汪 晶,鄒慧娟,朱大敏,馬 聰,李丹陽(yáng),曹云霞,許孝鳳

全世界約有15%的夫婦患有不孕癥，體外受精-胚胎移植(

in

vitro

fertilization and embryo transfer,IVF-ET)是用于治療不孕癥最有效的輔助生殖技術(shù)之一。在過(guò)去的幾十年里，大量的方法被用來(lái)克服與體外受精相關(guān)的妊娠失敗，包括改進(jìn)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備、優(yōu)化體外培養(yǎng)基以及在移植前預(yù)先選擇優(yōu)質(zhì)的胚胎。據(jù)報(bào)道，阿托西班可降低妊娠和非妊娠患者的子宮收縮力，在胚胎成功植入子宮的基礎(chǔ)啟動(dòng)中發(fā)揮了有益作用，它還具有良好的胚胎安全性。

瘢痕子宮主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后，其中剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致瘢痕子宮的最主要原因。隨著我國(guó)二孩政策的放開，越來(lái)越多的瘢痕子宮患者要求生育二孩，其中一部分夫婦因合并不孕不育的因素而不得不選擇輔助生殖技術(shù)助孕。瘢痕子宮患者多胎妊娠會(huì)有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一般建議其選擇移植一枚優(yōu)質(zhì)胚胎，所以改善其子宮內(nèi)膜容受性、提高單胚胎移植的成功率尤為重要。目前瘢痕子宮不孕癥患者是否是阿托西班的適合人群不得而知，該研究旨在探討阿托西班對(duì)瘢痕子宮不孕癥患者解凍胚胎移植結(jié)局是否也具有改善作用。

1 材料與方法

1.1 病例收集

篩選2018年7月—2019年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行解凍胚胎移植的瘢痕子宮不孕癥患者，共278例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者，不孕年限≥1年；② 年齡23～45(35.72±3.88)歲；③ 因女方輸卵管因素或男方精子異常而導(dǎo)致的不孕不育；④ 促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)<10 IU/L；⑤ 第5天的優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)>1個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 子宮疾患，如：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔黏連及子宮畸形等；② 子宮內(nèi)膜異位癥；③ 卵巢腫瘤；④ 夫婦雙方或一方存在染色體異常，不包括染色體多態(tài)性；⑤ 其他影響妊娠結(jié)局的內(nèi)分泌、自身免疫及代謝性疾病。

1.2 分組

首先根據(jù)解凍移植前是否使用阿托西班分為觀察組和對(duì)照組，觀察組(128例)于移植前30 min內(nèi)靜脈注射小劑量阿托西班(6.75 mg/0.9 ml，瑞士輝凌制藥有限公司)，對(duì)照組(150例)在移植前未使用阿托西班。為了排除移植次數(shù)對(duì)移植結(jié)局的影響，按照不同移植次數(shù)再次分組，觀察組(第1次移植，

n

=73；第2次移植，

n

=29；≥3次移植，

n

=26)，對(duì)照組(第1次移植，

n

=78；第2次移植，

n

=40；≥3次移植，

n

=32)。

1.3 解凍移植周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案

自然周期：患者于月經(jīng)第10天左右開始行陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡及內(nèi)膜，排卵日開始每天口服地屈孕酮片(10 mg/片，荷蘭雅培)20 mg予以黃體支持。人工周期：患者于月經(jīng)第3天開始每日口服戊酸雌二醇片(1 mg/片，德國(guó)拜爾)4 mg，持續(xù)10 d以上，從月經(jīng)第10天左右開始行陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，達(dá)到或超過(guò)8 mm，則每日加用黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg肌肉注射。兩種方案均在排卵或黃體轉(zhuǎn)化后第5天解凍移植優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4 胚胎質(zhì)量評(píng)價(jià)

按Gardner標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行囊胚評(píng)分，根據(jù)囊胚腔大小和擴(kuò)張程度分為6期，根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞數(shù)目分為A、B、C三級(jí)。內(nèi)細(xì)胞團(tuán)A級(jí)：細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密；B級(jí)：細(xì)胞數(shù)目少，排列松散；C級(jí)：細(xì)胞數(shù)目很少。滋養(yǎng)層細(xì)胞A級(jí)：上皮細(xì)胞層由較多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)致密；B級(jí)：上皮細(xì)胞層由不多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)松散；C級(jí)：上皮細(xì)胞層由稀疏的細(xì)胞組成。將3期評(píng)分> 3 BB的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚，4期及以上評(píng)分≥4 BB的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.5 黃體支持及妊娠診斷

胚胎移植后繼續(xù)肌肉注射黃體酮或口服地屈孕酮片給予黃體支持。移植后14 d測(cè)血清中人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)濃度，β-hCG>25 U/L者為生化妊娠，繼續(xù)給予黃體支持；移植后第28～35天行陰道超聲了解胚胎發(fā)育情況，包括孕囊位置(宮內(nèi)或?qū)m外)及個(gè)數(shù)，宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊，囊內(nèi)有胚芽及原始心管搏動(dòng)者為臨床妊娠，若28周內(nèi)妊娠丟失為流產(chǎn)。所有患者的移植結(jié)局采用門診或電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組和對(duì)照組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎(chǔ)雌二醇(estradiol,E)和基礎(chǔ)促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、FSH方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料的比較

2.2 整體分析兩組移植結(jié)局

由表2可知，觀察組的胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均有所提高，但與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

表2 觀察組和對(duì)照組整體移植結(jié)局的比較[%(n/N)]

2.3 按移植次數(shù)分析兩組移植結(jié)局

根據(jù)表3，先在同一移植次數(shù)內(nèi)比較觀察組和對(duì)照組的移植結(jié)局，觀察組中第1次和第2次移植的患者胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，≥3次移植的患者胚胎種植率高于對(duì)照組，但生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；再比較觀察組中不同移植次數(shù)之間的移植結(jié)局，第2次移植的患者胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率有較大的改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

表3 觀察組和對(duì)照組不同移植次數(shù)的移植結(jié)局的比較[%(n/N)]

3 討論

IVF-ET的成功依賴于良好的胚胎質(zhì)量和最佳的宮內(nèi)環(huán)境，隨著目前胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的日漸成熟，子宮內(nèi)膜容受性可能比胚胎質(zhì)量更加不容易改變。子宮收縮活動(dòng)是子宮容受性的重要組成部分，移植時(shí)子宮高頻率的收縮會(huì)降低植入率和妊娠率。從藥理學(xué)的角度來(lái)看，宮縮抑制劑對(duì)妊娠成功率有積極的影響，但由于安全考慮，未能進(jìn)入常規(guī)臨床使用。阿托西班是一種催產(chǎn)素/血管加壓素V1a受體拮抗劑，對(duì)子宮具有更好的選擇性，可以間接地阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的上升，松弛子宮平滑肌，干擾催產(chǎn)素/前列腺素F系統(tǒng)，從而通過(guò)減少子宮收縮和增加子宮內(nèi)膜灌注來(lái)提高體外受精的成功率。在IVF-ET周期中使用阿托西班的首次報(bào)道是1例42歲的婦女，她經(jīng)歷多次植入失敗后注射阿托西班實(shí)現(xiàn)活產(chǎn)。此外，也有研究顯示阿托西班可明顯改善子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的臨床妊娠結(jié)局。

有研究表明子宮的收縮類似胃腸道的蠕動(dòng)波,起源于子宮黏膜下肌層。子宮瘢痕的形成降低了局部子宮肌纖維的彈性，使宮縮受到影響，故而可能會(huì)影響胚胎植入。因此本研究探討了阿托西班是否會(huì)改善瘢痕子宮不孕癥患者的移植結(jié)局，結(jié)果顯示：從整體來(lái)看，在胚胎移植前接受阿托西班治療的瘢痕子宮患者的移植結(jié)局得到改善，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，子宮收縮會(huì)隨著移植周期的增加而逐步增加，因此本研究又按移植次數(shù)(1次、2次、≥3次)分組，結(jié)果顯示：在相同移植次數(shù)中比較觀察組和對(duì)照組，觀察組中第1次和第2次移植的患者移植結(jié)局有改善，移植≥3次的患者移植結(jié)局沒(méi)有得到改善，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；再進(jìn)一步比較觀察組中不同移植次數(shù)之間的移植結(jié)局，阿托西班對(duì)第2次移植的患者的移植結(jié)局有較大的改善作用，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Moraloglu et al報(bào)道了一項(xiàng)阿托西班安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)阿托西班對(duì)160例普通試管嬰兒患者的胚胎植入率和臨床妊娠率都有顯著改善，但這并不是一項(xiàng)真正意義上的隨機(jī)對(duì)照研究。2014年，Ng et al首次報(bào)道了一項(xiàng)在體外受精中使用阿托西班的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，結(jié)果顯示在胚胎移植前后接受阿托西班輸注的婦女妊娠結(jié)局沒(méi)有任何改善，包括生化妊娠、臨床妊娠、持續(xù)妊娠和活產(chǎn)率。本研究納入的瘢痕子宮患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，但由于正常的子宮收縮自子宮底向子宮下段擴(kuò)散，收縮力向下逐漸減弱，所以此處的肌層對(duì)整個(gè)子宮收縮的強(qiáng)度和頻率有影響，但較??；此外，胚胎移植部位主要是位于宮體部的子宮腔，子宮下段收縮節(jié)律的改變并不能對(duì)胚胎種植產(chǎn)生根本性的影響，所以與對(duì)照組比較，阿托西班觀察組的移植結(jié)局可能改善不明顯。

阿托西班是一種作用時(shí)間很短的藥物，停止阿托西班的注射后，子宮收縮的減少可能不會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。此外，影響IVF-ET妊娠結(jié)局的因素諸多，國(guó)內(nèi)外研究表明，許多不孕癥及行IVF-ET患者存在焦慮、抑郁癥狀，這些負(fù)面情緒直接影響IVF-ET的成功率。既往失敗周期較多的患者器械操作、激素刺激較多，如經(jīng)陰道取卵、不斷經(jīng)陰道超聲監(jiān)護(hù)、卵巢刺激等，這些混雜因素均會(huì)影響移植結(jié)局，本研究中移植次數(shù)≥3次組中可能反復(fù)種植失敗的患者占比較大，降低子宮收縮頻率可能無(wú)法抵消反復(fù)種植失敗患者其他的不利因素，這也可能是本研究中移植次數(shù)≥3次的患者移植結(jié)局沒(méi)有得到改善的原因。

本研究的局限性在于未能測(cè)量阿托西班注射前后子宮收縮頻率的改變。子宮的瘢痕組織具體會(huì)對(duì)子宮收縮力產(chǎn)生何種影響，目前并無(wú)文獻(xiàn)明確報(bào)道。

綜上所述，本研究認(rèn)為瘢痕子宮不孕癥患者于解凍移植前30 min內(nèi)靜脈注射小劑量阿托西班不能顯著改善移植結(jié)局。阿托西班能適當(dāng)降低子宮收縮頻率，但探索其適用人群及延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間更加關(guān)鍵，這需要開展大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，促使阿托西班更廣泛的應(yīng)用于臨床。