王 佳， 賈 音， 王慧麗

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069； 2. 北京市昌平區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 102200)

我國是世界上較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的發(fā)展中國家之一，2019年的數(shù)據(jù)[1]顯示，我國60歲及以上人口2.54億人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65歲及以上人口1.76億，占總?cè)丝诘?2.6%。2020年，我國老年人口將達(dá)到2.55億，老齡化水平將達(dá)到17.8%[2]。隨著老齡化進(jìn)程的不斷加快、人均期望壽命的不斷增加以及疾病譜的變化，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的主要原因之一。

近年來，我國慢性病的患病率和死亡率不斷上升，目前我國已確診的慢性病患者2.6億人，慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%[3]。2016年國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)[4]顯示，我國65歲以上老年人慢性病患病率為54.0%。多病共存，簡稱“共病”，是指患者同時(shí)患有2種及2種以上慢性疾病[5]。老年人多病共存，不僅降低期望壽命、影響患者生活質(zhì)量，也加重了患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及相應(yīng)健康管理的難度，已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題之一。全科醫(yī)學(xué)提供以人為中心，綜合性、持續(xù)性和協(xié)調(diào)性服務(wù)的特點(diǎn)與多病共存的管理需求比較契合，但目前相關(guān)的研究比較少，本研究旨在對城市社區(qū)老年慢性病患者多病共存模式進(jìn)行調(diào)查研究，為社區(qū)慢性病多病共存的管理制定合理的健康管理措施及資源配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法抽取北京市海淀區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2019年10月—2020年4月就診的慢性病患者。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡≥60歲；(2) 本社區(qū)居住時(shí)間6個(gè)月以上；(3) 至少患有1種慢性疾??；(4) 問卷調(diào)查時(shí)的前半年內(nèi)有慢性病用藥經(jīng)歷；(5) 具備基本生活自理能力的患者；(6) 精神、神智清楚，能夠完成問卷調(diào)查；(7) 愿意參加本次問卷調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 患有嚴(yán)重精神類疾病、不能配合完成本問卷的慢性病患者。

1.3 研究方法

采用問卷調(diào)查法對患者進(jìn)行調(diào)查，采用調(diào)查員與患者面對面填寫問卷方式，問卷填寫完畢后及時(shí)收回。調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)以及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍徍?。問卷?nèi)容包括如下。(1) 患者一般情況： 包括性別、年齡、居住狀況、文化程度、收入及醫(yī)療付費(fèi)方式等；(2) 患者的健康狀況： 慢性病的數(shù)量以及慢性病的種類；(3) 患者服藥情況： 服用藥物的數(shù)量、種類以及時(shí)間等；(4) 患者用藥知識、行為、態(tài)度情況： 共分為15個(gè)條目，答“是”計(jì)1分，答“否”計(jì)0分。根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)[6]來確定慢性病種類?；颊咚悸约膊【啥壖耙陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。慢病主要包括糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、慢性膽囊炎、慢性腎炎、慢性腎衰、前列腺增生、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、慢性頸/腰椎病、惡性腫瘤。

1.4 質(zhì)量控制

問卷調(diào)查員由課題組成員組成，經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)后，對調(diào)查對象進(jìn)行一對一問卷調(diào)查與填寫，問卷填寫完成后當(dāng)場回收。采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙錄入核查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究共發(fā)出問卷517份，回收517份，有效問卷500份，問卷有效率96.7%。500例慢性病患者中，其中絕大多數(shù)是漢族(493例，占98.6%)，人口學(xué)資料結(jié)果見表1。

表1 社區(qū)老年慢性病患者人口學(xué)資料Tab.1 Demographic data of elderly patients with chronic diseases in the community

2.2 社區(qū)老年慢性病患者慢性病患病情況

500名慢性病患者中，慢性病中最常見的3種疾病分別是高血壓、心臟病以及糖尿病，其中高血壓患病率最高，為66.8%(334例)，其次是心臟病，為44.2%(221例)，第3是糖尿病，患病率為41.0%(205例)，城市社區(qū)老年人慢性病患病率排序見圖1。

圖1 城市社區(qū)老年人慢性病患病率Fig.1 Prevalence of chronic diseases among the elderly in urban communities

中心城區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)中，常見慢性病種類略有不同，在中心城區(qū)的社區(qū)慢性病患者中，最常見的3種慢性疾病分別是高血壓、骨關(guān)節(jié)病以及心臟病，在城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)中，最常見的3種慢性病分別是高血壓、心臟病以及糖尿病，見圖2。

圖2 城區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)老年人慢性病患病率情況Fig.2 Prevalence of chronic diseases among the elderly in urban and urban fringe communities

2.3 社區(qū)老年慢性病患者多病共存情況

500名慢性病患者中，同時(shí)患有2種及以上慢病的有383例(76.6%)，絕大多數(shù)患者患慢性病的數(shù)量在1～4種(492例，占總?cè)藬?shù)98.4%)。在中心城區(qū)社區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)慢性病患者中，同時(shí)患有2種及以上慢病的分別為220例(73.3%)和163例(81.5%)。不同年齡、居住情況以及居住地區(qū)差異對多病共存情況的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡越大、居住在城鄉(xiāng)結(jié)合部以及與子女同住，多病共存情況越嚴(yán)重。不同年齡別、性別等老年慢性病患者多病共存情況見表2。

表2 不同特征老年慢性病患者多病共存情況Tab.2 Compare ofmultimorbidity in elderly patients with chronic diseases by different characteristics

2.4 社區(qū)老年慢性病患者多病共存模式

在383名多病共存的慢性病患者中，同時(shí)患有高血壓和心臟病的情況最常見，約37.1%的患者同時(shí)患有這兩種疾病，慢性病成對共患詳細(xì)結(jié)果以及排序見表3，不同地區(qū)慢性病成對共患詳細(xì)結(jié)果以及排序見表4～5。3種慢性病同時(shí)存在最常見的情況分別是： 高血壓+心臟病+糖尿病14.1%(54例)，高血壓+心臟病+骨關(guān)節(jié)病12.8%(49例)，高血壓+糖尿病+骨關(guān)節(jié)病11.5%(44例)。

表3 多重患病患者中慢性病成對共患的排序Tab.3 Order of combination of comorbidities in patients with chronic diseases (n=383)

表5 城鄉(xiāng)結(jié)合部多重患病患者中慢性病成對共患的排序Tab.5 Order of combination of comorbidities in patients with chronic diseases in urban fringe area (n=163)

3 討 論

3.1 老年患者慢性病患病情況

本研究結(jié)果顯示高血壓是最常見的老年慢性疾病，這個(gè)結(jié)果與國家第五次衛(wèi)生服務(wù)報(bào)告結(jié)果[4]以及國內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果相符合[7-9]。高血壓是引起心腦血管疾病以及致殘、致死的重要危險(xiǎn)因素，在中老年人群中應(yīng)采取有效措施控制高血壓，降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，心臟病的順位較國家調(diào)查結(jié)果[4]有所上升，可能與研究對象的年齡范圍不同有關(guān)。本研究的對象主要為60歲以上老年人口；其次可能與研究所在地理位置不同有關(guān)。我國幅員遼闊，南北方以及東部沿海和西部地區(qū)氣候差別較大，北京地處我國北方地區(qū)，四季分明，夏季高溫，冬季寒冷，以及霧霾天氣導(dǎo)致吸入的可吸入顆粒物增多，增加心臟病等心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率[10-11]，這個(gè)結(jié)果與鄧應(yīng)梅等[8]、馮麗娜等[9]針對北方社區(qū)慢性病患病率的研究結(jié)果一致。

盡管調(diào)查對象均為城市社區(qū)的慢性病患者，但是在不同位置的社區(qū)中，慢性病的患病率又不完全相同。本調(diào)查結(jié)果顯示，中心城區(qū)社區(qū)的慢性病患者中，骨關(guān)節(jié)病的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)結(jié)合部的患者，且高于心臟病、糖尿病等慢病的患病率?？赡艿脑蛲茰y為中心城區(qū)社區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)老年慢病患者的工作性質(zhì)較為不同，長期伏案工作以及較少的室外活動(dòng)，導(dǎo)致中心城區(qū)的社區(qū)老年人頸/腰椎疾病顯著增加。

3.2 老年慢性病患者多病共存情況

本研究結(jié)果顯示社區(qū)老年慢性病患者多病共存情況比較嚴(yán)重。

不同國家慢性病多病共存的調(diào)查結(jié)果較為不同，美國成年人群中多病共存患病率為65.20%～66.80%[12-13]、西班牙65歲及以上老年人為64.10%[14]；非洲布基納法索60歲及以上人群中多病共存患病率分別為64.10%[15]；新加坡65歲及以上人群為51.30%[16]、孟加拉國60歲及以上人群為83.60%[17]。

我國國內(nèi)的多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果也差異較大。一項(xiàng)全國性調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示我國65歲及以上人群中共病患病率為26.35%[18]，上海為22.26%[19](65歲及以上老年人)和57.48%(45歲以上中老年人)[20]，北京65歲及以上老年人群為57.2%[21]，杭州為18.30%[22](65歲及以上老年人)，福州為27.88%(≥60歲人群)[23]，遼寧30歲以上人群為34.02%[24]。

導(dǎo)致這些差異的原因可能是因?yàn)榈赜?、種族、經(jīng)濟(jì)條件以及研究方法的不同；同一個(gè)地區(qū)，研究對象的范圍不同，調(diào)查結(jié)果也會(huì)出現(xiàn)較大不同；納入研究的慢性病種類不同，也會(huì)對調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

3.3 老年慢性病患者多病共存的模式

本次調(diào)查顯示社區(qū)老年人最常見的共病模式來自高血壓、心臟病、糖尿病和骨關(guān)節(jié)病等慢性疾病中的組合，與王姣鋒等[19]的研究結(jié)果相似。中心城區(qū)社區(qū)的老年共病患者常見的共病模式與城鄉(xiāng)結(jié)合部的老年共病患者的共病模式略有不同，這與中心城區(qū)社區(qū)老年慢病患者中骨關(guān)節(jié)病患病率比較高有關(guān)。

上海45歲及以上體檢人群結(jié)果顯示，共病模式主要是高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、脂肪肝等慢性病中的2種或3種組合[20]；美國45歲以上人群最常見的2種慢性病共病模式為心血管疾病+內(nèi)分泌疾病和心血管疾病+肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，3種慢性病共病模式最常見的是心血管疾病+內(nèi)分泌疾病+肌肉骨骼系統(tǒng)疾病[25]；新加坡18歲及以上人群前3位常見的2種慢性病共病模式主要為高血壓+糖尿病、高血壓+關(guān)節(jié)炎以及高血壓+哮喘，3種慢性病的最常見的共病模式為哮喘+糖尿病+高血壓[16]。

目前，國內(nèi)外對于慢性病共病患病模式的研究還比較少，慢性病的管理還是主要針對單病種的傳統(tǒng)模式，而多病共存相對于單一慢性病來說，存在更為復(fù)雜的生理機(jī)制；多種疾病的相互作用，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[26]；不同疾病治療方案之間的相互作用，有可能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；多病共存常導(dǎo)致多重用藥，藥物相互作用引起的相關(guān)并發(fā)癥等也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)更多的生理功能障礙。

加強(qiáng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康評估，了解社區(qū)慢性病共病模式，提升全科醫(yī)師對于常見共病的管理水平以及處理關(guān)鍵問題如藥物相互作用等的能力，通過針對常見的共病模式進(jìn)行整體的、綜合的、協(xié)調(diào)的治療與管理，從而提高社區(qū)慢病患者的整體健康水平。