鄭木周 陳丹 耿娟 張玉蘭

（廣東省婦幼保健院超聲診斷科，廣東 廣州 511400）

胎盤植入為孕期少見但嚴重的并發(fā)癥，是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層［1］。近年來，受剖宮產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦、人工流產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)褥期感染等影響，胎盤植入發(fā)生率越來越高［2］。胎盤植入共分3類，即胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透。目前，有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，胎盤植入是目前臨床進行急診子宮切除的首因，特別是中期妊娠引產(chǎn)時更為常見胎盤植入［3］。胎盤植入可導(dǎo)致孕婦無法足月分娩，即便足月分娩也有可能使胎盤無法正常娩出，若胎盤植入孕婦合并前置胎盤，更易引發(fā)產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，甚至使孕婦切除子宮可能、胎兒窒息風(fēng)險升高，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦或胎兒死亡［4］。而對于中期妊娠引產(chǎn)孕婦來說，并無進行胎盤植入有效診斷的方法，大部分產(chǎn)婦須結(jié)合自身胎盤植入高危因素及影像學(xué)、實驗室檢查等輔助檢查與臨床表現(xiàn)等予以確診，進而采取最佳治療方法以保留女性子宮，為女性再次妊娠提供機會。因此產(chǎn)前檢查及時發(fā)現(xiàn)胎盤異常并確診胎盤植入對于產(chǎn)科醫(yī)師及早針對胎盤植入并采取有效措施，以防并發(fā)癥加重，進而提高母嬰安全性具有重要意義?；诖?，本文以于我院行產(chǎn)前檢查的64例疑似胎盤植入的中期妊娠患者為例，予以產(chǎn)前超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，并經(jīng)病理檢查進行對比，對兩種檢查方法的效果進行深入探究，現(xiàn)對結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣東省婦幼保健院2018年2月至2020年2月收治的64例產(chǎn)前檢查疑似胎盤植入的中期妊娠患者的臨床資料。年齡22～39歲，平均年齡（28.13±2.97）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.76±0.54）次。34例初產(chǎn)婦，30例經(jīng)產(chǎn)婦；30例剖宮產(chǎn)史，31例宮腔操作史，5例子宮肌瘤剔除史；3例雙胎妊娠，2例子宮畸形。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者可合并有高齡、子宮手術(shù)、宮腔操作史、前置胎盤等胎盤植入高危因素；孕周在14～27＋6周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮先天疾病所致胎盤滯產(chǎn)；胎動、呼吸偽影等可對圖像質(zhì)量造成嚴重干擾；無法協(xié)助完成檢查；臨床資料缺失等患者。

1.2 方法

1.2.1 予以所有患者超聲檢查，采用GE公司生產(chǎn)的Voluson E6、E8或E10，診斷儀腹部探頭頻率：2～7MHz，腔內(nèi)探頭頻率：5.5～7.5MHz。檢查時，先行告知患者確保膀胱充盈，再使患者呈仰臥位，并于腹壁上行腹部探頭多切面掃描，若有必要須變換至適宜體位再行掃查，對于顯示胎盤與宮頸關(guān)系不滿意或懷疑有宮頸植入時，可經(jīng)會陰或陰道超聲檢查。掃查期間應(yīng)對患者胎盤邊緣、與宮頸內(nèi)口關(guān)系及胎盤后間隙、胎盤實質(zhì)內(nèi)部回聲、胎盤及周圍肌層血流情況等進行詳細觀察。

1.2.2 予以所有患者MRI檢查，即選用GE（型號Brivo MR355）MRI成像掃描儀進行檢查。掃查面包括橫斷面SE序列T1W1及橫斷面、冠狀面、矢狀面TSE序列T2W1，掃查時應(yīng)細致觀察胎盤內(nèi)的信號、胎盤基底部情況與子宮肌層的厚度、膀胱壁情況等。掃查T1W1時參數(shù)為：TR、TE、NEX、FOV、矩陣分別為128ms、5ms、2、375mm、256×256。掃查T2W1時參數(shù)為：TR、TE、層厚、間隔、NEX、FOV、矩陣分別為830ms、80ms、5mm、0.5mm、1、375mm、256×256。

兩種檢查方法由2名及以上院內(nèi)具有豐富影像學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)師分析，若診斷意見存在差異，須重復(fù)閱片至達成共同意見方可?；颊叻置浜?，須將胎盤組織、子宮壁粘連組織送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 將兩種檢查方法的結(jié)果對比病理學(xué)結(jié)果，并對兩種診斷方式的靈敏度、特異度及診斷符合率等進行比較與分析。①超聲診斷胎盤植入陽性標(biāo)準(zhǔn)：胎盤增厚、內(nèi)部回聲不均，胎盤實質(zhì)陷窩內(nèi)存在漩渦狀回聲，彩色多普勒顯示較豐富血流信號；子宮肌層局部變薄，胎盤的后間隙消失，胎盤與其后方子宮肌層或組織邊界不清；胎盤附著處血管增多、增粗，非胎盤組織內(nèi)有擴大、脈沖搏動樣血管存在。②MRI診斷胎盤植入陽性標(biāo)準(zhǔn)：胎盤附著處子宮肌層變薄、中斷，子宮-胎盤交界面分界不清，局部存在胎盤組織侵入子宮肌層情況；胎盤形態(tài)不規(guī)則，部分區(qū)域可見膨出狀改變；胎盤信號不均，存在不規(guī)則低信號帶；膀胱顯示不完整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料實施χ2檢驗，計量資料實施t檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法結(jié)果分析 64例患者經(jīng)病理檢查共有39例確定為胎盤植入，合并前置胎盤35例（29例中央性前置胎盤，3例部分性前置胎盤，3例邊緣性前置胎盤）。64例患者經(jīng)超聲檢查共有37例為胎盤植入，有3例被排除；經(jīng)MRI檢查共有33例為胎盤植入，有2例被排除。詳情如表1所示。

表1 兩種檢查方法結(jié)果分析（例）

2.2 對比兩種檢查方法靈敏度、特異度、診斷符合率如表2示，兩種檢查方法的靈敏度、特異度及診斷符合率相比（P＞0.05）。圖1為同一中孕期患者超聲及MRI圖像，既往史：宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)。

表2 對比兩種檢查方法靈敏度、特異度、診斷符合率 ［例（%）］

圖1 同一中孕期患者超聲及MRI圖像

3 討論

胎盤植入為子宮蛻膜發(fā)育欠佳致使部分缺失，導(dǎo)致子宮肌層、漿膜層被胎盤絨毛組織侵入所引發(fā)的異常胎盤種植情況［5］。目前，臨床尚未明確其發(fā)病機制，多數(shù)學(xué)者認為多次剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)刮宮史、前置胎盤、子宮發(fā)育不良、高齡產(chǎn)婦等與胎盤植入密切相關(guān)［6］。胎盤植入為妊娠期嚴重并發(fā)癥，可嚴重威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，須予以高度關(guān)注。但目前其產(chǎn)前診斷難度較大，臨床多于胎兒分娩時因胎盤剝離困難而確診，因未能及早予以治療，可導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血或胎兒窒息，并不利于母嬰安全，因此臨床強化產(chǎn)前診斷，以提高母嬰安全性［7］。

目前，彩色多普勒超聲是臨床常用的診斷胎盤植入的檢查方法。彩色多普勒超聲可將孕婦胎盤、周圍肌層、組織血流變化情況較好反映出來，且費用較低，無創(chuàng)傷及輻射，因此更易為患者及臨床所接受［8］。近年來，隨著MRI成像技術(shù)的快速發(fā)展，MRI檢查也越來越為臨床廣泛用于胎盤植入診斷。相比多普勒超聲，MRI成像范圍更廣，分辨率更高，血流敏感度更高［9］。此外，其可經(jīng)多平面予以掃查，并且掃描厚度、骨骼、含氣器官不會對掃查結(jié)果造成影響，因此胎盤所處位置、孕婦腹壁厚度也不會對MRI掃查結(jié)果造成較大影響，因此可將胎盤與子宮壁、宮頸關(guān)系更為清晰地顯示出來，因此特異性更高［10］。這與本文研究結(jié)果相一致，本文研究顯示，超聲檢查特異度為88.00%，MRI檢查特異度為92.00%，由此可見，MRI檢查特異度更高。這是因為，孕婦腹壁脂肪、胎兒身體遮蓋等均可對超聲圖像造成影響，進而影響檢查結(jié)果。此外，胎盤位置也可對超聲檢查結(jié)果造成影響［11］。有研究顯示，子宮后壁胎盤植入患者的超聲診斷率要低于子宮前壁胎盤植入，這是因為胎盤處于子宮后壁時，受遠場衰減影響，超聲無法將胎盤與周圍組織關(guān)系全面、清晰顯示出來，因此診斷效果較差［12］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MRI增強掃描可有效區(qū)分胎盤植入程度，這對于臨床分級胎盤植入并據(jù)此制定治療計劃具有一定參考價值［13，14］。但MRI檢查胎盤植入也存在漏診情況，比如粘連型胎盤植入者即可因MRI圖像無法對胎盤絨毛層、子宮底蛻膜層進行有效區(qū)分而出現(xiàn)漏診情況。此外，其費用較高，操作較為復(fù)雜，可重復(fù)性不高，可用于臨床經(jīng)超聲無法確診胎盤后壁或高危因素較多但超聲檢查呈陰性的患者，還可用于無法明確浸潤深度的患者，即經(jīng)MRI行增強造影劑進行確診，效果更佳［15］。

綜上所述，超聲與MRI在診斷胎盤植入上均具有較高敏感度、準(zhǔn)確性與特異度，但在行子宮后壁胎盤植入診斷上，MRI效果更佳，因此可將MRI用于超聲補充檢查，也提高胎盤植入診斷準(zhǔn)確率，降低漏診可能。