<0.05)，中危組明顯高于低危組(P<0.05)。高危組LAD、e’及E/e’均明顯大于低危組(P均<0.05)。見表2。

2.3 經食管超聲參數(shù) 高危組VLAA明顯低于中、低危組(P均<0.05)，中危組明顯低于低危組(P<0.05)。高危組D1、S內、SR內及S外均明顯高于低危組(P均<0.05)，與中危組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

3 討論

評價左心房結構與功能對預測NVAF患者心血管事件危險性、病死率和預后具有重要作用，但傳統(tǒng)超聲僅以二尖瓣口和肺靜脈口血流速度及其衍生參數(shù)作為反映左心房功能減退的指標，受左心房前負荷影響較大；且上述指標異常時已出現(xiàn)嚴重血流動力學改變或心房重構，故管理指南中未將超聲參數(shù)作為危險分層的參考指標。

左心房大小可作為出現(xiàn)血栓的獨立性預測因子。支立君等[4]認為左心房增大程度與心源性卒中嚴重程度獨立相關，但LAD在觀察者間變異較大，且易受患者體位或呼吸等因素影響。以雙平面面積長度法測量LAV后再以體表面積加以標準化，計算LAVI的準確率更高。本研究結果顯示高危組LAVI明顯高于中、低危組(P均<0.05)，中危組LAVI明顯高于低危組(P<0.05)，而LAD僅在高危組與低危組間存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，提示LAVI較LAD更有助于危險分層。

LAA是胚胎發(fā)育中左心房最原始的左側壁，具有舒張和收縮功能。發(fā)生心房顫動(atrial fibrillation， AF)時，左心房LAA舒張及收縮功能均降低，因血流淤滯而出現(xiàn)自發(fā)顯影，并可形成血栓，導致心源性栓塞。LAA形態(tài)存在個體差異，通常為多葉結構，可為雙葉、三葉或四葉。邱悅等[5]采用經食管三維超聲心動圖觀察，發(fā)現(xiàn)分葉數(shù)目較多的LAA更易形成血栓，與其容積增大、排空分數(shù)減低與相關。李珺等[6-7]采用經食管超聲結合組織速度成像觀察持續(xù)性AF患者，發(fā)現(xiàn)其LAA前后壁收縮期和舒張期運動速度均低于健康人，提示AF患者LAA收縮和舒張功能均降低。本研究發(fā)現(xiàn)高危組NVAF患者LAA內側壁和外側壁應變均顯著低于低、中危組(P均<0.05)，提示高危NVAF患者LAA心肌彈性減低較中、低危組更加顯著，其收縮和舒張功能受損程度更重，但各組間應變率未見顯著差異(P均>0.05)，可能與應變率為時間參數(shù)，而各組NVAF患者間心室率差異較大相關。

表1 不同危險分層NVAF患者年齡、血壓及實驗室檢查(±s)

表1 不同危險分層NVAF患者年齡、血壓及實驗室檢查(±s)

組別年齡(歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)BNP(mmol/L)TnⅠ(ng/ml)低危組(n=17)58.1±14.3125.37±26.5572.75±11.4666.18±18.310.011±0.001中危組(n=40)60.5±15.3136.41±22.4775.33±10.5179.27±22.640.020±0.003高危組(n=33)65.2±12.8145.52±21.29*#86.59±14.38*#122.32±25.12*#0.023±0.003*F值3.215.415.0912.079.11P值>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01 注:*:與低危組比較P<0.05;#:與中危組比較P<0.05

表2 不同危險分層NVAF患者經胸超聲心動圖參數(shù)(±s)

表2 不同危險分層NVAF患者經胸超聲心動圖參數(shù)(±s)

組別LAD(mm)LAVI(ml/cm2)E(cm/s)e'(cm/s)E/e'LVEF(%)低危組(n=17)39.09±5.2132.46±4.7777.89±16.799.57±1.448.95±1.5757.33±10.46中危組(n=40)41.57±4.9439.55±4.46*70.38±18.257.03±1.9210.25±1.3659.28±9.25高危組(n=33)45.47±3.29*47.27±6.39*#72.33±15.374.91±0.93*13.97±2.05*56.76±10.51F值154.07150.396.1841.1574.897.08P值<0.01<0.010.750.01<0.010.60 注:*:與低危組比較P<0.05;#:與中危組比較P<0.05

表3 不同危險分層NVAF患者經食道超聲心動圖參數(shù)(±s)

表3 不同危險分層NVAF患者經食道超聲心動圖參數(shù)(±s)

組別D1(mm)D2(mm)VLAA(cm/s)S內(mm)SR內(s-1)S外(mm)SR外(s-1)低危組(n=17)22.59±4.0333.95±4.4156.15±14.555.27±1.962.33±0.567.25±1.521.97±0.33中危組(n=40)25.37±4.9234.25±5.3637.92±15.03*5.33±1.851.52±0.306.93±1.941.39±0.27高危組(n=33)29.55±6.39*35.61±6.2522.38±12.57*#3.16±1.21*1.20±0.27*5.03±1.32*1.16±0.30F值20.072.4263.5911.927.793.321.20P值<0.010.09<0.01<0.01<0.010.040.30 注:*:與低危組比較P<0.05;#:與中危組比較P<0.05

TAMURA等[8]觀察急性缺血性中風患者，發(fā)現(xiàn)LAA血栓組血清BNP高于無血栓AF組，因左心房擴大、心房肌受到機械牽拉，左心房有效排空受損，導致左心室充盈壓升高。另一方面，湯裕華等[9]指出，雖然出現(xiàn)左心房血栓的NVAF患者血清BNP升高，但BNP并非左心房血栓的獨立危險因素。本研究高危組BNP明顯高于中危組(P<0.05)，中危組BNP明顯高于低危組(P<0.05)，提示NVAF患者BNP越高，發(fā)生血栓栓塞事件風險越高；高危組TnⅠ較中、低危組明顯升高，可能與AF發(fā)生時快速房室反應所致相對性心肌缺血狀態(tài)相關，此外，高危組LAVI更高，左心房肌纖維過度拉伸也可導致TnⅠ釋放增加。譚穎等[10]認為LAVI和LVEF聯(lián)合TnⅠ和BNP預測LAA自發(fā)顯影的診斷效能最優(yōu)。HIJAZI等[11]嘗試將TnⅠ與BNP聯(lián)合心臟生物學標記物納入預測AF患者卒中或全身性栓塞的新風險評分系統(tǒng)(ABC卒中評分)。

綜上所述，超聲心動圖參數(shù)LAVI增大、VLAA減慢和LAA應變下降等改變對NVAF患者危險分層具有重要價值，可用于指導臨床治療決策。