逄利博 王晨 陳剛 劉敏

（1.徐州市中心醫(yī)院影像科CT／MR室，江蘇 徐州 221009；2.徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221009）

胎兒后顱窩池是中晚期妊娠產(chǎn)前檢查時(shí)一個(gè)重要的被觀察結(jié)構(gòu)，后顱窩池增寬也是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常時(shí)常伴有的一種影像學(xué)表現(xiàn)，后顱窩池的寬度會(huì)隨著孕期的發(fā)展而出現(xiàn)一些變化，尤其是非孤立性的增寬，其預(yù)示著胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)增大，故仍是產(chǎn)前超聲篩查的一個(gè)重要指標(biāo)。但由于胎兒周齡及體位變化、操作人員不同等因素，輕微的增寬及伴隨的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形往往被漏診，直接影響著對(duì)孕期產(chǎn)檢的評(píng)估方向。MR影像作為越來(lái)越普及的產(chǎn)前影像檢查補(bǔ)充手段，對(duì)后顱窩池異常及其他腦異常的發(fā)現(xiàn)具有較超聲更多的優(yōu)勢(shì)，本文通過(guò)回顧性分析中晚期妊娠胎兒后顱窩池增寬病例的磁共振影像（magnetic resonance imaging，MRI）發(fā)現(xiàn)，對(duì)MRI評(píng)價(jià)胎兒后顱窩池的臨床價(jià)值和意義進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 一般材料 選擇近3年多于徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行胎兒產(chǎn)前磁共振（magnetic resonance，MR）檢查，診斷為后顱窩池增寬的中晚期妊娠孕產(chǎn)婦病例102例，其中65例1周內(nèi)于本院進(jìn)行過(guò)產(chǎn)前超聲檢查，37例1～2周內(nèi)于其他醫(yī)院進(jìn)行過(guò)產(chǎn)前超聲檢查。孕產(chǎn)婦年齡21～36歲，孕周23～36周。胎兒頭位85例，臀位16例，足位1例。

1.2 研究方法 磁共振機(jī)型為GE光纖1.5T MR機(jī)、PHILIPS1.5T MR機(jī)，均采用快速成像序列。對(duì)胎兒頭部二次定位后行橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描。GE MR機(jī)為2D FIESTA（兩維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列），F(xiàn)OV30～35，層厚4.0mm層間隔0mm，翻轉(zhuǎn)角60°，TR／TE3.0／1.0ms，矩陣256×256，NEX 2，掃描時(shí)間35～45s。PHILIPS MR機(jī)為2D Balance FFE（兩維平衡穩(wěn)態(tài)快速場(chǎng)回波序列），F(xiàn)OV30～35，層厚4.0mm層間隔0mm，翻轉(zhuǎn)角60°，TR／TE3.7／1.84ms，矩陣208×238，NSA 2，掃描時(shí)間33～42s。

后顱窩池測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：后顱窩池寬度測(cè)量為小腦蚓部中點(diǎn)至顱骨內(nèi)緣的最大垂直距離，由至少2位MR診斷及產(chǎn)前診斷醫(yī)師共同對(duì)MR的檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，取得結(jié)果一致后進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

MRI顯示102例后顱窩池增寬病例，伴隨側(cè)腦室擴(kuò)張68例，單側(cè)腦室擴(kuò)張39例，兩側(cè)腦室擴(kuò)張29例；蛛網(wǎng)膜下腔增寬29例；前全腦畸形1例（腦葉型），大腦發(fā)育不良4例，小腦發(fā)育不良2例；蛛網(wǎng)膜囊腫8例，其中后顱窩池蛛網(wǎng)膜囊腫6例（圖1）；Blake囊腫1例（圖2），不典型Blake囊腫1例（圖3）；Dandy-walker畸形2例（圖4），不典型Dandy-Walker畸形18例（圖5）；胼胝體發(fā)育不良4例（闕如3例，發(fā)育不全1例）；側(cè)腦穿通畸形2例。單純性后顱窩池增寬34例。

圖1 孕36周，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，枕大池蛛網(wǎng)膜下腔囊狀擴(kuò)大，小腦蚓部發(fā)育偏小

圖2 孕39周，Blake囊腫，四腦室正中孔擴(kuò)大，四腦室囊狀突入枕大池區(qū)，小腦蚓部受壓移位

圖3 孕24周，不典型Blake囊腫，四腦室及正中孔擴(kuò)大，與擴(kuò)大的枕大池相通

圖4 孕33周，Dandy-walker畸形，小腦下蚓部缺如，四腦室與擴(kuò)大的枕大池相通

圖5 孕29周，不典型Dandy-Walker畸形，小腦下蚓部較小，四腦室正中孔擴(kuò)大，四腦室與擴(kuò)大的枕大池相通

超聲顯示后顱窩池增寬56例，伴隨側(cè)腦室擴(kuò)張29例，單側(cè)腦室擴(kuò)張21例，兩側(cè)腦室8例；不典型Dandy-Walker畸形3例，Dandy-Walker畸形1例；側(cè)腦室脈絡(luò)叢囊腫3例。單純性后顱窩池增寬27例。超聲與MRI診斷結(jié)果對(duì)照見表1。

表1 超聲與MRI診斷結(jié)果對(duì)照（例）

3 討論

后顱窩池是胎兒顱腦結(jié)構(gòu)的一個(gè)重要組成部分，是指蛛網(wǎng)膜下腔在小腦后方與延髓之間形成的小腦延髓池，也稱枕大池。正常胎兒中晚孕期顱后窩池寬度≤10mm，若＞10mm則稱為胎兒后顱窩池增寬［1，2］。后顱窩池間隙寬度是隨著孕周的發(fā)展而變化，在無(wú)其他異常情況出現(xiàn)下，正常胎兒的后顱窩池寬度在31～32周時(shí)達(dá)到最大值［3］，33周之后隨孕周的增加而減小。

引起后顱窩池增寬的病因較多，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［4］胎兒超聲和MRI采用以下分類進(jìn)行研究：Dandy-Walker畸形、巨大池、Blake囊囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、孤立性蚓部發(fā)育不全、蚓部發(fā)育不全和小腦發(fā)育不全。因此，非孤立性后顱窩池增寬不僅僅是后顱窩局部蛛網(wǎng)膜下腔的異常擴(kuò)大，也是后顱窩其他病變伴隨的一種異常表現(xiàn)［4］；是顱腦其他部位發(fā)育異常時(shí)的一種間接性表現(xiàn)［5］，也是胎兒染色體異常的一種間接性表現(xiàn)。由于本文102例后顱窩池增寬病例的孕中期排畸篩查中，超聲均未發(fā)現(xiàn)胎兒其他系統(tǒng)染色體異常表征，及病例未進(jìn)行全部相關(guān)染色體檢查，故本組病例單純性后顱窩池增寬中未包括染色體異常間接性表現(xiàn)情況。

本文102例MRI診斷后顱窩池增寬病例中，超聲明確觀察到后顱窩池增寬僅56例，MRI對(duì)后顱窩池增寬的診斷率明顯高于超聲，分析原因可能由于本組病例頭位胎位為多，胎頭入盆后超聲對(duì)后顱窩池的顯示分辨率偏低所導(dǎo)致。102例MRI后顱窩池增寬中，未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)其他異常影像的病例34例，超聲診斷27例，出現(xiàn)這種差異的原因分析為超聲測(cè)量界限受顯示界面及角度的影響，較MRI測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)角度更容易發(fā)生偏差所致，反映胎兒后顱窩池增寬這一影像改變的準(zhǔn)確測(cè)量，MRI檢查更為重要。故對(duì)于超聲懷疑和診斷胎兒后顱窩池增寬的病例，行胎兒腦MR進(jìn)一步檢查在產(chǎn)前臨床實(shí)踐中具有必要性。本組病例中伴有其他腦異常的后顱窩池增寬病例中，MRI明確診斷的側(cè)腦室擴(kuò)張較多，其次是不同部位的蛛網(wǎng)膜下腔增寬、不典型Dandy-Walker畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、胼胝體發(fā)育不良等，同期超聲能確定診斷的例數(shù)遠(yuǎn)少于MRI，其中側(cè)腦室擴(kuò)張超聲診斷較多，但與MRI發(fā)現(xiàn)率仍存在差別，既往的文獻(xiàn)研究對(duì)比均有較多的報(bào)道。本組病例MRI發(fā)現(xiàn)的其他部位蛛網(wǎng)膜下腔增寬及蛛網(wǎng)膜囊腫病例中，超聲沒有給出診斷，推測(cè)由于超聲斷面受顱骨影響所致測(cè)量不清晰所致，是否存在超聲操作者對(duì)該情況忽略尚需做前瞻性的研究。而胼胝體發(fā)育不良，不論胼胝體是否發(fā)育完成，超聲直接觀察這一結(jié)構(gòu)均存在諸多的不確定性，胼胝體缺如時(shí)伴發(fā)的透明隔消失及雙側(cè)腦室擴(kuò)張等間接征象，多數(shù)情況下超聲可以給出診斷。胎兒18～20周以后隨著胼胝體發(fā)育完成，MRI影像上可以顯示胼胝體結(jié)構(gòu)，且隨著孕周增加及胎動(dòng)減少，MRI掃描圖像清晰度的可靠性，對(duì)胼胝體發(fā)育不全的體部及壓部缺如亦能做出診斷。其他MRI診斷的各類腦發(fā)育異常的病例中，本組檢查超聲未能發(fā)現(xiàn)，除與超聲聲像圖分辨率有關(guān)外，與操作者經(jīng)驗(yàn)也可能存在著一定的因素。

由于小腦蚓部在24周以后才能完全覆蓋第四腦室，MRI影像分辨小腦蚓部及周圍結(jié)構(gòu)才能清晰可靠，因此胎兒后顱窩增寬時(shí)，無(wú)論采用超聲或是MRI觀察這一結(jié)構(gòu)，23周之后進(jìn)行檢查較可靠。本組病例均為23周后進(jìn)行檢查，MRI診斷的18例不典型Dandy-Walker畸形中，超聲遺漏較多，而2例MRI診斷的典型Dandy-Walker畸形中，超聲發(fā)現(xiàn)1例。區(qū)別是否為不典型Dandy-Walker畸形的鑒別中，對(duì)小腦下蚓部形態(tài)及上下蚓比例的觀察是一個(gè)關(guān)鍵的影像征象，小腦下蚓部發(fā)育不良導(dǎo)致四腦室出口擴(kuò)大，與增寬的后顱窩池相通，如果同時(shí)伴有Blake囊四腦室中央孔發(fā)生障礙而形成Blake囊腫，Blake囊膜會(huì)隨著四腦室內(nèi)腦脊液壓力向枕大池膨出，形成的囊性結(jié)構(gòu)導(dǎo)致小腦下蚓部上旋，超聲對(duì)此結(jié)構(gòu)難以觀察和評(píng)估［6］。本文中2例中1例Blake囊腫形成較典型，1例形成不典型，MRI均觀察到小腦下蚓部上旋改變，四腦室及中央孔擴(kuò)大，向枕大池延伸。而同時(shí)超聲僅提示小腦蚓部顯示不清，未能對(duì)具體情況作出判斷。

對(duì)于后顱窩池蛛網(wǎng)膜囊腫類囊性結(jié)構(gòu)，超聲圖像同樣不能有效分辨及區(qū)別，本文MRI診斷8例蛛網(wǎng)膜囊腫中有6例位于后顱窩池，是后顱窩池增寬的原因，明確蛛網(wǎng)膜囊腫對(duì)于預(yù)測(cè)胎兒發(fā)育預(yù)后有指導(dǎo)意義，蛛網(wǎng)膜囊腫部分可以消失，如果沒有消失又沒有影響到腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致的腦積水，產(chǎn)前臨床上可以無(wú)需處理而繼續(xù)妊娠。

總之，MRI影像對(duì)于中晚期妊娠胎兒后顱窩池的觀察，能較超聲準(zhǔn)確測(cè)量后顱窩池增寬的程度，及引起后顱窩池增寬的小腦結(jié)構(gòu)異常的情況，并且能發(fā)現(xiàn)大腦諸多伴隨的結(jié)構(gòu)異常的情況，對(duì)提高產(chǎn)前診斷可靠性及對(duì)胎兒發(fā)育監(jiān)督及預(yù)后提供了依據(jù)，中晚期妊娠胎兒MRI的檢查應(yīng)用對(duì)提高產(chǎn)前診斷質(zhì)量具有重要臨床意義。