TTE治療分化型甲狀腺癌的效果、外觀滿意度及手術并發(fā)癥觀察

常得豐，沙倩宇，李蘭蘭

甲狀腺癌屬于臨床常見的頸部惡性腫瘤之一，發(fā)病率近年來呈現(xiàn)升高趨勢，而且趨向女性化，目前臨床主要以手術切除為主要治療方法，傳統(tǒng)的開放性手術雖然對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，但是會在頸部遺留明顯的瘢痕，對后期患者生活質(zhì)量和心理上造成一定的傷害［1］。近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的飛速發(fā)展腔鏡在臨床廣泛開展應用，完全腔鏡下甲狀腺癌根治手術已經(jīng)趨于成熟，切口隱蔽，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，但是腔鏡甲狀腺癌手術操作空間小、術中止血難度大，淋巴結(jié)清掃困難，對術者技術要求較高，目前僅在少數(shù)醫(yī)院開展［2］。本研究探討完全腔鏡下甲狀腺手術（TTE）治療分化型甲狀腺癌效果。

1 對象與方法

1.1對象 選取黑龍江省醫(yī)院2017年2月～2019年2月手術治療的160例分化型甲狀腺癌患者進行回顧性分析，其中80例患者采用TTE手術（TTE組）、另外80例患者采用傳統(tǒng)開放手術（傳統(tǒng)組），TTE組和傳統(tǒng)組患者的年齡、性別等基線資料比較，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組甲狀腺癌患者的一般資料比較［例（%），±s］

表1 兩組甲狀腺癌患者的一般資料比較［例（%），±s］

項目 TTE組（n=80） 傳統(tǒng)組（n=80） χ2/t值 P值年齡（歲） 46.2±7.4 48.0±8.5 -1.429 0.155性別 0.820 0.365男18（22.5） 23（28.75）女62（77.5） 57（71.25）病灶直徑（cm） 1.42±0.30 1.35±0.34 1.381 0.169病理學類型 1.839 0.175乳頭狀癌 75（93.75） 70（87.50）濾泡狀癌 5（6.25） 10（12.50）TNM分期 1.200 0.273 T1N0M0 57（71.25） 63（78.75）T2N0M0 23（28.75） 17（21.25）高血壓 1.645 0.200是6（7.50） 11（13.75）否74（92.50） 69（86.25）糖尿病 0.879 0.349是4（5.00） 7（8.75）否76（95.00） 73（91.25）

納入標準：（1）甲狀腺癌患者的診斷標準參考《2016甲狀腺癌NCCN指南中文版》中的標準；（2）病理學檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌；（3）年齡19～59歲；（4）病灶直徑最大≤2.0 cm；（5）患者均為單個腫瘤病灶，局限于一側(cè)甲狀腺葉中，患者未發(fā)生淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；（6）本研究方案與相關醫(yī)學倫理學要求無相悖之處。排除標準：（1伴有其他部位原發(fā)性腫瘤；（2）伴有嚴重的其他系統(tǒng)疾?。毙孕募」Ｋ?、腦血管疾病）；（3）患者伴有甲狀腺炎、其他類型的甲狀腺疾??；（4）嚴重的心肺功能不全；（5）因其他疾病實施頸部手術。

1.2方法 開放手術組：全麻滿意后患者取仰臥位，在胸骨上窩約兩橫指處行弧形切口，牽開患者頸闊肌后將頸白線切開，對患者甲狀腺進行探查，對甲狀腺上動靜脈進行結(jié)扎，分離甲狀腺下極對各分支血管切斷結(jié)扎，將患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部進行切除，全程顯露喉返神經(jīng)，標本送病理檢查，確定甲狀腺癌后開展患側(cè)（或雙側(cè)）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術。

腔鏡手術組：全麻滿意后采用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術，在患者胸骨正中兩側(cè)乳頭連線的中點行10 mm橫切口，鈍性分離后置入10 mm Trocar和腔鏡鏡頭，建立人工氣腹后在患者左右乳暈上緣分別行5 mm操作孔，置入Trocar和手術器械。超聲刀切開頸白線，牽開甲狀腺帶狀肌群并探查甲狀腺。超聲刀切斷甲狀腺下靜脈，暴露喉返神經(jīng)，游離甲狀腺后切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺懸韌帶離斷并切斷峽部。標本送病理檢查，確定甲狀腺癌后開展患側(cè)（或雙側(cè)）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術。

1.3觀察指標 對比兩組的手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、術后引流時間、住院時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目；手術前后血清甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、術后患者48h疼痛程度（采用視覺模擬疼痛（VAS）評分法，滿分10分、最低0分，評分越高患者的疼痛程度越嚴重）、手術并發(fā)癥、患者術后對切口外觀恢復滿意度（采用百分制進行術后切口外觀評價，患者根據(jù)主觀滿意程度進行判斷，≥90分為滿意、80～89分為較滿意、70～79分為一般、<70分為不滿意）。抽取患者空腹靜脈血3 ml以離心半徑15 cm、2 000 r/min離心30 min分離血清，全自動生化儀檢測PTH和血鈣水平，采用酶聯(lián)免疫法測定患者血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

1.4統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件，兩組血清PTH、血鈣、CRP、TNF-α測定值計量資料采用（±s）表示，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或WhitneyU檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的手術相關指標比較 TTE組的手術時間高于傳統(tǒng)組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；TTE組患者的術中出血量、切口長度、術后引流量、術后引流時間、住院時間均低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；TTE組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺癌患者的手術相關指標比較（±s）

表2 兩組甲狀腺癌患者的手術相關指標比較（±s）

項目 TTE組（n=80） 傳統(tǒng)組（n=80） t值 P值手術時間（min） 114.6±16.2 83.6±9.0 14.962 0.000術中出血量（ml） 48.6±14.0 89.2±18.3 -15.760 0.000切口長度（cm） 2.49±0.78 7.20±1.84 -21.080 0.000術后引流量（mL） 87.6±18.4 113.0±28.7 -6.664 0.000術后引流時間（d） 1.93±0.56 2.45±0.80 -4.763 0.000住院時間（d） 4.48±1.28 6.20±1.61 -7.480 0.000清掃淋巴結(jié)數(shù)目（個） 2.73±0.70 2.90±0.76 -1.472 0.143

2.2兩組患者的實驗室指標比較 術前，TTE組和傳統(tǒng)組患者的血清PTH、血鈣、CRP、TNF-α測定值比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后48h，TTE組CRP、TNF-α測定值低于傳統(tǒng)組，血清PTH、血鈣高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組甲狀腺癌患者的實驗室指標比較（±s）

表3 兩組甲狀腺癌患者的實驗室指標比較（±s）

組別 例數(shù) CRP（mg/L）術前 術后48 h TTE組 80 3.10±0.95 11.38±2.85傳統(tǒng)組 80 3.24±1.10 15.61±4.30 t值 -0.862 -7.334 P值 0.390 0.000 TNF-α（pg/ml）術前4.63±1.82 4.81±1.77-0.634 0.527 PTH（pg/ml） 血鈣（mmol/L）術后48h 術前 術后48 h 術前 術后48 h 17.30±4.41 47.41±8.30 27.48±6.61 2.29±0.10 2.16±0.08 28.51±6.39 45.58±7.57 24.51±6.00 2.31±0.11 2.07±0.10-12.914 1.457 2.976 -1.203 6.286 0.000 0.147 0.003 0.231 0.000

2.3兩組患者術后VAS評分比較 在術后4 h～術后48 h，TTE組患者的VAS評分均低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術后不同時間VAS評分比較（分，±s）

表4 兩組患者術后不同時間VAS評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術后4 h 術后8 h 術后24 h 術后48 h TTE組 80 3.18±0.95 3.42±1.03 2.67±0.81 1.95±0.67傳統(tǒng)組 80 3.71±1.02 4.03±1.26 3.32±0.95 2.24±0.73 t值 -3.401 -3.353 -4.657 -2.618 P值 0.001 0.001 0.000 0.010

2.4兩組患者手術并發(fā)癥率比較 TTE組患者聲音嘶啞2例、低鈣血癥1例，并發(fā)癥率3.75%；傳統(tǒng)組聲音嘶啞5例、低鈣血癥3例、切口感染2例，并發(fā)癥率12.50%；TTE組低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5兩組患者外觀滿意度比較 術后3個月，TTE組患者對手術切口滿意率71.25%、較滿意17.50%、一般11.25%，傳統(tǒng)組患者對手術切口滿意率52.50%、較滿意28.75%、一般15.0%、不滿意率3.75%，TTE組患者對外觀的滿意度高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占所有惡性腫瘤1%，好發(fā)于女性，早期以頸部緩慢增長腫物為特征，因此臨床體征并不明顯，晚期形成壓迫與侵犯會導致吞咽困難難、發(fā)音異常等情況，對患者身心健康產(chǎn)生嚴重的影響［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤會出現(xiàn)自主性生長、逃避人體免疫攻擊以及浸潤轉(zhuǎn)移等特性，腫瘤屬于復雜的生長失去控制“新生器官”，人體的內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)態(tài)狀況則可以抑制腫瘤發(fā)生，但當出現(xiàn)組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡就會促進惡性腫瘤表型出現(xiàn)［5-6］。目前臨床治療甲狀腺癌唯一的根治方法是采取手術切除，常規(guī)的手術方法是采取開放性手術切除，但是會遺留有較大的頸部瘢痕，這對于年輕女性會影響外貌，患者產(chǎn)生心理負擔，影響了治療的開展，患者常難以接受［7-8］。

隨著外科治療技術的飛速發(fā)展微創(chuàng)外科在臨床廣泛應用，微創(chuàng)技術的實施利用腔鏡治療可以縮小了手術切口，一方面由于不需要將頸部皮膚和頸闊肌進行切開，因此頸闊肌下分離的空間較小，患者創(chuàng)口很小，術后不會出現(xiàn)頸部不適感［9］；另一方面切口瘢痕很小，美容效果更好，在女性患者中使用不會產(chǎn)生心理上的創(chuàng)傷，因此更容易被女性患者接受［10］；此外腔鏡手術治療主要是在人體頸部和胸部淺深筋膜之間建立手術操作間隙，這兩層組織之間屬于疏松的結(jié)締組織，因此便于分離與推進手術，對患者造成的創(chuàng)傷輕微，同時手術過程中利用腔鏡可以方便醫(yī)師對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的區(qū)分，進一步提升了手術操作的安全性［11-12］。雖然腔鏡手術優(yōu)勢顯著，但是也存在一定的缺陷，一方面腔鏡甲狀腺癌手術的手術時間以及術后恢復延長，增加患者經(jīng)濟負擔，另一方面手術適應證選擇較為局限，尤其是清掃淋巴結(jié)極為復雜，因此一般臨床主要局限于術前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例［13］。

開展TET治療時應注意：一是直徑≤4 cm、術前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期分化型甲狀腺癌可采用腔鏡切除，腔鏡甲狀腺癌手術中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能夠獲得與開放手術相同的效果；二是腔鏡甲狀腺癌手術雖然優(yōu)勢顯著，但是存在廣泛頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應謹慎選擇。手術過程中對于腫物較大患者可以采用絲線將舌骨下進去牽拉暴露腫物，同時術中要注意對喉返神經(jīng)保護，較小單發(fā)腫物則無需將喉返神經(jīng)暴露，盡可能貼近腫物操作避免損傷喉返神經(jīng)，腫物較大則應暴露喉返神經(jīng)，在處理甲狀腺下血管要原理喉返神經(jīng)避免損傷［14］。研究顯示TET手術一方面可以減輕炎癥信號通路激活過程，降低體內(nèi)炎癥因子釋放程度，另一方面可以提升腫瘤切除能力，避免血管內(nèi)皮細胞被激活增加血管內(nèi)皮形成因子合成與釋放，這和本研究結(jié)果相似［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，TTE組的手術時間長，說明手術更為復雜，但是TTE組患者的術中出血量、切口長度、術后引流量、術后引流時間、住院時間均低于傳統(tǒng)組，提示TTE治療甲狀腺癌有助于術后患者恢復，切口更為美觀。術后48 h TTE組CRP、TNF-α測定值低于傳統(tǒng)組，TTE組患者的血清PTH、血鈣高于傳統(tǒng)組，提示TTE治療甲狀腺癌有助于維持患者體內(nèi)PTH和血鈣穩(wěn)定，減輕患者體內(nèi)炎癥應激程度。術后TTE組患者的VAS評分均低于傳統(tǒng)組，提示TTE治療甲狀腺癌對患者造成的疼痛傷害更小。TTE組患者的并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)組，提示TTE治療甲狀腺癌能夠減少手術并發(fā)癥發(fā)生，考慮同術中應用超聲刀和腔鏡器械可以讓醫(yī)生視野更清晰，對患者造成的創(chuàng)傷更小有關。

本研究證實了腔鏡甲狀腺癌手術具有切口小、術中出血量少及美容效果好的優(yōu)點。通過探討腔鏡甲狀腺癌根治術的可行性，并探討相關手術技巧及并發(fā)癥的防治，旨在提高手術效果及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床治療提供參考。但是由于腔鏡手術學習曲線長，手術技巧掌握不容易，因此還需進一步擴充樣本量深入分析論證。

綜上所述，TTE治療分化型甲狀腺癌與傳統(tǒng)手術比較，具有創(chuàng)傷程度小、對甲狀旁腺功能影響小、術后疼痛程度輕、患者對外觀滿意度的優(yōu)勢。