李黎，張一紅，黃艷玲，李守淼

食管胃結(jié)合部腺癌(Adenocarcinoma of Esophagogastric Junction, AEGJ) 是環(huán)太行山區(qū)常見的消化道惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)切除是唯一可以治愈的治療方法[1]。局部進展期AEGJ患者根治術(shù)后需要輔助化療。但由于手術(shù)并發(fā)癥或營養(yǎng)、身體功能受損，大部分患者難以耐受全程化療[2]。身體功能狀況和營養(yǎng)狀況是AEGJ圍手術(shù)期的關(guān)鍵潛在可改變因素[3]，因此，在術(shù)前提升患者的功能狀況和營養(yǎng)狀況十分重要。預(yù)康復(fù)(Prehabilitation)[4]的實施可于手術(shù)前增強患者身體素質(zhì)使之能承受手術(shù)創(chuàng)傷，主要內(nèi)容是術(shù)前強化運動和營養(yǎng)優(yōu)化，最先實踐于擇期骨科手術(shù)患者，隨后對食管癌、肺癌、結(jié)直腸等腫瘤手術(shù)患者實施預(yù)康復(fù)[5-7]，均獲得良好效果。本研究對新輔助化療局部進展期AEGJ手術(shù)患者，于術(shù)前7～9周的化療期進行預(yù)康復(fù)，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年6月安陽市腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科收治的局部進展期AEGJ患者為研究對象，本研究獲得安陽市腫瘤醫(yī)院科學(xué)倫理審查委員會審查通過(AZLL0220180105003)。納入標準：①經(jīng)胃鏡證實腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部以上1 cm至以下2 cm并累及食管胃結(jié)合部，病理檢查確診為腺癌，按照Siewert分型[8]為Ⅱ型，治療前臨床分期為cT3～4N0～3M0；②年齡40～75歲；③擬行新輔助化療+經(jīng)腹根治性手術(shù)，無絕對化療禁忌證及手術(shù)禁忌證；④給予SOX(奧沙利鉑+替吉奧) 3周方案新輔助化療2個周期(共7周)；化療結(jié)束后2～4周手術(shù)治療；⑤簽署化療、手術(shù)同意書、研究知情同意書。排除標準：①合并嚴重支氣管哮喘、肺氣腫、心功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛等不能耐受預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)疾病；②嚴重營養(yǎng)不良，且不能經(jīng)口進食；③合并其他惡性腫瘤；④肢體或認知障礙不能配合者。剔除標準：①新輔助化療2個周期后腫瘤進展、未行手術(shù)治療；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹盆腔種植灶。按上述標準納入168例。按時間段將2018年至2019年3月入院的84例分為對照組,2019年4月至2020年6月入院的84例分為預(yù)康復(fù)組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

兩組患者均行SOX 3周方案新輔助化療：奧沙利鉑注射液130 mg/m2靜脈滴注2～3 h，第1天;替吉奧膠囊40～60 mg 口服，每天2次， 第1～14天。3周后重復(fù)，共2次?？诜熕幬锝Y(jié)束后2～4周(即首次入院后9～11周)行標準食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)。兩組入院即接受常規(guī)的術(shù)前教育，并進行步行、耐力、力量、關(guān)節(jié)活動度和姿勢等方面的健康水平和功能評估。對照組按常規(guī)行術(shù)前護理，包括術(shù)前戒煙戒酒，肺功能鍛煉，適當(dāng)活動，進富于營養(yǎng)半流質(zhì)飲食等。預(yù)康復(fù)組在此基礎(chǔ)上實施預(yù)康復(fù)干預(yù)，具體如下。

1.2.1組建預(yù)康復(fù)小組 成員共4人，其中主管護師1人，負責(zé)落實各項護理措施；副主任護師1人，為康復(fù)專科護士，負責(zé)患者的康復(fù)指導(dǎo)與訓(xùn)練；主管護師1人，為營養(yǎng)?？谱o士，負責(zé)患者的營養(yǎng)指導(dǎo)；主任醫(yī)師1人，制定患者的治療方案。小組成員共同討論與制訂患者預(yù)康復(fù)計劃，分工協(xié)作，各司其職。

1.2.2術(shù)前預(yù)康復(fù)

1.2.2.1運動預(yù)康復(fù) 由小組成員參照美國運動醫(yī)學(xué)院指南[9]及相關(guān)文獻[10-11]制訂術(shù)前9～11周運動訓(xùn)練計劃，具體項目包括有氧運動、阻力訓(xùn)練、肺功能鍛煉；連續(xù)9～11周(至術(shù)前)。①有氧運動，為中等強度的連續(xù)訓(xùn)練。按個人條件或愛好選擇快走、慢跑或騎自行車。實施前由康復(fù)?？谱o士采用Borg 6-20量表[11]對患者進行活動耐量評估，并指導(dǎo)患者掌握Borg 6-20量表各級活動量及感受，每次活動量達Borg 6-20量表12～13分即可。囑患者每次運動前進行熱身運動3～5 min、運動結(jié)束后做放松運動3～5 min，以使身體適應(yīng)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。每周3次，每次30 min左右。②阻力訓(xùn)練，為中等強度的肌力鍛煉。根據(jù)患者的情況選擇合適的賽樂彈性阻力帶 (TheraBand?; Hygenic Corporation, Akron, OH, USA)，以完成8個動作開始，上限為15個。力量訓(xùn)練開始每個動作做一組，每組8～12次；后期增加至每個動作做2～3組，每組12～15次，先增加每次動作的個數(shù)，后增加組數(shù)。運動強度控制在改良的Borg評分13～16分，即主觀勞累感受為有點用力或用力，如果感覺到運動可以輕松完成則適當(dāng)增加運動強度，當(dāng)自我感覺疲勞程度重或略嚴重的呼吸困難時可以降低運動強度；以后逐漸增加至15～18分[12]。每周1次，每次30 min左右。③肺功能鍛煉，包括有效咳嗽、吹氣球、呼吸訓(xùn)練器應(yīng)用3項。有效咳嗽：協(xié)助患者取坐位，身體稍前傾，深吸一口氣，利用腹肌力量不停歇立即進行短促有力地咳嗽，使痰液沖出。吹氣球：囑患者用力一口氣吹起一個小型氣球，之后繼續(xù)慢慢吹氣，持續(xù)5 s以上。呼吸訓(xùn)練器應(yīng)用：根據(jù)呼吸訓(xùn)練器(西班牙Leventon三球儀)的統(tǒng)一說明書指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，使吸入的氣流達到較高水平。上述訓(xùn)練建議每天進行2～3次，每次10 min以上。發(fā)放日志本，指導(dǎo)患者記錄所有康復(fù)運動具體情形，以供檢查。同時康復(fù)?？谱o士每周通過電話或面診進行隨訪，解決患者訓(xùn)練過程中的問題或答疑，同時檢查運動日志，適時指導(dǎo)與糾錯。

1.2.2.2預(yù)康復(fù)營養(yǎng)支持 營養(yǎng)預(yù)康復(fù)干預(yù)包括改善疾病相關(guān)癥狀、優(yōu)化身體素質(zhì)、平衡飲食三方面。改善疾病相關(guān)癥狀：大部分患者存在腹瀉、便秘等消化道癥狀，極大地妨礙營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，是造成營養(yǎng)不良的主要原因。遵醫(yī)囑給予藥物治療的同時指導(dǎo)其進食清淡、易消化、富于營養(yǎng)食物，少食多餐，控制或減輕腹瀉、便秘癥狀。優(yōu)化身體素質(zhì)：對于體質(zhì)量偏重或偏輕者，指導(dǎo)其調(diào)整食物的種類和每餐、每天進食量，盡量于術(shù)前將體質(zhì)量調(diào)整至合理區(qū)間，確保能耐受手術(shù)。平衡飲食：適當(dāng)增加蔬菜、水果及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量1.2～1.5 g/kg為宜。對于營養(yǎng)不良患者，在上述干預(yù)的基礎(chǔ)上給予高蛋白口服營養(yǎng)補充劑(Oral Nutritional Supplements, ONSs；蛋白質(zhì)含量最低為18 g/劑)，2～3劑/d。如經(jīng)上述處理仍不能滿足機體蛋白質(zhì)需求量，則給予靜脈營養(yǎng)[13]以改善預(yù)后。給患者發(fā)放日志記錄本，指導(dǎo)患者記錄每天進食情況，供營養(yǎng)?？谱o士了解和調(diào)整飲食，以及專業(yè)營養(yǎng)師、醫(yī)生查閱參考等；同時營養(yǎng)?？谱o士每周通過電話隨訪。

1.3評價方法 ①6分鐘步行距離(6 Minutes Wal-king Distance,6MWD)。于首次收治第2天、術(shù)前1 d及術(shù)后4周測試患者6MWD。②血清學(xué)營養(yǎng)指標。同上述時間點抽取標本檢測患者血清白蛋白、前白蛋白值。③白蛋白輸入量。當(dāng)血清白蛋白<35 g/L，遵醫(yī)囑補充人血白蛋白，記錄白蛋白輸入量。④統(tǒng)計兩組首次入院至手術(shù)日時間。⑤術(shù)后并發(fā)癥。主要包括術(shù)后出血、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、術(shù)后狹窄、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染、切口感染。于患者術(shù)后至出院前根據(jù)Clavien-Dindo法[14]評定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組完成全程研究情況 對照組9例(1例吻合口瘺敗血癥死亡，8例并發(fā)癥或虛弱)未參加術(shù)后評估；預(yù)康復(fù)組4例(1例肺栓塞死亡，3例并發(fā)癥或虛弱)未參加術(shù)后評估。對照組75例、預(yù)康復(fù)組80例完成全程研究。

2.2兩組并發(fā)癥情況 對照組肺部感染16例，切口感染5例(其中1例切口裂開)，吻合口瘺6例(1例發(fā)生敗血癥死亡)，未發(fā)生腸梗阻；預(yù)康復(fù)組發(fā)生肺部感染7例，切口感染4例，吻合口瘺4例，腸梗阻1例，肺栓塞1例(死亡)；除死亡病例外，經(jīng)對癥治療均痊愈。兩組比較，肺部感染發(fā)生率χ2=4.220，P=0.040；切口感染發(fā)生率χ2=0.117，P=0.732，吻合口瘺發(fā)生率χ2=0.425，P=0.514。

2.3兩組不同時間點6MWD比較 見表2。

表2 兩組不同時間點6MWD比較

2.4兩組營養(yǎng)狀況比較 兩組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的低白蛋白血癥，均給予白蛋白靜脈輸入，其中對照組輸入(79.32±10.65) g，預(yù)康復(fù)組輸入(59.43±10.18) g，兩組比較，t=11.695，P=0.000。兩組不同時間點白蛋白、前白蛋白值比較，見表3。

表3 兩組不同時間點白蛋白、前白蛋白值比較

3 討論

既往研究表明，局部進展期AEGJ患者能否接受圍手術(shù)期全程治療對于生存率的提高具有重要作用，能否完成全程治療又與良好的身體狀況密切相關(guān)[15]；對局部進展期AEGJ患者行常規(guī)干預(yù)僅60% 左右可以耐受完整的輔助化療[16]，身體素質(zhì)差和營養(yǎng)不良對患者完成全程輔助化療有明顯的負面影響。而且手術(shù)創(chuàng)傷將帶來營養(yǎng)負氮平衡，營養(yǎng)需求會相應(yīng)提高[17]。所以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、優(yōu)化心肺功能[18]，有助于患者順利度過圍手術(shù)期，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。而預(yù)康復(fù)的目的就是通過個體化評估，多學(xué)科協(xié)同針對性干預(yù)來達到上述目標。本研究結(jié)果顯示，實施預(yù)康復(fù)干預(yù)后，預(yù)康復(fù)組術(shù)前及術(shù)后2個時間點6MWD距離顯著遠于對照組(均P<0.01)，與文獻報道[10]一致。而且預(yù)康復(fù)組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。分析原因，一方面是運動預(yù)康復(fù)可有效提高患者心肺功能，增加多個器官功能儲備，利于減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥;另一方面，術(shù)前合理的營養(yǎng)補充有利于機體功能的保持。表3示，實施預(yù)康復(fù)干預(yù)后，預(yù)康復(fù)組術(shù)前及術(shù)后2個時間點白蛋白和前白蛋白水平顯著高于對照組(均P<0.01)；再看兩組變化趨勢，兩組白蛋白和前白蛋白水平于術(shù)前均有所提升；術(shù)后4周有所下降，但預(yù)康復(fù)組相對平穩(wěn)(其中前白蛋白尚維持在基線水平)，而對照組下降尤其嚴重，說明對照組患者營養(yǎng)狀態(tài)尚未恢復(fù)，對后續(xù)化療有一定影響(術(shù)后化療后延)。這可能是許多患者難以完成術(shù)后后續(xù)治療的主要原因。

癌癥治療給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[19]也是患者的壓力源之一。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)康復(fù)組患者圍手術(shù)期靜脈輸入白蛋白量顯著少于對照組(P<0.01)，節(jié)約了白蛋白的藥品支出費用，減輕了經(jīng)濟負擔(dān)。這與既往的研究結(jié)果[6]不一致(術(shù)前預(yù)康復(fù)7～9 d,預(yù)康復(fù)組術(shù)后白蛋白用量與對照組比較無明顯減少)，我們分析這可能與預(yù)康復(fù)時間長短有關(guān)。由此可見，AEGJ患者較長時間的預(yù)康復(fù)可以減輕機體功能障礙、改善營養(yǎng)狀況、增加治療依從性，其在癌癥治療過程中可能具有價值。所以有必要將身體功能狀況和營養(yǎng)狀況作為圍手術(shù)期治療的核心目標之一。

4 小結(jié)

本研究利用患者術(shù)前2個周期的新輔助化療時間，指導(dǎo)患者開展預(yù)康復(fù)，同時借助患者第2個周期返院治療時對康復(fù)過程進行全面檢查，揚對糾錯，既有利于預(yù)康復(fù)措施的落實，也有利于化療方案的有效落實，兩者互利，患者看得見明顯效果，又未額外增加時間，所以依從性較高(無主觀原因脫落病例)。預(yù)康復(fù)組術(shù)后4周身體狀況恢復(fù)較好，為術(shù)后的綜合治療創(chuàng)造了條件。本次研究僅選擇了進展期Siewent II型AEGJ患者作為研究對象，其他類型的AEGJ患者是否也能從預(yù)康復(fù)中獲益，我們將在后繼研究中驗證。