厲春林，周雁榮，王蘭，劉洪娟，胡凱利，趙婭

暴露性角膜炎是全身麻醉、ICU、面神經(jīng)麻痹等患者常見并發(fā)癥[1-4]，其發(fā)生率達(dá)20%～42%[5-6]。有研究表明，暴露部位的角結(jié)膜失去光澤、干燥，常表現(xiàn)為角膜下1/3處或瞼裂區(qū)水平帶狀干燥，點(diǎn)狀或片狀上皮糜爛或缺損，重者可累及全角膜，更嚴(yán)重者可發(fā)生角膜水腫、潰瘍、溶解、繼發(fā)感染和穿孔等，嚴(yán)重影響患者眼部功能[7-8]。因此對于預(yù)防及管理暴露性角膜炎尤為重要。目前國內(nèi)外已有重癥患者暴露性角膜炎預(yù)防及管理的相關(guān)管理指南等文獻(xiàn)[9-10]，但在重點(diǎn)人群、眼睛保濕措施(如眼藥膏、濕氣室保濕)等方面管理仍存在差異。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外重癥患者暴露性角膜炎預(yù)防及管理相關(guān)研究，總結(jié)預(yù)防及管理最佳證據(jù)，以期為重癥患者的暴露性角膜炎預(yù)防及管理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1證據(jù)檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)模型[11]，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。英文檢索詞為critically ill patient，patient in severe condition，comatose patient，ICU patient；keratitis，lagophthalmic keratopathy，exposure keratitis，exposure keratopathy，exposure ulcer，corneal abrasion，corneal erosion，corneal ulcer；nursing，care，management，prevention，treatment，control ；檢索英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所網(wǎng)站、英國國家醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)站、美國國家安全和質(zhì)量健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)站、國際指南網(wǎng)網(wǎng)站、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會、美國眼科學(xué)會、Google、BMJ Best Practice、Up to Date以及Bing等指南庫、協(xié)會網(wǎng)和政府網(wǎng)站，以及JBI循證衛(wèi)生保健中心、PubMed、CINAHL、EmBase、ClinicalKey、ProQuest數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為重癥患者、昏迷患者、危重患者、ICU患者，角膜炎、角膜損傷、角膜暴露、暴露性角膜病變、角膜潰瘍、眼瞼閉合不全、瞼裂閉合不全、眼科表面疾病、眼匝肌無力、淚液分泌障礙、球結(jié)膜水腫，護(hù)理、管理、預(yù)防；檢索醫(yī)脈通、國家衛(wèi)生健康委員會、中國醫(yī)院協(xié)會以及中華護(hù)理學(xué)會等指南庫、協(xié)會網(wǎng)和政府網(wǎng)站以及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020年10月22日。

1.2文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容涉及暴露性角膜炎的預(yù)防及管理；②文獻(xiàn)類型為最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、專家共識(政策等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)收錄或直接翻譯的文獻(xiàn)；②未獲取全文；③依照2017版臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument, AGREE Ⅱ)[12]或JBI評價者手冊[13]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果為C級的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評價，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，由第3名研究者介入討論決定納入或剔除。質(zhì)量評價工具：①采用AGREEⅡ(2017版)對指南質(zhì)量評價[11]；②采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[11]對系統(tǒng)評價、專家共識及追溯的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評價；③政府報(bào)告、推薦實(shí)踐、標(biāo)準(zhǔn)等按專家共識的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4證據(jù)提取、整合與評價 對最終納入文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提取與整合，整合遵循以下原則：不同來源的證據(jù)存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則；不符合我國臨床實(shí)踐情況則予以刪除。采用約翰霍普金斯大學(xué)研究證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)(2015年)[14]對證據(jù)條目進(jìn)行級別劃分，將證據(jù)等級劃分為1～5級；并由JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)確定推薦級別，即A級推薦(強(qiáng)推薦)與B級推薦(弱推薦)[11]。對于文獻(xiàn)中采用JBI評價系統(tǒng)所給出的證據(jù)等級和推薦等級予以保留。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共檢索到2 482篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)241篇；依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)；經(jīng)質(zhì)量評價后最終納入文獻(xiàn)13篇，其中指南8篇[9-10，17-22]、專家共識2篇[15-16]、系統(tǒng)評價3篇[23-25]。

2.2納入研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入8篇指南，其中3篇來源Google[9,18,20]，2篇來源于醫(yī)脈通[17,19]，2篇來源于PubMed[10，21]，1篇來源于Embase[22]。由3名指南評價員獨(dú)立評價，納入的指南整體質(zhì)量較高，見表1。

表1 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.2系統(tǒng)評價 本研究共納入3篇系統(tǒng)評價，1篇[23]來源于CINAHL數(shù)據(jù)庫，除條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差?”為“不清楚”外，其他條目均為“是”；2篇系統(tǒng)評價[24-25]來源于PubMed數(shù)據(jù)庫。其中1篇[25]的條目3 “采用的檢索策略是否恰當(dāng)?”、條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量價?”及條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估?”為“不清楚”外，其他條目及另一篇文獻(xiàn)[24]均為“是”，納入的系統(tǒng)評價質(zhì)量整體較高。

2.2.3專家共識 本研究納入2篇專家共識，1篇[15]來源于JBI數(shù)據(jù)庫，1篇[16]來源于Up to Date數(shù)據(jù)庫。所有條目評價結(jié)果均為“是”，納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量高。

2.3證據(jù)匯總 依據(jù)JBI的證據(jù)FAME評價表對相關(guān)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義與有效性進(jìn)行評價，將提取的90條證據(jù)進(jìn)行評價整合后形成22條最佳證據(jù)，見表2。

表2 暴露性角膜炎預(yù)防及管理最佳證據(jù)

3 討論

3.1加強(qiáng)重癥患者眼部護(hù)理 本研究中證據(jù)1～5為暴露性角膜炎眼部護(hù)理的一般原則。由于主要器官的嚴(yán)重?fù)p傷，重癥患者治療重點(diǎn)多集中于器官衰竭的管理，眼科并發(fā)癥容易被忽略[26]。危重疾病、既往疾病和重癥監(jiān)護(hù)治療增加了重癥患者醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐也強(qiáng)調(diào)早期識別眼部疾病的體征和癥狀，可有效改善眼部預(yù)后?；诖耍鄄吭u估和干預(yù)應(yīng)作為常規(guī)護(hù)理的一部分。另一方面，評估護(hù)士提供標(biāo)準(zhǔn)眼科護(hù)理的能力是提高眼科護(hù)理質(zhì)量的基本前提，且醫(yī)護(hù)人員缺乏眼部護(hù)理必要的知識、態(tài)度或技能也被視為在重癥監(jiān)護(hù)室提供眼部護(hù)理的重要障礙[27]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂培訓(xùn)計(jì)劃和預(yù)防方案，并對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保有能力提供適當(dāng)?shù)难鄄孔o(hù)理。本證據(jù)總結(jié)還推薦建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成員包含重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和護(hù)士、眼科醫(yī)生等，協(xié)同合作以降低患者暴露性角膜炎在內(nèi)的眼部并發(fā)癥的發(fā)生率并改善預(yù)后。

3.2規(guī)范化評估 本研究證據(jù)6～8為暴露性角膜炎規(guī)范化眼部評估的內(nèi)容。在重癥監(jiān)護(hù)中，恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)策略依賴于識別角膜損傷風(fēng)險(xiǎn)最高者，嚴(yán)格遵守明確的眼部評估和干預(yù)方案也是有效的實(shí)現(xiàn)途徑[28]。多項(xiàng)指南表明，重癥患者眼部評估應(yīng)從入院時開始，每班至少1次[9-10,15,18]，針對機(jī)械通氣患者應(yīng)提高評估頻次。在評估人群方面，應(yīng)涉及暴露性角膜炎的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，包含眼瞼閉合不全、鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)、血管通透性增加、正壓通氣、使用面罩或霧化器進(jìn)行高流量氧氣吸入、GCS評分小于8分的患者[9,29]。評估內(nèi)容為在明亮的光線下，必要時使用裂隙燈檢查患者眼瞼閉合程度，眼部分泌物，以及結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫、角膜混濁的程度；同時包含眼部干預(yù)措施及其有效性等。識別患者癥狀和體征以明確患者眼部并發(fā)癥類型，進(jìn)而采取針對性干預(yù)措施。

3.3集束化預(yù)防 本研究證據(jù)9～15為集束化預(yù)防重癥患者暴露性角膜炎的策略。研究發(fā)現(xiàn)，接收神經(jīng)肌肉阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑或昏迷的重癥監(jiān)護(hù)患者，其眼部肌肉的松弛和意識水平的下降會導(dǎo)致患者無法完全閉上眼睛，眨眼反射減弱，淚液分泌減少和角膜表面暴露[30-31]，而機(jī)械通氣，尤其是呼氣末正壓通氣的使用與眼部疾病的發(fā)生呈顯著正相關(guān)[28]。俯臥位患者由于重力影響眼內(nèi)壓，無眨眼反射患者眼部潤滑度降低進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生暴露性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注，臨床實(shí)踐中采取多種措施預(yù)防患者眼部并發(fā)癥發(fā)生。如證據(jù)10～12主要包括清潔眼部、潤滑眼睛、閉合眼瞼3個部分。定期眼部清潔，有利于藥物的吸收并能夠提高患者的舒適度。ICU患者眼部需要潤滑，可采用人工淚液、眼藥膏、聚乙烯薄膜[32]等進(jìn)行潤滑，多項(xiàng)系統(tǒng)評價顯示與其他干預(yù)措施相比，聚乙烯薄膜能夠幫助眼部形成濕度室，減少角膜磨損[23-25]，眼部并發(fā)癥的發(fā)生率降低，同時使用成本低，臨床推薦廣泛應(yīng)用。保持眼瞼閉合是預(yù)防患者眼部并發(fā)癥的關(guān)鍵。可手動幫助患者閉合眼瞼，必要時使用機(jī)械膠帶，水凝膠或硅膠敷料、透明且無潤滑劑的生物封閉劑或聚乙烯薄膜等閉合眼瞼，針對患者情況必要時可聯(lián)系醫(yī)生及時縫合眼瞼。

3.4精準(zhǔn)化治療 本研究證據(jù)16～19為精準(zhǔn)化治療重癥患者暴露性角膜炎的措施。治療有效性的基礎(chǔ)是正確的評估結(jié)果，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者眼部癥狀和體征合理鑒別角膜擦傷、微生物性角膜炎和暴露性角膜炎之間的差異。針對眼部發(fā)紅患者不論有無滲出液，均應(yīng)采取拭子進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥物敏感性檢查[9-10]。如懷疑眼部感染應(yīng)給予廣譜局部抗生素治療，膿毒癥患者若出現(xiàn)眼部發(fā)紅應(yīng)視為眼部急癥，如未采取緊急干預(yù)措施，患者的視力可能在數(shù)小時內(nèi)惡化[9]。在針對重癥患者眼部并發(fā)癥的治療過程中，皮質(zhì)類固醇和睫狀肌麻痹劑的使用仍有待進(jìn)一步的探索和研究。

3.5可視化質(zhì)量控制 本研究證據(jù)20～21所示，在重癥患者的眼部護(hù)理中，操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，單獨(dú)存放患者眼部設(shè)備以預(yù)防交叉感染，防止醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。同時采用可視化的過程管理方式，實(shí)時記錄和監(jiān)測患者眼部癥狀和體征，及早識別異常。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于重癥患者暴露性角膜炎預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，可為臨床相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療決策者提供參考。但證據(jù)所來源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在文化、環(huán)境、資源等方面存在不同程度的差異，最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床前需結(jié)合患者具體情況，并在臨床實(shí)踐中不斷完善。