恙蟲病重癥化的危險(xiǎn)因素分析

蔣翔偉 吳銀霞 楊杰 虞作春

恙蟲病是一種經(jīng)恙螨幼蟲叮咬引起恙蟲病東方體感染的傳染病，是目前全球最常見的立克次體感染性疾病，主要在印度等亞洲國(guó)家流行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，流行地區(qū)約有10 億人處于危險(xiǎn)狀態(tài)，每年新發(fā)約100 萬(wàn)例［1］。浙江省麗水市由于其特殊地理位置，高山草地居多，適合恙螨生長(zhǎng)繁殖，成為恙蟲病流行區(qū)域之一。重癥恙蟲病可出現(xiàn)重癥肺炎、心肌炎、胃腸道出血、急性腎衰竭、腦膜腦炎、多器官功能衰竭，病死率達(dá)24.1%［2］。故及早識(shí)別重癥恙蟲病對(duì)后續(xù)治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。本文探討重癥恙蟲病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為早期識(shí)別重癥患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年 1 月至 2019 年12月本院70 例恙蟲病患者的臨床資料，男36 例，女34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合人民衛(wèi)生出版社《傳染病學(xué)》第 9版恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，將患者分為重癥組24 例及非重癥組 46 例。

1.2 方法 收集70 例患者的臨床資料；統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床癥狀、體征和相關(guān)輔助檢查指標(biāo)，比較兩組患者基本特征（年齡、性別）、癥狀體征（寒戰(zhàn)、頭暈頭痛、咳嗽、胸悶、淋巴結(jié)腫大、皮疹、脾大）及實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EO）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、血肌酐（SCr）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH），分析重癥恙蟲病的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。多因素分析采用logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征（1）癥狀及體征：70 例患者均有發(fā)熱，畏寒寒戰(zhàn)49 例（70.0%），頭暈頭痛 39 例（55.7%），咳嗽24 例（34.2%），胸悶6 例（8.5%），腹痛2 例（2.8%）。70 例患者中出現(xiàn)焦痂或潰瘍68 例（97.1%），皮疹36例（51.4%）；淋巴結(jié)腫大22 例（占31.4%）；脾腫大18例（占25.7%）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高11例（15.7%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低15 例（21.4%）；嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低62 例（88.5%）；血小板計(jì)數(shù)減少37 例（52.8%）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高48 例（68.5%）；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高56 例（80.0%）；總膽紅素增高15 例（21.4%）；白蛋白降低67 例（95.7%）；血肌酐增高8 例（11.4%）；肌酸激酶同工酶升高7 例（10.0%）；乳酸脫氫酶增高65 例（92.8%）。變形桿菌OXk 凝結(jié)試驗(yàn)（外斐反應(yīng)）陽(yáng)性3 例（4.3%）。

2.2 兩組基線資料分析 見表1、2。

表1 患者一般情況、臨床表現(xiàn)指標(biāo)比較

表2 患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.3 重癥恙蟲病危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析 PLT減少（OR：0.911，P=0.030）、ALB 降低（OR：0.570，P=0.003）、CK-MB 升高（OR：1.153，P=0.025）是恙蟲病重癥化的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 重癥恙蟲病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4 預(yù)后 68 例患者治愈出院，1 例患者體溫正常后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；1 例患者入院時(shí)即出現(xiàn)多臟器功能衰竭，治療2 d 無(wú)好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。

3 討論

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是全球最常見的立克次體感染性疾病。其臨床癥狀呈非特異性，常表現(xiàn)為急性起病、高熱、顏面潮紅，伴有叮咬處焦痂或潰瘍、皮疹和淋巴結(jié)腫大，導(dǎo)致全身性血管炎，可累及任何臟器系統(tǒng)［3］。其特點(diǎn)如下：①癥狀和體征：臨床癥狀呈非特異性，常表現(xiàn)為發(fā)熱，畏寒寒戰(zhàn)，咳嗽，頭暈頭痛等。恙蟲病發(fā)病早期和傷寒、流行性感冒等其它急性發(fā)熱性疾病的臨床癥狀區(qū)別不大。體征方面以焦痂或潰瘍最常見，叮咬處焦痂或潰瘍?yōu)楸静√卣鳎瑢?duì)確診恙蟲病具有重要意義。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：常見EO、ALB 下降及ALT、AST、LDH 升高。有文獻(xiàn)報(bào)道嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)恙蟲病診斷和療效判斷具有良好的靈敏度和同步性，有助于恙蟲病的診斷、療效的判斷［4］。王瑞麗等［5］也報(bào)道嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降或?yàn)? 時(shí)對(duì)恙蟲病的診斷有一定的提示意義。有研究認(rèn)為，86%恙蟲病患者ALT 或AST 可明顯升高，在實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)中發(fā)生率最高［6］。因此，在流行疫區(qū)，有野外勞動(dòng)史的發(fā)熱患者，若發(fā)現(xiàn)EO 計(jì)數(shù)下降甚至為0，伴肝功能ALT、AST 升高，應(yīng)警惕恙蟲病可能。

外斐反應(yīng)是通過(guò)變形桿菌OXk 抗原凝集試驗(yàn)檢測(cè)患者血清中的立克次體抗體，以佐證判斷有無(wú)恙蟲病東方體感染。但本資料僅有3 例患者（4.3%）陽(yáng)性，考慮到外斐反應(yīng)實(shí)際檢測(cè)靈敏度和特異性均較低，且檢測(cè)條件要求較高，因此無(wú)法在基層醫(yī)院廣泛開展［7］。故臨床醫(yī)師不能單憑外斐反應(yīng)結(jié)果作出診斷，仍需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷。

重癥恙蟲病可累及全身各器官，常出現(xiàn)多臟器功能障礙，病死率較高，故早診斷、早治療可顯著改善預(yù)后。本資料結(jié)果顯示，血小板計(jì)數(shù)減少、低蛋白血癥、肌酸激酶同工酶升高是重癥化的危險(xiǎn)因素。ZHAO等［8］研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者血小板計(jì)數(shù)、白蛋白水平普遍降低。王英等［9］報(bào)道，低蛋白血癥的恙蟲病患者較易進(jìn)展為重癥病例。由于恙蟲病東方體可直接附著毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，形成毛細(xì)血管滲漏綜合征［10］。白蛋白分子量大小約為66,458 Da，毛細(xì)血管滲漏時(shí)血清白蛋白便可滲漏到組織間隙中，引起低蛋白血癥［11］。同時(shí)恙蟲病東方體可釋放毒素導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥，肝竇、肝臟小血管及其周圍炎癥，導(dǎo)致肝臟損害［12］，影響白蛋白合成，進(jìn)一步加重低蛋白血癥。

本資料顯示，重癥恙蟲病組CK-MB 水平高于非重癥組。恙蟲病心肌損害病理學(xué)表現(xiàn)為局灶性或彌漫性心肌炎，從而導(dǎo)致心肌酶異常及心律失常。張聯(lián)標(biāo)等［13］收集86 例恙蟲病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)恙蟲病患者常合并輕度心臟損害。本資料中，重癥恙蟲病患者CK-MB水平明顯升高，其原因可能與膿毒性心肌病發(fā)生相關(guān)。膿毒性心肌病是由膿毒癥或膿毒性休克導(dǎo)致的可逆性的心肌抑制性病變［14］，是因心肌細(xì)胞的能量代謝障礙或直接損傷引起。有研究表明約50%的膿毒癥患者可合并膿毒性心肌?。?5］。而重癥恙蟲病常合并心、腦、肺、腎等臟器嚴(yán)重并發(fā)癥，與膿毒癥密切相關(guān)，因此重癥恙蟲病患者易出現(xiàn)膿毒性心肌病，加重心肌損害。有研究顯示高齡是恙蟲病重癥化的危險(xiǎn)因素［16］，而本資料未得到相關(guān)陽(yáng)性結(jié)果，可能原因是：①本研究為單中心、小樣本臨床研究，存在一定局限性；②本地區(qū)恙蟲病流行株與其他地區(qū)存在差異，因恙蟲病東方體基因型的不同可影響恙蟲病的流行特征及病情嚴(yán)重程度［17］。

綜上所述，恙蟲病患者臨床癥狀多樣化，體檢常發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍、皮疹及淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降甚至為0，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高有利于疾病診斷；血小板計(jì)數(shù)減少、低蛋白血癥、肌酸激酶同工酶升高是恙蟲病重癥化的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果對(duì)重癥患者的早期識(shí)別和處理具有重要臨床意義。