陳 雙, 江志鵬
(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科,廣東 廣州 510065)
從專業(yè)角度,外科醫(yī)師或許對腹壁的物理學(xué)機(jī)械特性興趣不大。但若要做好腹壁缺損的修補(bǔ),不厘清腹壁機(jī)械特性幾乎無法確保術(shù)后的質(zhì)量。人體進(jìn)化了30多億年,一些微妙之處與手術(shù)原理密切相關(guān)。物理學(xué)上,腹壁的機(jī)械特性包括腹壁的剛性(stiffness)、順應(yīng)性(compliance)、變形性(deformability)、黏彈性(viscoelasticity)和各向異性(anisotropy)等。腹壁各部位組織始終存在著張力(荷載),張力有方向性[1]。所承受的張力與所在部位、人的體型及所做的動作密切相關(guān)。學(xué)習(xí)和理解這些物理知識是做好腹壁外科手術(shù)的必修課。本文從腹壁物理學(xué)機(jī)械特性之一各向異性出發(fā),分析其臨床表現(xiàn)及意義。
各向同性指某一物體在不同方向所測得的性能數(shù)值完全相同,亦稱均質(zhì)性。人體眼睛的房水、玻璃體等表現(xiàn)為各向同性,不同軸向的光線在這些結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)的通透性無差異,無折射表現(xiàn)[2]。
腹壁則不同。人的腹壁由皮膚、皮下肌肉和筋膜系統(tǒng)組成。無論在活體還是尸體,腹壁在不同方向測量時表現(xiàn)出不同的特性,即各向異性。腹壁的各向異性主要體現(xiàn)在不同軸向,尤其是橫向(左、右兩側(cè))和縱向(上、下兩側(cè))的剛性和順應(yīng)性差異[3]。剛性指物體受外力時抵抗形變的能力,剛性越大,越不容易發(fā)生形變。順應(yīng)性指物體在外力作用下發(fā)生形變的難易度。與剛性正好相反,順應(yīng)性越大,物體越易變形。腹壁橫向的剛性更大,而縱向的順應(yīng)性更大。這一特點(diǎn)有助于實(shí)現(xiàn)腹壁功能:橫向維持腹壁張力和腹內(nèi)壓,輔助調(diào)整腹式呼吸;縱向保持軀體直立平衡和輔助軀體運(yùn)動[4]。
腹壁肌肉由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、膜橫肌和腹直肌組成。其中腹橫肌可承受的應(yīng)力最大,即剛性最大。在腹橫肌受到橫向力時,更多表現(xiàn)為等長收縮,即長度保持相對恒定而張力增加,這有助于腹壓的維持。腹直肌可承受的應(yīng)力最小,即剛性最小。當(dāng)受到縱向力時更易發(fā)生形變,表現(xiàn)為等張收縮,即長度發(fā)生變化而張力相對不變,這有助于軀體的運(yùn)動和保持直立彎曲等位置的調(diào)節(jié)。因此,腹壁肌整體表現(xiàn)為橫向剛性更大,縱向順應(yīng)性更大[4]。
解剖學(xué)上,白線是由兩側(cè)腱膜的膠原纖維相互交錯形成,來自兩側(cè)腹壁的力交叉匯合于此[5]。宏觀上,兩側(cè)腹壁肌不同軸向的力匯聚在白線上,或互相抵消產(chǎn)生腹壁張力,或傳導(dǎo)到對側(cè)協(xié)同完成軀干運(yùn)動。生物力學(xué)研究中,通過共聚焦顯微鏡發(fā)現(xiàn),白線分淺、深兩層。淺層主要由兩側(cè)腹直肌前鞘膠原纖維相互交錯形成;而深層更厚,含大量橫行纖維,與兩側(cè)腹直肌后鞘的橫行纖維相延續(xù)[6]。白線在生物力學(xué)上具有明顯的各向異性,橫向的剛性更強(qiáng),可承載更多橫向的力,橫、縱向剛性之比可達(dá)8~9倍。研究還發(fā)現(xiàn),腹壁的筋膜系統(tǒng),包括腹直肌鞘、腹橫筋膜都表現(xiàn)出類似白線的各向異性。
Keyhole手術(shù)是人工材料修補(bǔ)造口旁疝的術(shù)式之一(見圖1)。文獻(xiàn)報道其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)38%~44%[7]。其中補(bǔ)片上的孔,即keyhole變形或增寬,與造口腸管之間重新形成間隙,是主要的復(fù)發(fā)原因。有學(xué)者只是簡單認(rèn)為是補(bǔ)片皺縮的結(jié)果。但筆者認(rèn)為,Keyhole手術(shù)之所以容易復(fù)發(fā),主要與腹壁的各向異性有關(guān),是在手術(shù)原理上存在缺陷。在日?;顒又校捎诟贡诟飨虍愋缘奶攸c(diǎn),造口周圍腹壁形變的幅度并不一致。一般縱向的形變幅度大于橫向,補(bǔ)片的keyhole也會隨之發(fā)生不均一性的變形(見圖2)。隨著時間推移,補(bǔ)片的keyhole必然會與造口腸管之間形成間隙,導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。因此,筆者認(rèn)為Keyhole手術(shù)的失敗只是時間問題。Sugarbaker手術(shù)則可避免類似的問題,因此其術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。
圖1 造口旁疝Keyhole術(shù)式
圖2 腹壁各向異性影響keyhole形狀示意圖
完全腹膜外Sublay手術(shù)(totally extraperitoneal sublay,TES)是 2002 年 Miserez等[8]提出用腹腔鏡進(jìn)入腹直肌后間隙修復(fù)中央?yún)^(qū)缺損的手術(shù)方式,適用于臍疝等中央型疝修補(bǔ)。但筆者認(rèn)為,由于要在腹直肌后鞘與腹直肌之間游離足夠的范圍放置補(bǔ)片,必然會造成腹白線的過度破壞。尤其近年,部分外科醫(yī)師越來越推崇TES手術(shù),將其推廣到各種類型的切口疝,為創(chuàng)建足夠的空間或打通手術(shù)入路,廣泛破壞白線等腹壁筋膜系統(tǒng)。這必然會影響腹壁的力學(xué)結(jié)構(gòu),同時影響腹壁各向異性等力學(xué)特性。這些結(jié)構(gòu)和特性是維持腹壁張力、實(shí)現(xiàn)腹壁功能的重要環(huán)節(jié),不必要的過度破壞,弊大于利。
腹壁缺損,包括材料都要從腹壁機(jī)械特性的角度考慮與設(shè)計修補(bǔ)。
既往對腹壁缺損的關(guān)閉是一種“平面”的對合,存在諸多問題,尤其是無法良好地恢復(fù)腹壁機(jī)械特性。筆者提出的“立體”縫合,利用魚骨線縫合時產(chǎn)生的“齒輪”和“變速箱”原理(見圖3),不僅解決疝囊死腔等問題,更重要的是恢復(fù)腹壁的厚度,從而降低缺損區(qū)域腹壁所承受的張力。根據(jù)Laplace定律,曲面的張力與厚度成反比,如此有效恢復(fù)腹壁的力學(xué)完整性和機(jī)械特性[9]。
圖3 “立體”縫合原理示意圖
另外,對于缺損呈圓形的腹壁疝,包括缺損發(fā)展成圓形的切口疝及原發(fā)性半月線疝、白線疝、臍疝等,關(guān)閉缺損的方向,也應(yīng)從腹壁的機(jī)械特性,尤其是各向異性去考慮。筆者認(rèn)為,對于這類腹壁疝,沿縱軸方向縫合關(guān)閉缺損更合理。因縫線的剛性大于腹壁組織,縱向縫合能維持腹壁橫向的剛性,同時不影響腹壁縱向的活動度。否則,由于腹壁縱向的活動度更大,橫向縫合易造成牽拉疼痛或組織切割。當(dāng)然,這還需進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)。
至目前,補(bǔ)片的設(shè)計主要側(cè)重和強(qiáng)調(diào)其抗張強(qiáng)度,以免發(fā)生補(bǔ)片結(jié)構(gòu)的破壞。然而有研究發(fā)現(xiàn),切口疝術(shù)后復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生在補(bǔ)片的邊緣,而不是補(bǔ)片的機(jī)械性破壞。究其原因,補(bǔ)片的力學(xué)特性與腹壁不匹配是重要因素之一[4]。根據(jù)腹壁的各向異性特點(diǎn),在設(shè)計補(bǔ)片時,應(yīng)通過編織技術(shù)使其橫向的剛性更大,縱向的順應(yīng)性更大,以增加補(bǔ)片與腹壁的契合度,同時對腹壁功能造成的干擾也會降至最低。
另外,復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)時常會發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)更多發(fā)生在原補(bǔ)片的上、下緣而不是左、右兩側(cè)緣。這也與腹壁縱向的活動度更大有關(guān)。原缺損的上下緣隨著腹壁活動,更易再次暴露造成復(fù)發(fā)。因此,在修補(bǔ)切口疝放置補(bǔ)片時,應(yīng)更注重縱向覆蓋。
從物理學(xué)機(jī)械特性的角度重新認(rèn)識腹壁,有助于加深對腹壁功能的理解,疝外科的一些常見問題也可得到很好的解釋。各向異性是腹壁重要的機(jī)械特征之一,選擇術(shù)式、術(shù)中操作以及設(shè)計材料均應(yīng)遵循這一特性。筆者提出,沒有理論支撐的術(shù)式行之不遠(yuǎn),有些術(shù)式遲早將退出歷史舞臺。外科醫(yī)師更應(yīng)熟悉這原理,這樣才能不斷推陳出新,實(shí)現(xiàn)技術(shù)的更新迭代。