蔡丹丹 沈瑞林*

男性尿道易在骨盆骨折、會(huì)陰騎跨傷等暴力中受到損傷。據(jù)報(bào)道，尿道損傷在骨盆骨折發(fā)生率為1.4%～25%［1］。尿道膜部是后尿道的一部分，主要受骨盆骨折的剪切力或牽張損傷；而前尿道損傷的大部分原因是會(huì)陰騎跨傷，主要是由于尿道球部被壓向恥骨聯(lián)合底部造成的［2］。尿道狹窄是尿道損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［3］，其發(fā)生率的降低是評(píng)估急性尿道損傷治療效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。盡管對(duì)急性尿道損傷的處理仍存在爭(zhēng)議［4］，但治療目標(biāo)始終是提高治療成功率，減少尿道狹窄形成、尿失禁和性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。本文探討男性急性鈍性尿道損傷后發(fā)生尿道狹窄的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008 年8 月至2018 年8 月嘉興第二醫(yī)院收治的男性急性鈍性尿道損傷患者94 例。所有患者常規(guī)行逆行尿道造影以確定尿道損傷位置和嚴(yán)重程度；使用歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）尿道損傷分類(lèi)對(duì)尿道損傷進(jìn)行分類(lèi)［5］。尿道損傷確診后，根據(jù)患者情況，立即行留置導(dǎo)尿、尿道會(huì)師術(shù)，內(nèi)鏡輔助下尿道會(huì)師術(shù)或尿道修補(bǔ)吻合術(shù)。常規(guī)留置18Fr 導(dǎo)尿管，必要時(shí)行恥骨上膀胱造瘺。術(shù)后進(jìn)行導(dǎo)管周?chē)嫘心虻涝煊?，評(píng)價(jià)損傷愈合情況。如果造影劑無(wú)外滲，則拔除導(dǎo)尿管；如出現(xiàn)明顯的外滲，則將導(dǎo)尿管繼續(xù)留置一段時(shí)間。對(duì)于行恥骨上膀胱造瘺術(shù)的患者，拔導(dǎo)尿管前關(guān)閉恥骨上導(dǎo)管；如果排尿滿意，于1 周后拔導(dǎo)尿管。

1.2 方法（1）收集資料：包括年齡、治療時(shí)間、尿道損傷部位、損傷程度、即刻治療方法、引流尿液方式、留置導(dǎo)尿管時(shí)間等。（2）隨訪：在第1 年的1、2、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，此后隨訪1 次/年，隨訪>2年。隨訪期間對(duì)患者癥狀、體格檢查和尿流量測(cè)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如疑似尿道狹窄，立即進(jìn)行逆行尿道造影以確定損傷程度并判斷是否尿道狹窄。囑咐患者在感到排尿困難時(shí)，立即返回醫(yī)院。一旦尿道狹窄的確診，需進(jìn)一步治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS ver 8.1 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)算尿道狹窄的發(fā)生率；患者年齡、治療時(shí)間、損傷部位、損傷程度、即刻（受傷后48 h 內(nèi)）治療方法，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，對(duì)尿道狹窄形成的影響因素進(jìn)行分析。采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)分析各指標(biāo)間的相關(guān)性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 94 例患者年齡17～66 歲，平均年齡（38.53±12.75）歲。傷者多為交通事故、高空墜落、擠壓等創(chuàng)傷，多位于尿道膜部和尿道球部。根據(jù)逆行尿道造影結(jié)果，所有尿道損傷均為III～V 級(jí)。損傷至治療時(shí)間1h～48h，平均治療時(shí)間（6.15±6.29）小時(shí)，最常用的治療方法是傳統(tǒng)或內(nèi)窺鏡下尿道會(huì)師術(shù)。29 例患者行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后1 周拔除導(dǎo)尿管4 例，2 周拔除導(dǎo)尿管39 例，3 周拔除導(dǎo)尿管47 例，4 周拔除導(dǎo)尿管4 例。

2.2 發(fā)生尿道狹窄的情況 隨訪25～132 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（73.95±33.84）個(gè)月，31 例出現(xiàn)尿道狹窄。尿道狹窄發(fā)生在拔除導(dǎo)尿管后0～12（2.55±2.86）個(gè)月，29 例發(fā)生在6 個(gè)月內(nèi)。逆行尿道造影確定尿道狹窄的平均長(zhǎng)度為（2.13±1.04）cm。采用開(kāi)放尿道修補(bǔ)吻合術(shù)后發(fā)生尿道狹窄17 例，尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)3 例，尿道探子擴(kuò)張術(shù)5 例及綜合治療（尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)、開(kāi)放尿道修補(bǔ)吻合、尿道探子擴(kuò)張）5 例，1 例患者接受恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

2.3 影響因素分析 單因素分析顯示，后尿道損傷、完全性尿道斷裂（P=0.0011）、留置導(dǎo)尿/尿道會(huì)師或經(jīng)尿道及恥骨上導(dǎo)尿引流，是發(fā)生尿道狹窄的影響因素（P<0.05），多因素分析顯示，損傷程度、即刻治療方法是獨(dú)立的影響因素（P<0.05）（見(jiàn)表1）。Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)顯示，損傷部位與損傷程度、即刻治療方法與尿路引流方式呈顯著相關(guān)（P<0.05）。

表2 男性鈍性尿道損傷后發(fā)生尿道狹窄的相關(guān)影響因素分析

3 討論

尿道損傷在男性泌尿生殖道損傷中所占比例較高。在發(fā)展中國(guó)家，尿道損傷大多繼發(fā)于鈍性暴力損傷［6］，而醫(yī)源性損傷是發(fā)達(dá)國(guó)家尿道損傷最常見(jiàn)的原因［7］。鈍性尿道損傷比醫(yī)源性損傷嚴(yán)重，因?yàn)槠浔┝π愿?，相關(guān)損傷更為復(fù)雜。對(duì)于急性鈍性尿道損傷的患者，即刻治療更多時(shí)候是做為一個(gè)長(zhǎng)期治療過(guò)程的開(kāi)始。尿道黏膜在損傷后會(huì)發(fā)生纖維組織增生導(dǎo)致尿道管腔狹窄甚至閉塞。因此，尿道損傷后排尿困難的發(fā)生是不可避免的。前尿道損傷的尿道狹窄發(fā)生率為14.3%～90%［8-9］，后尿道損傷的尿道狹窄發(fā)生率為42%～79%［10］。本資料顯示，尿道狹窄總發(fā)生率32.98%。尿道狹窄發(fā)生均在導(dǎo)尿管拔除后1 年內(nèi)，大部分是在拔除導(dǎo)尿管的前6 個(gè)月。SEO 等發(fā)現(xiàn)尿道狹窄多發(fā)生在尿道損傷治療后1 年內(nèi)［8］；LEDDY 等［11］研究提示尿道狹窄可能發(fā)生在遠(yuǎn)期，但大多數(shù)尿道狹窄發(fā)生在拔管后6 個(gè)月內(nèi)。

本資料顯示，損傷程度和即刻治療方法是尿道狹窄形成的獨(dú)立的影響因素。與以往研究相似，完全性尿道斷裂患者的尿道狹窄率高于部分性尿道斷裂患者。一項(xiàng)平均隨訪28.2 個(gè)月的研究結(jié)果顯示，在47 例部分性尿道斷裂發(fā)生尿道狹窄的患者有3 例，48 例完全性尿道斷裂的發(fā)生尿道狹窄21 例［9］。在另一項(xiàng)至少隨訪5 年的研究中，發(fā)現(xiàn)部分尿道斷裂患者尿道狹窄發(fā)生率（32.14%）低于完全尿道斷裂患者（47.83%）［8］。主要原因可能是尿道黏膜連續(xù)性在完全斷裂時(shí)受損較部分?jǐn)嗔褔?yán)重。

研究發(fā)現(xiàn)接受留置導(dǎo)尿和恥骨上膀胱造瘺的患者比接受開(kāi)放尿道修復(fù)的患者更易發(fā)生尿道狹窄。研究發(fā)現(xiàn)17 例行開(kāi)放性尿道成形術(shù)的患者僅有2 例發(fā)生尿道狹窄，發(fā)生率為11.7%，而急性尿道會(huì)師術(shù)后尿道狹窄的平均發(fā)生率為42.6%［12］。這些結(jié)果與本資料相似。與開(kāi)放性尿道修復(fù)相比，導(dǎo)尿和尿道會(huì)師術(shù)治療急性尿道斷裂，損傷近端和遠(yuǎn)端間常存在間隙，尤其是完全性尿道斷裂。研究表明，切斷的犬尿道未進(jìn)行黏膜再上皮化；相反，纖維組織填補(bǔ)了中間間隙［13］。因此，尿道狹窄在接受導(dǎo)尿和尿道會(huì)師治療的患者中更為常見(jiàn)。雖然開(kāi)放性尿道修復(fù)在防止尿道狹窄形成方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但目前并不推薦作為尿道損傷的首選方法。這主要是因手術(shù)比較困難，急性損傷存在急性組織水腫、血腫和解剖扭曲。此外，后尿道損傷患者應(yīng)檢測(cè)術(shù)后勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生［14］。

目前，泌尿科醫(yī)師更傾向恥骨上膀胱造口改道后Ⅱ期做尿道修復(fù)，而不是將尿道會(huì)師作為尿道損傷的首選，尿道會(huì)師術(shù)可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)并加重?fù)p傷［15］。但單純恥骨上尿路改道患者尿道狹窄的發(fā)生率較高，據(jù)報(bào)道為88%～100%。隨著技術(shù)的進(jìn)步，尿道會(huì)師術(shù)已被證明是治療尿道損傷的有效和安全的方法。PANTELIS等［16］研究結(jié)果表明，膀胱鏡下早期尿道改道患者狹窄率低于延遲修復(fù)患者；且未觀察到有較高的尿路感染率。BARRETT 等［17］一項(xiàng)薈萃分析也表明在骨盆骨折相關(guān)的尿道損傷治療中，尿道會(huì)師術(shù)術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率明顯低于恥骨上膀胱造瘺術(shù)。此外，尿道會(huì)師術(shù)并不會(huì)增加勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生率［17］，勃起功能障礙和尿失禁常是由外傷本身引起。作者認(rèn)為急性開(kāi)放性尿道修復(fù)吻合術(shù)是降低尿道狹窄發(fā)生率的最佳方法，尤其是前尿道損傷患者，但應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行分析選擇再實(shí)施。對(duì)大多數(shù)急性后尿道損傷患者，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺可能是其即刻治療的首選方法。經(jīng)分析患者年齡、治療時(shí)間和留置尿管時(shí)間，均與尿道狹窄的形成無(wú)關(guān)。從損傷到尿道腔再連接的時(shí)間通常建議控制在1 周內(nèi)［17］。CHANG 等［18］在11 例尿道改流時(shí)間明顯延遲的患者研究中，10 例出現(xiàn)尿道狹窄。因此，在尿道損傷中，如果條件允許，盡早恢復(fù)尿道連續(xù)性是必要的。