從百億走向萬億，健康險(xiǎn)市場新十年“向善而行”

序言

從十年前的百億元到現(xiàn)在的奔向萬億元，健康險(xiǎn)無疑是人身險(xiǎn)市場上最亮的一抹色彩。是什么讓健康險(xiǎn)如此蓬勃地增長？健康險(xiǎn)市場目前的發(fā)展現(xiàn)狀如何？這兩年成為“爆款”的“百萬醫(yī)療”和“惠民?！睂】惦U(xiǎn)市場的發(fā)展產(chǎn)生了怎樣的影響？未來健康險(xiǎn)市場的走向又將如何？

帶著一連串的問題，第一財(cái)經(jīng)和平安健康險(xiǎn)聯(lián)合推出了這份《2021年健康險(xiǎn)市場洞察報(bào)告》。在這份報(bào)告中，我們將通過數(shù)據(jù)分析、政策梳理、案例分析等形式，來解析健康險(xiǎn)市場的過去、現(xiàn)在和未來。

2011-2020年健康險(xiǎn)與人身險(xiǎn)保費(fèi)發(fā)展對比

數(shù)據(jù)來源：銀保監(jiān)會(huì)，融金聚科技

我們發(fā)現(xiàn)，盡管在國民健康意識提升、國家政策推動(dòng)、行業(yè)創(chuàng)新等一系列利好因素推動(dòng)下，健康險(xiǎn)行業(yè)已有長足發(fā)展，但目前行業(yè)和用戶仍面臨著一些挑戰(zhàn)和痛點(diǎn)。如何破局？

回到保險(xiǎn)“善”的初心似乎是破局之道。作為以“雪中送炭”為天職的保險(xiǎn)業(yè)，“善”是這個(gè)行業(yè)的初心、起源，也是保險(xiǎn)文化體系的中心。“向善”對于健康險(xiǎn)行業(yè)來說，意味著以客戶為中心，走專業(yè)化道路，從戰(zhàn)略、產(chǎn)品到服務(wù)的全方位提升。我們發(fā)現(xiàn)行業(yè)中一些龍頭企業(yè)已行動(dòng)起來。在這份報(bào)告中，我們將以專業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)中具有引領(lǐng)地位的平安健康保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“平安健康險(xiǎn)”）作為案例，來探究未來十年健康險(xiǎn)公司的專業(yè)化道路應(yīng)該如何走，以期為其他健康險(xiǎn)公司提供參考，為整個(gè)行業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展提供助力。

第一章從百億到萬億，健康險(xiǎn)市場成一抹亮色

1.1從百億到萬億

健康險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的簡稱，是指由保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。

在近十年的人身險(xiǎn)市場上，健康險(xiǎn)無疑是最亮的那一抹色彩。

根據(jù)中國銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，十年前的2011年，健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅691.72億元，之后開始進(jìn)入高速增長時(shí)期。除受到外部環(huán)境及監(jiān)管政策變化影響的2017年之外，其余年份健康險(xiǎn)的保費(fèi)同比增長率均超過人身險(xiǎn)總體增長率的兩倍。2020年疫情期間，人身險(xiǎn)增速受到較大影響，不過健康險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然保持了15.67%的兩位數(shù)增長。

經(jīng)過近十年的發(fā)展，2020年健康險(xiǎn)的保費(fèi)已經(jīng)達(dá)到817 3億元，是2011年的11.82倍，年均復(fù)合增長率為31.57%。而今年前7個(gè)月，健康險(xiǎn)的原保險(xiǎn)保費(fèi)收入5717億元，將其簡單年化，預(yù)計(jì)今年年度保費(fèi)有望沖擊萬億元大關(guān)。

2020年1月中國銀保監(jiān)會(huì)等13部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》則為健康險(xiǎn)發(fā)展定下了一個(gè)中期目標(biāo)，即力爭到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場規(guī)模超過2萬億元。

而從縱向來看，健康險(xiǎn)保費(fèi)增速長期高于人身險(xiǎn)整體增速，意味著健康險(xiǎn)保費(fèi)在人身險(xiǎn)保費(fèi)中的占比也在逐年升高，已從2011年的7.12%一路增長至2021年前7個(gè)月的24.81%，占據(jù)了人身險(xiǎn)市場中近1/4的份額。

1.2健康險(xiǎn)市場的三大發(fā)展時(shí)期

縱觀健康險(xiǎn)近十年的發(fā)展歷史，我們認(rèn)為大致可以分成三個(gè)階段。

1.0時(shí)代（2010-2016年）：從探索期進(jìn)入成長期

在2010年以前，商業(yè)健康險(xiǎn)隨著中國醫(yī)保制度的建立和改革，以及商業(yè)保險(xiǎn)公司的紛紛建立，經(jīng)過了早期的探索期，健康險(xiǎn)市場開始進(jìn)入成長期。

2010年之后，隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒發(fā)，商業(yè)健康險(xiǎn)開始進(jìn)入快速發(fā)展期，在這一時(shí)期，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)保經(jīng)辦、全面參與大病保險(xiǎn)，健康險(xiǎn)市場更為豐富。

2014年，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》則提出要發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)。

從2010年到2016年，健康險(xiǎn)的增速從原來的個(gè)位數(shù)迅速攀升至2015年的51.87%，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入也從百億上升到了千億級別。

2.0時(shí)代（2016-2020年）：百萬醫(yī)療險(xiǎn)出現(xiàn)后的“百家爭鳴”

2016年這個(gè)年份，對于近幾年的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展歷史來說，算是個(gè)里程碑式的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在這一年中，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布。這份綱要明確了要健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。

在這一年，商業(yè)健康險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策（稅收型商業(yè)健康保險(xiǎn)）和被稱為社?！暗诹U(xiǎn)”的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度先后開始試點(diǎn)，盡管試點(diǎn)過程中仍有不少問題，但這也預(yù)示著商業(yè)健康險(xiǎn)向前邁了一大步。

健康險(xiǎn)保費(fèi)在人身險(xiǎn)中占比

數(shù)據(jù)來源：融金聚科技

近三年百萬醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展情況

數(shù)據(jù)來源：平安健康險(xiǎn)，第一財(cái)經(jīng)

對行業(yè)保費(fèi)更具實(shí)際推動(dòng)效果的則是百萬醫(yī)療險(xiǎn)的橫空出世。在2016年前后，以平安e生保為代表的首批“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”問世。以幾百元的保費(fèi)撬動(dòng)上百萬元的保額，是這一類報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)得名的原因?！鞍偃f醫(yī)療險(xiǎn)”填補(bǔ)了過去中端醫(yī)療險(xiǎn)的空白，也因此橫掃了健康險(xiǎn)市場。

正是由于百萬醫(yī)療險(xiǎn)的推動(dòng)，2016年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入同比增長達(dá)67.71%，這也是健康險(xiǎn)市場近十年來的同比最高增速。雖然在2017年健康險(xiǎn)由于理財(cái)型護(hù)理險(xiǎn)受到監(jiān)管政策影響，原保險(xiǎn)保費(fèi)收入增速明顯下滑，但如果剔除該因素，當(dāng)年其增速依然超過45%，百萬醫(yī)療險(xiǎn)的推動(dòng)因素不言而喻。

而從百萬醫(yī)療險(xiǎn)近三年的發(fā)展來看，雖然隨著基數(shù)的增長其2020年保費(fèi)收入增長率已從前一年的104.55%下降至50.89%，但它在醫(yī)療險(xiǎn)中的比重到2020年已提升至近2 4%。目前市場上絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司均已涉足百萬醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域，“百家爭鳴”的局面出現(xiàn)。

2019年年末以來商業(yè)健康險(xiǎn)部分主要相關(guān)政策

資料來源：融金聚科技根據(jù)公開信息整理

3.0時(shí)代（2020年開始）：專業(yè)化道路開啟

2019年與2020年交會(huì)之際，新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)布，其中非專業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要成立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部的規(guī)定，也預(yù)示著在監(jiān)管層面，健康險(xiǎn)從此必須進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營。

從市場層面來看，健康險(xiǎn)市場在“百家爭鳴”中也出現(xiàn)了一些亂象和風(fēng)險(xiǎn)（我們會(huì)在下一章進(jìn)行具體闡述），要規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)，和適應(yīng)不斷變化的消費(fèi)者需求以及醫(yī)療環(huán)境，健康險(xiǎn)未來也必須要走專業(yè)化道路，在戰(zhàn)略、人才、風(fēng)控、健康管理、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)等多方面發(fā)揮健康險(xiǎn)的專業(yè)化優(yōu)勢。

與此同時(shí)，2020年突如其來的疫情亦使得民眾對于健康保險(xiǎn)的意識陡然上升，因此健康保險(xiǎn)在2020年走出“獨(dú)立行情”，在人身險(xiǎn)個(gè)位數(shù)增長的同時(shí)，健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了兩位數(shù)的同比增長率，達(dá)15.67%。

從2020年開始，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“惠民保”開始走入大眾視野，進(jìn)入井噴期。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年5月，全國共上線135款惠民保產(chǎn)品。截至2021年6月，惠民保上線一年半合計(jì)參保超過9300萬人，保費(fèi)規(guī)模超100億元*。雖然眾多商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均參與了惠民保業(yè)務(wù)，多數(shù)業(yè)內(nèi)分析人士認(rèn)為惠民保門檻更低，短期內(nèi)會(huì)對百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品造成一定的擠出效應(yīng)，但從長期來看也可進(jìn)一步增強(qiáng)民眾保險(xiǎn)意識，最終有利于健康險(xiǎn)行業(yè)的總體發(fā)展。

近十年衛(wèi)生支出費(fèi)用情況

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計(jì)局，融金聚科技

健康險(xiǎn)保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度

數(shù)據(jù)來源：融金聚科技

展望未來十年，2020年年初定下了健康險(xiǎn)保費(fèi)在“十四五”期間達(dá)2萬億元的目標(biāo)后，緊接著出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，則進(jìn)一步明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)在中國多層次保障體系中占據(jù)的重要組成地位，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)獲得了史無前例的發(fā)展機(jī)遇。

保險(xiǎn)正是在這一輪輪有關(guān)于推動(dòng)醫(yī)改、完善社會(huì)多層次保障體系、推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)的改革中成長起來的。不過，除了醫(yī)保頂層設(shè)計(jì)、稅優(yōu)政策、長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)、政府支持指導(dǎo)下的惠民保等一系列利好政策，針對健康險(xiǎn)的各種亂象，銀保監(jiān)會(huì)也出臺了一系列規(guī)范文件，引導(dǎo)行業(yè)走向規(guī)范化、專業(yè)化。

1.3.2國民健康意識提高

中國的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過多年發(fā)展已基本實(shí)現(xiàn)95%的廣覆蓋，不過在深度上對重大疾病的保障力度相對有限。雖然個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比在過去十年內(nèi)呈持續(xù)下降態(tài)勢，但患者的個(gè)人支付壓力依然存在。從人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出來看，過去十年是持續(xù)上升的狀態(tài)，從2011年的627元/人上升至2020年的1420.57元/人。

基本醫(yī)保制度廣而不深、醫(yī)?；鹬Ц秹毫σ约皞€(gè)人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)決定了商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的必要性。同時(shí)，從消費(fèi)端來看，隨著人均可支配收入增加、老齡化進(jìn)一步擴(kuò)大，以及疫情等公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，國民的健康保險(xiǎn)意識普遍提升。而隨著網(wǎng)絡(luò)渠道的興起，居民的保險(xiǎn)消費(fèi)理念也都發(fā)生著積極的變化。

中國醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展歷程

資料來源：中再壽險(xiǎn)《醫(yī)療險(xiǎn)的創(chuàng)新與發(fā)展思考》

從近十年的數(shù)據(jù)變化中可以看到，中國健康險(xiǎn)保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度均顯著上升，其中2020年578.91元/人的健康險(xiǎn)保險(xiǎn)密度已超過2011年10倍，但整體仍處于較低水平。

1.3.3行業(yè)供給側(cè)創(chuàng)新

在健康險(xiǎn)一路發(fā)展的過程中，無論是重疾險(xiǎn)還是醫(yī)療險(xiǎn)，都?xì)v經(jīng)了行業(yè)的多輪創(chuàng)新才走到了今天。在重疾險(xiǎn)方面，從過去的一次重疾賠付發(fā)展到之后的中癥、輕癥賠付，再到之后的重疾多次賠付，保障內(nèi)容大大豐富。而在醫(yī)療險(xiǎn)方面，也有一條清晰的創(chuàng)新脈絡(luò)：從最初的低端醫(yī)療險(xiǎn)，再到高端醫(yī)療險(xiǎn)，再到成為“爆款”的百萬醫(yī)療險(xiǎn)和惠民保業(yè)務(wù)，醫(yī)療險(xiǎn)在健康險(xiǎn)中的占比也隨著這些現(xiàn)象級產(chǎn)品的誕生而增長。

在產(chǎn)品創(chuàng)新的同時(shí)，行業(yè)各個(gè)參與方也開始在健康管理服務(wù)上下功夫，從一開始的產(chǎn)品附加就醫(yī)綠色通道等服務(wù)，到運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)增保額，再到全方位建設(shè)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，行業(yè)正在從過去的“為疾病保險(xiǎn)”到發(fā)展“為健康服務(wù)”。

第二章健康險(xiǎn)仍存發(fā)展痛點(diǎn)

盡管健康險(xiǎn)在過去十年間得到了長足的發(fā)展，但目前健康險(xiǎn)市場仍存在不少痛點(diǎn)，包括當(dāng)前醫(yī)療體系下健康險(xiǎn)支付有效性不夠、稅優(yōu)等支持力度不夠、健康險(xiǎn)市場的無序競爭等。

2.1健康險(xiǎn)支撐作用不足

盡管中國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2011年的1.48%上升近兩倍至2020年的4.04%，但與成熟市場相比，仍然處于較低發(fā)展水平。德國、加拿大、法國等發(fā)達(dá)國家的平均水平在10%以上，美國則高達(dá)37%*。截至2020年，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出在個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出中的占比僅有14. 56%，作為國家醫(yī)保體系補(bǔ)充角色，商業(yè)健康險(xiǎn)所起到的支撐作用仍然有限。

同時(shí)，由于大多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品及其背后的公司與醫(yī)療、醫(yī)藥關(guān)聯(lián)度低，數(shù)據(jù)基礎(chǔ)亦薄弱，在中國現(xiàn)有醫(yī)療體系下，導(dǎo)致現(xiàn)有產(chǎn)品核保大多以健康告知為主，對醫(yī)療行為（過度醫(yī)療、理賠欺詐）等管控力弱，并未完全達(dá)到控費(fèi)和增效的目的。

2.2細(xì)分險(xiǎn)種不平衡，無法滿足客戶實(shí)際需求

從健康險(xiǎn)的細(xì)分品種來看，疾病險(xiǎn)（8 5%以上為重疾險(xiǎn)）、醫(yī)療險(xiǎn)分別占據(jù)了健康險(xiǎn)64%和35%的份額，這一結(jié)構(gòu)在過去3年中并沒有太大的變化。相對于上述兩大險(xiǎn)種，長護(hù)險(xiǎn)和失能險(xiǎn)尚處于起步階段，幾乎可被忽略。整個(gè)健康險(xiǎn)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出一種極不平衡的狀態(tài)。

從目前健康險(xiǎn)的兩大險(xiǎn)種—重疾險(xiǎn)及醫(yī)療險(xiǎn)來看，許多涵蓋死亡風(fēng)險(xiǎn)的重疾險(xiǎn)摻雜了大量儲蓄特征，使重疾險(xiǎn)總體呈現(xiàn)產(chǎn)品杠桿較低、保額低的特點(diǎn);而在醫(yī)療險(xiǎn)方面，短期醫(yī)療險(xiǎn)停售風(fēng)險(xiǎn)較大，長期醫(yī)療險(xiǎn)則由于經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)較為復(fù)雜，市場上產(chǎn)品供給不多。同時(shí)，這兩個(gè)主力險(xiǎn)種對被保險(xiǎn)人的初始健康要求均較高，基本將老年人和帶病體排除在外，無法較好滿足消費(fèi)者，尤其是老年人群及亞健康人群對于高杠桿、高保障的需求。而2020年進(jìn)入“井噴期”的“惠民?！睒I(yè)務(wù)雖然直切痛點(diǎn)，起保門檻較低、承接帶病體，但同時(shí)也有保障內(nèi)容較為局限、免賠額高、可持續(xù)性發(fā)展存疑的問題。

2.3行業(yè)陷入“峽谷式競爭”，亂象頻生

健康險(xiǎn)市場基數(shù)小、增速快，一度被行業(yè)認(rèn)為是“藍(lán)海市場”，但隨著百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等產(chǎn)品的誕生，健康險(xiǎn)市場目前已成一片“血?！薄Ｆ桨步】惦U(xiǎn)董事長朱友剛在接受第一財(cái)經(jīng)專訪時(shí)曾形容稱，健康險(xiǎn)從業(yè)主體猶如“春秋戰(zhàn)國”，市場完全進(jìn)入了“峽谷式競爭”。

目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司、頭部互聯(lián)網(wǎng)平臺以及90%的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)均加入了健康險(xiǎn)的“戰(zhàn)場”，專業(yè)健康險(xiǎn)公司也被裹挾其中。

除去計(jì)劃要換成壽險(xiǎn)牌照的和諧健康，目前市場上共有6家專業(yè)健康險(xiǎn)公司。2020年它們共實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入623億元，這個(gè)數(shù)字較2019年同比增長近五成，不過623億元在2020年整個(gè)健康險(xiǎn)8172.7億元的保費(fèi)規(guī)模中占比僅7.6%。

健康險(xiǎn)支付有效性

數(shù)據(jù)來源：融金聚科技

在這個(gè)“全行業(yè)皆健康險(xiǎn)”的競爭格局下，一些惡性競爭的亂象也由此產(chǎn)生。根據(jù)我們從市場上了解到的情況，在之前的百萬醫(yī)療險(xiǎn)市場中，有部分險(xiǎn)企采用“錨定競品”的策略，即定價(jià)不跟著風(fēng)險(xiǎn)和精算來定，而是根據(jù)競爭對手的價(jià)格來定，這種定價(jià)模式存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患，不僅可能讓保險(xiǎn)公司產(chǎn)生承保損失，更是讓整個(gè)市場充斥著同質(zhì)化的產(chǎn)品。同時(shí)，在銷售導(dǎo)向的思維下，夸大宣傳、誤導(dǎo)銷售等保險(xiǎn)行業(yè)的頑疾再次抬頭，顯然不利于健康險(xiǎn)行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

因此，對于行業(yè)亂象頻發(fā)的短期百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保業(yè)務(wù)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品，監(jiān)管部門屢次發(fā)文規(guī)范，引導(dǎo)行業(yè)走向健康發(fā)展道路。

2.4忽視健康險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，無法適應(yīng)新發(fā)展環(huán)境

亂象的頻發(fā)會(huì)最終反映在經(jīng)營情況上。根據(jù)各保險(xiǎn)公司官方披露的2020年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率情況，19家險(xiǎn)企的賠付率超過了65%，其中6家的賠付率甚至超過了100%。高企的賠付率，再加上不低的費(fèi)用率，這些公司在健康險(xiǎn)上大概率會(huì)出現(xiàn)承保虧損。

傳統(tǒng)壽險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)時(shí)主要參考的是死亡率、費(fèi)用率、利率等因素，而醫(yī)療險(xiǎn)則復(fù)雜得多，需要考慮疾病發(fā)生率、疾病檢出率、社保政策，和新藥新療法等帶來的醫(yī)療通脹、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療濫用、客戶行為等方方面面的因素。如果定價(jià)及風(fēng)控有失偏頗，將會(huì)出現(xiàn)承保虧損，而對于長期醫(yī)療險(xiǎn)更是會(huì)陷入到“死亡螺旋”*中。

同時(shí)，目前我們面臨著新發(fā)展環(huán)境，有低利率對投資端的影響，有老齡化造成健康需求和人力成本的同時(shí)上升，有醫(yī)療技術(shù)日新月異帶來的醫(yī)療成本上升從而造成理賠支出上升，也有科技變革帶來的客戶接觸方式和消費(fèi)方式等全方位的改變。這些也意味著健康險(xiǎn)的長期經(jīng)營門檻進(jìn)一步抬高。

第三章健康險(xiǎn)的未來發(fā)展趨勢

面對這些痛點(diǎn)，健康險(xiǎn)行業(yè)將如何破局，行業(yè)又會(huì)走向何方？我們認(rèn)為，未來健康險(xiǎn)行業(yè)將會(huì)呈現(xiàn)如下幾大趨勢：

3.1戰(zhàn)略：走“保險(xiǎn)+管理式醫(yī)療”的專業(yè)化道路，建立健康管理生態(tài)

通過前文的分析可得出結(jié)論，要遵循生命科學(xué)與健康險(xiǎn)發(fā)展的“底層邏輯”與“專業(yè)規(guī)律”，堅(jiān)定走專業(yè)化道路是行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。

國際成熟市場的健康險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)可證明專業(yè)化道路的必要性。歐美健康險(xiǎn)市場在監(jiān)管體系、市場體系、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療管理上均堅(jiān)持專業(yè)化，實(shí)現(xiàn)對疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用的精準(zhǔn)管控，持續(xù)降低死亡螺旋風(fēng)險(xiǎn)。

在監(jiān)管體系和市場體系方面，美國實(shí)行分業(yè)經(jīng)營，前十大壽險(xiǎn)和前十大健康險(xiǎn)公司無一重合;德國、澳大利亞等國則秉持健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營，在部分地區(qū)健康險(xiǎn)擁有獨(dú)立監(jiān)管體系，并禁止產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)公司進(jìn)入。

2018-2020年健康險(xiǎn)細(xì)分險(xiǎn)種格局

數(shù)據(jù)來源：平安健康險(xiǎn)，第一財(cái)經(jīng)

專業(yè)健康險(xiǎn)公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入（億元）

數(shù)據(jù)來源：平安健康險(xiǎn)，第一財(cái)經(jīng)

在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)方面，美國聯(lián)合健康等著名專業(yè)健康險(xiǎn)巨頭選擇自建醫(yī)療，用強(qiáng)掌控、窄網(wǎng)絡(luò)的方式來控制醫(yī)療支出，目前美國聯(lián)合健康已有超過5萬名醫(yī)師。

而在2019年年末開始實(shí)施的新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》中，健康管理已被提升為重要內(nèi)容，因此采用“保險(xiǎn)+健康管理”，進(jìn)而發(fā)展為“保險(xiǎn)+管理式醫(yī)療”成了眾多險(xiǎn)企的戰(zhàn)略選擇。

在美國，管理式醫(yī)療已是商業(yè)健康保險(xiǎn)的主流經(jīng)營模式，市場占比超過90%。管理式醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)組織與醫(yī)療服務(wù)提供者在共享利益、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制下，共同參與醫(yī)療服務(wù)的管理，通過對醫(yī)療資源的合理使用來控制醫(yī)療費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本效果最優(yōu)化。

HMO、PPO和POS均為美國管理式醫(yī)療的主要形式，不同計(jì)劃的區(qū)別體現(xiàn)在醫(yī)療管理的約束力和保費(fèi)上，剛性管理的費(fèi)用低，柔性管理的費(fèi)用高。

其中，大名鼎鼎的當(dāng)屬HMO運(yùn)行模式，在該模式下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過與經(jīng)過挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)議，制定改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的嚴(yán)格醫(yī)藥審核計(jì)劃，向加入該系統(tǒng)的成員提供預(yù)防和治療疾病等一系列的醫(yī)療保健服務(wù)。有數(shù)據(jù)顯示，在管理式醫(yī)療之下，死亡理賠明顯改善。

在保險(xiǎn)+管理式醫(yī)療的趨勢下，保險(xiǎn)公司需要與醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥等幾方建立更緊密的聯(lián)系，加強(qiáng)數(shù)據(jù)連接，建立一張健康生態(tài)網(wǎng)，從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)賠付變?yōu)橹鲃?dòng)的事前管理。

3.2客戶：不同客群需求將分化

一方面，隨著中高等收入群體快速崛起，集健康保險(xiǎn)、健康管理于一體的高品質(zhì)健康保障需求潛力巨大。另一方面，目前中國個(gè)人醫(yī)療保障缺口依然較大，高保額、低保費(fèi)、保大病的普惠型健康保險(xiǎn)發(fā)展空間仍然很大。

面對不同客群的不同需求，健康險(xiǎn)公司需借助科技細(xì)分客群，進(jìn)一步細(xì)化客戶畫像，根據(jù)客戶細(xì)分提供定制化健康管理服務(wù)，并重點(diǎn)關(guān)注慢病人群、老年人群等特殊人群的特殊需求，針對特定療法、人群，開發(fā)特色健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.3產(chǎn)品：長期醫(yī)療險(xiǎn)將得到重點(diǎn)發(fā)展，模塊化產(chǎn)品將成趨勢

中國重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)收入從2014年到2018年持續(xù)上升，并突破10 0 0億元，達(dá)到1062億元，同比增長29.99%;到2019年首次出現(xiàn)負(fù)增長，中國重疾險(xiǎn)市場新單保費(fèi)收入為9 9 9億元，同比下降5.93%，2020年長期重疾險(xiǎn)新單收入繼續(xù)萎縮。在今年新舊重疾險(xiǎn)切換時(shí)，舊版重疾險(xiǎn)呈現(xiàn)火爆之姿，但之后新版重疾險(xiǎn)相對而言增長乏力。

HMO模式示意圖

資料來源：川財(cái)證券

事實(shí)上，在歐美等國家的健康險(xiǎn)中，醫(yī)療險(xiǎn)占據(jù)主要地位，亞洲國家則傾向于銷售重疾險(xiǎn)。不過，我們認(rèn)為，在政策的推動(dòng)、國民醫(yī)療險(xiǎn)保障意識加深等因素的作用下，長期醫(yī)療險(xiǎn)未來將得到重點(diǎn)發(fā)展。2021年一季度長期醫(yī)療保險(xiǎn)新單保費(fèi)迅速上升16.06%*，表明長期費(fèi)率可調(diào)醫(yī)療險(xiǎn)出臺后，健康險(xiǎn)市場邁出了朝保障長期化方向發(fā)展的第一步。

而在重疾險(xiǎn)方面，據(jù)我們從市場上了解到，和現(xiàn)在“大而全”的保單相對，已有部分保險(xiǎn)公司開始進(jìn)行模塊化產(chǎn)品的探索和研究，未來重疾險(xiǎn)產(chǎn)品可能被細(xì)分成各個(gè)身體系統(tǒng)或住院、失能、護(hù)理等多種保障功能，將選擇權(quán)交還給客戶，真正做到定制化。

第四章“向善”之路—平安健康險(xiǎn)的專業(yè)化破局之道

讓專業(yè)的人做專業(yè)的事。經(jīng)過前兩章的分析我們可以看到，走專業(yè)化道路是健康險(xiǎn)長期經(jīng)營的根本之道，而專業(yè)健康險(xiǎn)公司在其中無疑有巨大的發(fā)展空間。

在本章，我們將以專業(yè)健康險(xiǎn)公司中具有引領(lǐng)地位的平安健康險(xiǎn)作為案例，來展示專業(yè)健康險(xiǎn)公司的專業(yè)化路徑，以期為其他行業(yè)參與方提供范例，從而助力中國商業(yè)健康險(xiǎn)的健康發(fā)展，為進(jìn)一步完善多層次社會(huì)保障體系添磚加瓦。

4.1“善”開先河—開創(chuàng)多個(gè)行業(yè)“第一”

平安健康險(xiǎn)是中國平安旗下的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，2005年于上海正式成立，是中國首批專業(yè)健康險(xiǎn)公司之一。作為中國平安“大醫(yī)療健康”生態(tài)下的重要保險(xiǎn)支付方之一，它深耕健康險(xiǎn)領(lǐng)域，通過多年布局，其業(yè)務(wù)模式目前已形成“保險(xiǎn)保障+就醫(yī)服務(wù)+健康管理”的模式。

從平安健康險(xiǎn)最近五年的業(yè)績發(fā)展情況可以看到，過去五年無論是其保費(fèi)收入還是健康管理服務(wù)收入都實(shí)現(xiàn)了較快的發(fā)展。其中，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入短短五年間已從2016年的7.88億元發(fā)展到了2020年的122.08億元。而在健康管理服務(wù)收入方面，平安健康險(xiǎn)在最近五年內(nèi)也從2.5億元一路增長至10.65億元。同時(shí)，從2017年開始，平安健康險(xiǎn)進(jìn)入了穩(wěn)定的盈利期，其凈利潤從2017年的1.56億元一路升至2020年的5.95億元。

業(yè)績增長的背后，是平安健康險(xiǎn)深耕專業(yè)領(lǐng)域的戰(zhàn)略思維和創(chuàng)新能力。它在一路的發(fā)展中，多次開創(chuàng)了行業(yè)先河。

2010年，平安健康險(xiǎn)引入了南非專業(yè)健康保險(xiǎn)公司Discovery作為戰(zhàn)略股東。憑借Discovery在健康管理上的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，平安健康險(xiǎn)于2012年成為國內(nèi)首家引進(jìn)與歐美同步的健康促進(jìn)計(jì)劃的專業(yè)健康險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)+健康促進(jìn)的模式初露端倪。

平安健康險(xiǎn)近五年收入發(fā)展情況

數(shù)據(jù)來源：平安健康險(xiǎn)，第一財(cái)經(jīng)

平安e生保系列產(chǎn)品近五年發(fā)展情況

數(shù)據(jù)來源：平安健康險(xiǎn)，第一財(cái)經(jīng)

2016年，平安健康險(xiǎn)再次發(fā)力，百萬醫(yī)療險(xiǎn)的“鼻祖”—平安e生保上市，直接引領(lǐng)商業(yè)健康險(xiǎn)走入蓬勃發(fā)展的新時(shí)期。經(jīng)過五年的發(fā)展，平安e生保系列產(chǎn)品的保費(fèi)收入從2016年的0.456億元飆升至2020年的67億元，在平安健康險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比在2020年已達(dá)54. 7%，成為當(dāng)仁不讓的支柱產(chǎn)品。而平安e生保的發(fā)展也直接帶動(dòng)了平安健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入在短短幾年內(nèi)從幾億元站上百億臺階。

平安e生保在五年的發(fā)展過程中，經(jīng)過了多次迭代，每一次迭代，都是一次產(chǎn)品或保險(xiǎn)責(zé)任的創(chuàng)新。2018年12月，平安e生保推出了6年保證續(xù)保版，百萬醫(yī)療險(xiǎn)從此進(jìn)入了長期險(xiǎn)發(fā)展的時(shí)代。而在長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)的政策推動(dòng)下，2020年12月，平安e生保再次推出行業(yè)首個(gè)20年保證續(xù)保的產(chǎn)品，成為當(dāng)時(shí)市場上期限最長的長期醫(yī)療險(xiǎn)。這不止是期限的簡單延長，背后顯示了平安健康險(xiǎn)精算、核保、風(fēng)控、運(yùn)營等全方位的過硬實(shí)力。

2021年9月，平安健康險(xiǎn)宣布了平安e生保2022升級計(jì)劃。本次升級后，該產(chǎn)品將會(huì)新增105種抗癌特藥進(jìn)入責(zé)任保障藥品目錄。其中也包括備受關(guān)注的、每針高達(dá)120萬元的CAR-T療法藥品。事實(shí)上，CAR-T療法藥品早在7月就被平安健康險(xiǎn)免費(fèi)納入自己的惡性腫瘤特定藥品保險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍中，再次領(lǐng)先于行業(yè)。

平安e生保發(fā)展過程

資料來源：平安健康險(xiǎn)

無論在藥還是在醫(yī)療健康方面，搭建豐富的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)都是近年來平安健康險(xiǎn)布局的方向。

目前，平安健康險(xiǎn)已建立起中國乃至全球領(lǐng)先的合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，覆蓋全球200多個(gè)國家及地區(qū)、80萬名醫(yī)生，合作醫(yī)院、診所超10萬家;在國內(nèi)，平安健康險(xiǎn)已與61家全國排名前100位的綜合醫(yī)院建立合作關(guān)系，其中排名前十的綜合醫(yī)院覆蓋率已達(dá)90%，4個(gè)省市實(shí)現(xiàn)100%覆蓋。

在強(qiáng)大醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)資源的基礎(chǔ)上，平安健康險(xiǎn)可為客戶提供多項(xiàng)特色服務(wù)：覆蓋超過50個(gè)城市、1061家醫(yī)院的預(yù)約+直結(jié)結(jié)算服務(wù);覆蓋十大城市超過42家醫(yī)院的高端駐點(diǎn)服務(wù)，駐點(diǎn)人員可全程陪同就診;10個(gè)工作日內(nèi)安排全國頂尖醫(yī)院的住院就醫(yī)服務(wù);5個(gè)工作日內(nèi)安排全國頂尖醫(yī)生的第二診療意見服務(wù)以及輻射海內(nèi)外的全球緊急救援服務(wù)等。

4.2向善而行—打造七大專業(yè)化能力

從上述分析可以看出，過去幾年，平安健康險(xiǎn)在“保險(xiǎn)+管理式醫(yī)療”的方向上已有較多布局。

而未來的新十年，平安健康險(xiǎn)在董事長朱友剛的帶領(lǐng)下，將堅(jiān)持“保險(xiǎn)向善”的初心，進(jìn)一步堅(jiān)定地走專業(yè)化的道路。

在朱友剛的布局下，未來的專業(yè)化道路需要健康險(xiǎn)公司打造七大專業(yè)能力，從而推動(dòng)健康險(xiǎn)行業(yè)長期穩(wěn)健、高質(zhì)量發(fā)展。這七大專業(yè)能力包括：專業(yè)人才、專業(yè)分群、專業(yè)定價(jià)、專業(yè)產(chǎn)品、專業(yè)醫(yī)療、專業(yè)理賠、專業(yè)服務(wù)。

●專業(yè)人才方面

要走專業(yè)化道路，首當(dāng)其沖的是需要專業(yè)化人才。和國外專業(yè)健康險(xiǎn)公司有醫(yī)療、營養(yǎng)、護(hù)理、康復(fù)、心理、精算、技術(shù)等各方面人才儲備不同，國內(nèi)的專業(yè)健康險(xiǎn)公司員工隊(duì)伍仍以傳統(tǒng)保險(xiǎn)人員為主，而2019年頒布的新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》對健康險(xiǎn)專業(yè)人才提出了配備要求，因此未來需要打造“保險(xiǎn)+醫(yī)療+科技”的“334”專業(yè)隊(duì)伍。首先30%是醫(yī)療、醫(yī)藥、健康管理的專業(yè)人才;其次30%是科技、人工智能、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)人才;其余的40%則是保險(xiǎn)精算、產(chǎn)品營銷人才。

●專業(yè)分群方面

應(yīng)基于客戶特征、價(jià)值、需求等多維度，應(yīng)用大數(shù)據(jù)構(gòu)建動(dòng)態(tài)分群，挖掘客戶需求和偏好，智能輸出客戶產(chǎn)品及策略，匹配立體、全面的多層次產(chǎn)品。

●專業(yè)定價(jià)方面

要把定價(jià)的底層邏輯、定價(jià)的成本、顆粒度、定價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)，真正打透打細(xì)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)機(jī)器學(xué)習(xí)構(gòu)建精準(zhǔn)定價(jià)模型，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)不同人群差異定價(jià)，并用終身限額、藥品清單正面管理等多風(fēng)控手段管控長期醫(yī)療濫用。

●專業(yè)產(chǎn)品方面

構(gòu)建產(chǎn)品工廠，形成靈活的、自動(dòng)化的、智能化的產(chǎn)品體系，在客戶分群和洞察需求的基礎(chǔ)上，開發(fā)真正解決全民健康保障需求的產(chǎn)品，同時(shí)與健康計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)激勵(lì)、會(huì)員體系等獎(jiǎng)勵(lì)服務(wù)匹配。

●專業(yè)醫(yī)療方面

將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源整合形成一套方案提供給客戶，這就需要建立完整的社商醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，包括疾病庫、藥品庫、醫(yī)生庫、個(gè)人健康庫等醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建AI醫(yī)療知識圖譜，實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)、高效的醫(yī)療診斷。

●專業(yè)理賠方面

要聚合各類風(fēng)控?cái)?shù)據(jù)，打造智能理賠風(fēng)控模型，助力打擊社商保險(xiǎn)欺詐，緩解社會(huì)“醫(yī)療通脹”。

●專業(yè)服務(wù)方面

要打造智慧運(yùn)營體系，用科技支撐，實(shí)現(xiàn)有溫度的、便捷簡單的健康服務(wù)。