楊莉，譚洲，張敏

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

1 臨床資料

患者女，44歲。左小腿斑塊2年余，累及右小腿1年余，于2016年10月24日來(lái)我院就診。2年余前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左小腿伸側(cè)紫紅色斑塊，伴鱗屑，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，逐漸橫向擴(kuò)大。1年余前右小腿伸側(cè)出現(xiàn)類(lèi)似皮損，無(wú)紫癜、潰瘍等。未予特殊治療，皮損無(wú)消退?；颊呒韧颉澳懩医Y(jié)石”行膽囊切除術(shù)，否認(rèn)局部外傷史、靜脈曲張及其他系統(tǒng)性疾病史。體格檢查：系統(tǒng)查體未查及明顯異常。皮膚科檢查：雙小腿伸側(cè)各見(jiàn)1個(gè)橫向分布的線(xiàn)狀紫紅色斑塊，大小分別約為5 cm×1 cm（左）、1 cm×0.4 cm（右），左小腿伸側(cè)斑塊上覆少量白色鱗屑，見(jiàn)圖1。左小腿皮膚組織病理：表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層肥厚，真皮淺層及血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞移入表皮及紅細(xì)胞外溢，見(jiàn)圖2。結(jié)合臨床及病理診斷為：金黃色苔蘚。治療：患者拒絕治療，近期皮損無(wú)明顯變化，目前仍在隨訪(fǎng)中。

圖1 雙小腿伸側(cè)線(xiàn)狀斑塊

圖2 左小腿皮膚組織病理圖

2 討論

金黃色苔蘚（又名紫癜性扁平苔蘚）是色素性紫癜性皮病的一種罕見(jiàn)亞型，臨床上以金黃色或鐵銹色斑疹或苔蘚樣丘疹為特征，是一種多發(fā)于青年人的慢性皮膚病。病因不明，可能與靜脈壓升高、穿支靜脈功能不全、毛細(xì)血管脆性增加、藥物和創(chuàng)傷等相關(guān)。本病好發(fā)于四肢，以單側(cè)分布為主，節(jié)段性分布常見(jiàn)，也可呈雙側(cè)分布、帶狀分布等[1]，常無(wú)自覺(jué)癥狀。皮膚鏡表現(xiàn)為銅紅色背景下見(jiàn)圓形或橢圓形紅點(diǎn)、小球，有時(shí)可見(jiàn)灰點(diǎn)及色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[2]。病理表現(xiàn)為真皮淺層淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)，血管周?chē)?rùn)更明顯，其上有時(shí)可見(jiàn)無(wú)浸潤(rùn)帶（“Grenz”帶），常有紅細(xì)胞外溢及組織細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積[3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)可診斷本病，皮膚鏡有助于輔助診斷。本例皮損表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)分布的線(xiàn)狀斑塊，以線(xiàn)狀斑塊為臨床表現(xiàn)的金黃色苔蘚罕見(jiàn)，Bell等[4]曾報(bào)道了1例左肩背部多發(fā)線(xiàn)狀斑塊的金黃色苔蘚，患者皮損于2年后自行消退。

本病需要與扁平苔蘚、蕈樣肉芽腫、其他類(lèi)型的色素性紫癜性皮病等相鑒別。扁平苔蘚臨床表現(xiàn)為四肢屈側(cè)多角形紫紅色扁平丘疹，病理表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度，基底細(xì)胞液化變性，真皮上部淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)。蕈樣肉芽腫臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或浸潤(rùn)性斑塊，組織病理可見(jiàn)真皮淺層浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞具有異型性，伴親表皮現(xiàn)象。各型色素性紫癜性皮病病理表現(xiàn)類(lèi)似，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型。進(jìn)行性色素性紫癜性皮病表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的黃棕色斑塊，中央重疊著“辣椒粉”樣瘀點(diǎn)；Majocchi毛細(xì)血管擴(kuò)張性環(huán)狀紫癜表現(xiàn)為點(diǎn)狀擴(kuò)張毛細(xì)血管形成的環(huán)狀斑片；色素性紫癜性苔蘚樣皮病表現(xiàn)為紫癜及細(xì)小鐵銹色苔蘚樣丘疹融合成斑塊；濕疹樣紫癜表現(xiàn)為瘙癢明顯的鱗屑性瘀斑或紫癜性斑疹、丘疹、斑塊。本病例根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)可與上述疾病鑒別。

該病治療困難，兒童有自行消退傾向。目前的治療方式包括外用糖皮質(zhì)激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、己酮可可堿聯(lián)合前列環(huán)素、維生素C聯(lián)合蘆丁片、補(bǔ)骨脂素光化學(xué)療法、窄譜中波紫外線(xiàn)、脈沖染料激光等。Sun等[5]使用雷公藤多苷治療金黃色苔蘚，治療效果良好。本例患者拒絕治療，近期皮損無(wú)明顯變化，目前仍在隨訪(fǎng)中。