陳 龍 黃曉亮 馮麗芬 謝易嫻 胡 偉

廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)政務(wù)服務(wù)中心 廣東廣州 510060

醫(yī)療花費(fèi)是我國(guó)醫(yī)患雙方以及政府和社會(huì)都高度關(guān)注的問(wèn)題。2019年出臺(tái)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出要“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’的問(wèn)題”。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》提出“有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)”目標(biāo)。解決次均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化問(wèn)題仍然是當(dāng)前控制醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)任務(wù)[1]。中醫(yī)藥事業(yè)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[2]，但目前文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的研究主要集中在公立綜合醫(yī)院[3-7]，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道專門針對(duì)公立中醫(yī)院費(fèi)用的研究。在公立中醫(yī)院發(fā)展步入新階段的特殊時(shí)期[8]，本研究結(jié)合國(guó)家新時(shí)期中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略背景和廣東建設(shè)“公立中醫(yī)藥強(qiáng)省”目標(biāo)，選取公立中醫(yī)院為研究對(duì)象，利用衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)，從次均醫(yī)療費(fèi)用角度分析2013—2019年廣東省醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，揭示其變化趨勢(shì)，為控制次均醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)以及持續(xù)推進(jìn)公立中醫(yī)藥改革提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2013—2019年《國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》中的衛(wèi)健統(tǒng)1-1表(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表-醫(yī)院類)。醫(yī)院年報(bào)數(shù)據(jù)由廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)政務(wù)服務(wù)中心依法通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)收集，內(nèi)容包括基本情況、本年度收入與費(fèi)用、本年度醫(yī)療服務(wù)量等信息，涵蓋全省各級(jí)各類公立中醫(yī)院全樣本數(shù)據(jù)。各醫(yī)院獨(dú)立報(bào)送數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)通過(guò)系統(tǒng)審校并經(jīng)過(guò)縣(市、區(qū))-地市-省-國(guó)家多級(jí)衛(wèi)生行政健康部門審核把關(guān)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。研究數(shù)據(jù)為全省所有公立中醫(yī)院數(shù)據(jù)，其中三級(jí)公立中醫(yī)院41家、二級(jí)86家、一級(jí)4家及未評(píng)級(jí)6家。居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(consumer price index，簡(jiǎn)稱CPI)數(shù)據(jù)來(lái)源于《2019廣東統(tǒng)計(jì)概要》。

1.2 研究指標(biāo)

1.2.1 次均醫(yī)療費(fèi)用 門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用為門診收入與總診療人次之比。其中門診總診療人次指所有診療工作的總?cè)舜螖?shù)，統(tǒng)計(jì)界定原則為：①按掛號(hào)數(shù)統(tǒng)計(jì)，包括門診、急診、出診、預(yù)約診療、單項(xiàng)健康檢查、健康咨詢指導(dǎo)(不含健康講座)人次?；颊?次就診多次掛號(hào),按實(shí)際診療次數(shù)統(tǒng)計(jì),不包括根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的各項(xiàng)檢查、治療、處置工作量以及免疫接種、健康管理服務(wù)人次數(shù)；②未掛號(hào)就診、本單位職工就診及外出診(不含外出會(huì)診)不收取掛號(hào)費(fèi)的，按實(shí)際診療人次統(tǒng)計(jì)。住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用為住院收入與出院人次數(shù)之比。出院人數(shù)指報(bào)告期內(nèi)所有住院后出院的人數(shù)。包括醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡及其他人數(shù)，不含家庭病床撤床人數(shù)。統(tǒng)計(jì)界定原則為：①“死亡”：包括已辦住院手續(xù)后死亡、未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。②“其他”：指正常分娩和未產(chǎn)出院、未治和住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、無(wú)并發(fā)癥的人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)出院者。具體計(jì)算公式如下：

式1

式2

1.2.1 醫(yī)療費(fèi)用類型 為分析醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化趨勢(shì)，根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動(dòng)方案的通知》實(shí)施目標(biāo)，并結(jié)合《國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》，將醫(yī)療費(fèi)用劃分為①藥品費(fèi)用；②衛(wèi)生耗材費(fèi)用；③檢查化驗(yàn)費(fèi)用；④技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用；⑤其他等五類。

1.3 研究方法

按照《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類別代碼表》收集類代碼為A2(公立中醫(yī)院)和A3(中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)所有公立機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)。醫(yī)療費(fèi)用包括門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，故次均醫(yī)療費(fèi)用分別采用次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用進(jìn)行分析?？紤]到次均醫(yī)療費(fèi)用受地區(qū)影響，本研究計(jì)算不同地區(qū)的費(fèi)用?？紤]到費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成不同，分別計(jì)算次均衛(wèi)生耗材、檢查化驗(yàn)、技術(shù)勞務(wù)、藥品費(fèi)用。地區(qū)劃分根據(jù)《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒2019》并參考相關(guān)文獻(xiàn)[9]，將全省21地市劃分為珠江三角洲、東翼、西翼、山區(qū)四區(qū)，珠江三角洲包括廣州、深圳、珠海、佛山、江門、東莞、中山、肇慶和惠州，東翼指汕頭、汕尾、潮州和揭陽(yáng)，西翼指湛江、茂名和陽(yáng)江，山區(qū)指韶關(guān)、河源、梅州、清遠(yuǎn)和云浮。

次均醫(yī)療費(fèi)用以2013年價(jià)格為基準(zhǔn)，其余年份根據(jù)不同年份CPI指數(shù)進(jìn)行調(diào)整以消除通貨膨脹影響，確保年度費(fèi)用數(shù)據(jù)可比。數(shù)據(jù)增長(zhǎng)情況采用增長(zhǎng)量、發(fā)展速度、增長(zhǎng)速度等指標(biāo)反映。

2 結(jié)果

2.1 2013—2019年公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)

2013—2019年公立中醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)。門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用由2013年172.4元穩(wěn)步增長(zhǎng)到2019年242.7元，累計(jì)增長(zhǎng)70.3元，環(huán)比增長(zhǎng)速度在3.3%～7.5%之間，年均增長(zhǎng)速度5.9%。

2013—2019年公立中醫(yī)院住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用亦逐年增長(zhǎng)。住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用由2013年9 046.8元穩(wěn)步增長(zhǎng)到2019年10 876.9元，累計(jì)增長(zhǎng)1 830.1元。從環(huán)比增長(zhǎng)速度來(lái)看，2017年增長(zhǎng)最慢(0.8%)，2015年增長(zhǎng)最快(5.8%)。年均增長(zhǎng)速度3.1%。各年度次均醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展變化詳見(jiàn)表1。

表1 2013—2019年廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用 元

2.2 分地區(qū)公立中醫(yī)院次均費(fèi)醫(yī)療用變化

2013—2019年，珠江三角洲、東翼、西翼、山區(qū)公立中醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。2019年門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)珠江三角洲最高、西翼次之、山區(qū)最低的態(tài)勢(shì)，且東翼西翼與山區(qū)費(fèi)用日趨一致。從年均增速來(lái)看，東翼增速最快(10.3%)，門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用由2013年100.5元穩(wěn)步增長(zhǎng)到2019年180.5元，累計(jì)增長(zhǎng)80.0元，累計(jì)增長(zhǎng)79.7%。珠江三角洲其次，為6.1%，費(fèi)用由2013年180.9元穩(wěn)步增長(zhǎng)到2019年257.8元，累計(jì)增長(zhǎng)76.9元，累計(jì)增長(zhǎng)42.5%。山區(qū)增速最低，為3.4%，費(fèi)用由2013年147.1元穩(wěn)步增長(zhǎng)到2019年180.0元，累計(jì)增長(zhǎng)32.9元，累計(jì)增長(zhǎng)22.3%。

2013—2019年，分地區(qū)公立中醫(yī)院住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。2019年住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)珠江三角洲最高、其次東翼、再次西翼、山區(qū)最低的態(tài)勢(shì)。從年均增速來(lái)看，山區(qū)增速最快(4.6%)，住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用由2013年5 036.7元穩(wěn)步增長(zhǎng)到2019年6 594.9元，累計(jì)增長(zhǎng)1 558.2元，累計(jì)增長(zhǎng)30.9%。西翼其次，為4.5%，費(fèi)用由2013年5 748.7元穩(wěn)步增長(zhǎng)到2019年7 492.1元，累計(jì)增長(zhǎng)1743.4元，累計(jì)增長(zhǎng)30.3%。珠江三角洲最低，為2.7%，費(fèi)用由2013年11 034.2元穩(wěn)步增長(zhǎng)到2019年12 915.3元，累計(jì)增長(zhǎng)1 881.1元，累計(jì)增長(zhǎng)17.0%。分地區(qū)次均醫(yī)療費(fèi)用詳見(jiàn)表2。

表2 2013—2019分地區(qū)年廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用 (元)

2.3 次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成

2013—2019年，門診病人次均藥品、衛(wèi)生耗材、檢查化驗(yàn)、技術(shù)勞務(wù)醫(yī)療費(fèi)用均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。2019年不同類別次均費(fèi)用中最高的是藥品費(fèi)用(121.5元)，次之為檢查化驗(yàn)(57.3元)，再次是技術(shù)勞務(wù)(55.4元)，衛(wèi)生耗材最低(4.9元)。從平均增速來(lái)看，技術(shù)勞務(wù)增長(zhǎng)最快(9.0%)，費(fèi)用由2013年32.9元增長(zhǎng)到2019年55.4元，累計(jì)增加22.5元，增長(zhǎng)68.2%。衛(wèi)生耗材費(fèi)用次之(8.7%)，由2013年3.0元增長(zhǎng)到2019年4.9元。次均藥品費(fèi)用增速最低(3.6%)，由2013年98.4元增長(zhǎng)到2019年121.5元，累計(jì)增長(zhǎng)23.2元，累計(jì)增長(zhǎng)23.6%。

2019年不同類別住院次均費(fèi)用中，最高的是技術(shù)勞務(wù)(4 082.4元)，次之為藥品費(fèi)用(2 359.8元)，再次是檢查化驗(yàn)(2 217.5元)，衛(wèi)生耗材最低(2 147.8元)。住院病人次均藥品總體呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，年均下降3.0%，費(fèi)用由2013年2 832.6元下降到2019年2 359.8元，累計(jì)下降472.8元，降幅達(dá)16.7%。次均衛(wèi)生耗材、檢查化驗(yàn)、技術(shù)勞務(wù)醫(yī)療費(fèi)用總體上均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。其中衛(wèi)生耗材增長(zhǎng)最快(10.8%)，費(fèi)用由2013年1 159.8元增長(zhǎng)到2019年2147.8元，累計(jì)增長(zhǎng)988.1元，累計(jì)增長(zhǎng)85.2%。技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用最低(4.0%)，費(fèi)用由2013年3 234.1元增長(zhǎng)到2019年4 082.4元，累計(jì)增長(zhǎng)848.4元，累計(jì)增長(zhǎng)26.2%。詳見(jiàn)表3。

表3 2013—2019廣東省公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成 (元)

3 討論

3.1 次均醫(yī)療費(fèi)用年度變化

2013—2019年廣東省公立中醫(yī)院醫(yī)院次均費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)5.9%，住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)3.1%，低于同期居民可支配收入平均增速(2013—2019年《廣東國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示可支配收入平均增速為6.5%)，說(shuō)明公立中醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)達(dá)到《廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動(dòng)方案》中“住院次均費(fèi)用年度增幅低于居民人均可支配收入增幅”的目標(biāo)。2019年廣東省公立中醫(yī)院醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用242.7元、住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用10 876.9元，低于同期全省公立醫(yī)院平均水平(290.4元、12 783.6元)。說(shuō)明各項(xiàng)改革措施在有效抑制公立中醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)方面取得初步成效，對(duì)緩解居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極的影響作用。

3.2 次均費(fèi)用地區(qū)差異

廣東省是我國(guó)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的省份，但省內(nèi)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展存在不平衡的問(wèn)題[10]，省內(nèi)公立中醫(yī)資源存在區(qū)域分配不均問(wèn)題，資源主要集中在珠三角地區(qū)[11-12]。本研究顯示次均費(fèi)用亦存在明地區(qū)差異，珠江三角洲地區(qū)門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用、住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用均高于非珠三角地區(qū)。可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平發(fā)展及三級(jí)醫(yī)院占比更多有關(guān)，數(shù)據(jù)顯示珠江三角洲三級(jí)醫(yī)院占比41.8%，高于非珠三角地區(qū)的30.0%。珠三角公立中醫(yī)院應(yīng)該作為接下來(lái)控制費(fèi)用的重點(diǎn)地區(qū)。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)施，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，避免扎堆珠三角公立中醫(yī)院，有利于進(jìn)一步抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

3.3 次均費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成

門診病人次均藥品費(fèi)用雖然逐年增長(zhǎng)，但年均增長(zhǎng)僅為3.6%，低于門診病人次均費(fèi)用5.9%，說(shuō)明門診藥占比下降。住院病人次均藥品費(fèi)呈總體下降趨勢(shì)，年均下降3.0%，而住院病人次均費(fèi)用增長(zhǎng)3.1%，說(shuō)明住院藥占比大幅下降。2018年門診藥占比降至51%以下，住院藥占比降至23%一下，且存在進(jìn)一步下降趨勢(shì)，說(shuō)明在中國(guó)大陸已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)取消公立醫(yī)院藥品加成[13]的背景下，廣東公立中醫(yī)院醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中“取消藥品加成”取得一定成效。

門診病人次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用年均增長(zhǎng)9.0%，高于門診病人次均費(fèi)用。住院病人次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用年均增長(zhǎng)4.0%，高于門診病人次均費(fèi)用，說(shuō)明無(wú)論門診還是住院，技術(shù)勞務(wù)收入占比均有所提高。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、護(hù)理、治療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有所提升，在一定程度上起到了更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的作用，有助于醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍穩(wěn)定[4]，達(dá)到科學(xué)調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)[14]，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的目的。門診、住院病人次均耗材費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)且高于次均費(fèi)用總體水平，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整還存在進(jìn)一步改善之處，一些醫(yī)院可能通過(guò)增加耗材費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)藥品費(fèi)用減少帶來(lái)的損失，控制耗材費(fèi)用的政策和改革刻不容緩，政府部門在制定新的控制費(fèi)用政策時(shí)應(yīng)該將控制耗材費(fèi)用作為新的管理重心，須依靠耗材監(jiān)管部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力以有效管控耗材過(guò)快增長(zhǎng)[15]。須綜合多方面改革，才能促進(jìn)公立中醫(yī)院發(fā)展，使民眾受惠，傳統(tǒng)文化得以復(fù)興[16]。