李業(yè)賢，郭姝婧，王斌，張國強(qiáng)

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031）

1 臨床資料

患者男，86歲，左側(cè)額部腫物3個月，于2020年4月來我院就診。3個月前無明顯誘因于左側(cè)額部出現(xiàn)1個黃豆大腫物，無明顯自覺癥狀，未予治療，后逐漸增大，表面出現(xiàn)破潰，無疼痛、瘙癢、發(fā)熱、咳嗽等癥狀。既往體健，家族史無特殊。體格檢查其他部位未見明顯異常。實驗室檢查：血尿便常規(guī)及肝腎功能無明顯異常。皮膚科情況：左側(cè)額部可見1個3.0 cm×3.0 cm半球形淡紅色腫物，質(zhì)韌，界限清楚，表面粗糙，附有白色皮屑及紅褐色結(jié)痂，破潰處有黃色膿液，見圖1。組織病理學(xué)檢查見瘤體中央為漩渦狀角化物聚集，兩側(cè)表皮唇樣包繞；表皮棘層明顯增生肥厚，并向真皮內(nèi)浸潤生長，腫瘤細(xì)胞排列紊亂，異型明顯，可見核分裂相及角化不良細(xì)胞，真皮內(nèi)可見少許鱗狀細(xì)胞團(tuán)塊，周圍大量炎性細(xì)胞浸潤，見圖2。診斷角化棘皮瘤（Keratoacanthoma，KA）惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌（SCC）。給予手術(shù)擴(kuò)大切除，隨訪觀察中。

圖1 KA惡變患者臨床照片

圖2 KA惡變患者組織病理圖

2 討論

KA是一種臨床上少見的良性腫瘤，多見于中老年男性，好發(fā)于面部、頸部等曝光部位。本病起源于毛囊，但病因尚未明確，目前已知可能與紫外線照射、淺膚色、易感基因、焦油及其他化合物長期誘導(dǎo)等有關(guān)[1]。KA主要包括單發(fā)型（Solitary keratoacanthoma）、邊緣離心型（Keratoacanthoma centrifugum marginatum）、甲下型（Subungual keratoacanthoma）、巨大型（Giant keratoacanthoma）、多發(fā)型（Multiple keratoacanthoma，包括Ferguson-Smith和Grzybowski型）和Witten-Zak型等[2]，以單發(fā)型最為常見。單發(fā)型KA常以淡紅色丘疹起病，之后迅速增大，生長為灰白色或淡紅色半球形結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，界限清楚，表面粗糙，中央有“火山口樣”凹陷及白色或褐色角化栓[3]。KA的皮膚鏡主要表現(xiàn)為中央的火山口，外周的象牙白區(qū)域和外周血管，以及最外層的白暈[4]。KA在組織病理學(xué)上呈生長期（早期）、穩(wěn)定期（發(fā)育良好）和消退期（晚期）3期進(jìn)化模式，早期主要表現(xiàn)為漏斗狀分化的棘層鱗狀上皮內(nèi)陷；穩(wěn)定期主要為巨大角質(zhì)形成細(xì)胞向內(nèi)向外增生，胞質(zhì)呈嗜酸性毛玻璃樣，瘤體中央為漩渦狀角質(zhì)核，兩側(cè)有表皮細(xì)胞包繞，呈火山口樣，基底部不超過汗腺水平，有多種炎性細(xì)胞浸潤；晚期表現(xiàn)為角質(zhì)核喪失、鱗狀上皮變薄、皮損周圍淋巴細(xì)胞浸潤和纖維化增加[5]。KA需與SCC相鑒別。SCC同樣多見于老年人，好發(fā)于光暴露部位，與KA的皮膚鏡特點也相似，目前鑒別二者主要依靠組織病理學(xué)。SCC的組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為輪廓不對稱、棘層松解、潰瘍形成、腫瘤細(xì)胞向下浸潤生長侵入真皮層、鱗狀細(xì)胞可見異型性增生和病理核分裂象、癌巢中央可見角化珠等[6]。部分KA與SCC在臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)上難以區(qū)分，有研究認(rèn)為KA屬于SCC的一個亞型[7]。然而有研究發(fā)現(xiàn)KA的甲基化、染色體畸變和新生血管形成模式與SCC不同[5]。研究發(fā)現(xiàn)增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）在KA和SCC細(xì)胞中分布部位不同，前者主要位于基底及基底上層，后者主要位于腫瘤細(xì)胞團(tuán)中，說明二者的增殖方式和增殖活性不同，是2種不同的腫瘤[8]。近來有研究發(fā)現(xiàn)免疫組織化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)以及CD123陽性漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞等可以作為區(qū)分KA與SCC的標(biāo)記物，但其針對性仍待進(jìn)一步評估[5]。

大多數(shù)KA在數(shù)周內(nèi)迅速生長并在3～4個月內(nèi)自發(fā)消退[8]，少數(shù)可發(fā)展為SCC。本例患者臨床診斷為KA，但組織病理學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)已惡變?yōu)镾CC。單發(fā)型KA為防止惡變治療首選手術(shù)切除，發(fā)生惡變時應(yīng)采取手術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)。本例術(shù)后隨訪中。