梁東風(fēng)，張 穎，冀肖健，姜榮環(huán)，朱 劍，黃 烽

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853 1風(fēng)濕免疫科；2 醫(yī)學(xué)心理科

纖維肌痛(fibromyalgia，F(xiàn)M)是一種以慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛為特征，常伴有疲勞、無(wú)恢復(fù)性睡眠、認(rèn)知障礙、抑郁和焦慮的疾患[1]。在風(fēng)濕性疾病中，F(xiàn)M的發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，且有逐年上升趨勢(shì)[2-3]。國(guó)外的流行病學(xué)調(diào)查顯示普通人群FM患病率可高達(dá)2%～4%[4]，國(guó)內(nèi)始終缺乏其流行病學(xué)數(shù)據(jù)，臨床報(bào)道的病例數(shù)明顯較國(guó)外少。雖然2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)發(fā)布了《纖維肌痛綜合征診斷和治療指南》[5]，但有研究提示國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)FM仍缺乏系統(tǒng)認(rèn)知[6]。本研究通過(guò)回顧分析在我中心確診的70例FM患者既往110次診治記錄中醫(yī)院、科室和診斷的信息，以了解FM誤診的主要因素。

資料與方法

1 資料 本研究納入2016年6月- 2017年12月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心(原解放軍總醫(yī)院)風(fēng)濕免疫科就診并確診為FM的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR) FM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：彌漫性疼痛指數(shù)(widespread pain index，WPI) ≥ 7且癥狀嚴(yán)重程度積分(symptom severity scale，SSS) ≥ 5或WPI為3～6且SSS ≥ 9；最近3個(gè)月內(nèi)癥狀水平相似；患者不存在另外一種疾患也能解釋其疼痛；2)此次就診前曾在國(guó)內(nèi)其他二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院正規(guī)診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡＜18歲；2)就診前1個(gè)月內(nèi)服用鎮(zhèn)痛藥物或抗抑郁藥物；3)同時(shí)存在其他器質(zhì)性風(fēng)濕性疾病。研究經(jīng)過(guò)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，因本研究為回顧性研究，以及不披露患者個(gè)人信息而豁免了知情同意書的簽署。倫理審批號(hào)為S2019-288-01。

2 方法 1)搜集患者既往診治情況：包括曾就診醫(yī)院、科室和最后診斷結(jié)論，其中患者在某家醫(yī)院的某個(gè)科室就診1次或多次后最終給出診斷結(jié)論的完整就診過(guò)程定義為診治1次，最后診斷僅采納此診治過(guò)程的主要診斷結(jié)論。2)2010 ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的WPI的19個(gè)部位的疼痛發(fā)生情況及SSS。3)患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度的總體評(píng)價(jià)，對(duì)疾病困擾程度的總體評(píng)價(jià)，是否發(fā)生夜間痛，近1周疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)分。4)壓痛點(diǎn)數(shù)量：參照1990年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)的18個(gè)既定位點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)按壓，記錄出現(xiàn)壓痛的位點(diǎn)數(shù)量[8]。5)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率、HLA-B27定性。6)分組及分析：使用診治次數(shù)作為誤診信息和醫(yī)院、科室分層的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；在比較三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科正確診斷與誤診患者臨床資料時(shí)則以患者的實(shí)際例數(shù)(44例)進(jìn)行分析，分為正確診斷組(n=6)和誤診組(n=38)，比較兩組患者的疾病特征與 癥狀情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以 xˉ±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以Md(IQR)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，均采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 就診情況 本研究共納入70例FM患者，年齡(38.0±11.0)歲，女性62例(88.6%)，共診治110次。其中，在三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科診治44例，診治51次；在三級(jí)甲等醫(yī)院中醫(yī)科與精神科/心理科分別診治19次和4次，在其他科室診治23次。在 三級(jí)乙等或二級(jí)醫(yī)院診治13次。見表1。

表1 70例FM患者在國(guó)內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院不同科室診治110次的診斷結(jié)果(n, %)Tab. 1 Diagnosis of 110 visits of 70 fibromyalgia patients in different departments in grade A tertiary hospitals and grade B tertiary hospitals or secondary hospitals (n, %)

2 總體診斷情況 70例患者的110次診治中，僅9次(8.2%，9/110)被診斷為FM；27次(24.5%，27/110)被診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎，6次(5.5%，6/110)被診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，11次(10.0%，11/110)被診斷為痹癥，7次被診斷為焦慮和(或)抑郁，24次(21.8%，24/110)被診斷為其他疾病，26次( 23.6%，26/110)未給出明確診斷。

3 各?？频脑\斷情況 在三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科的51次(44例)診治中，正確診斷為FM的僅6次(11.8%，6/51)，19次(37.3%)誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎，另18次(35.3%)未明確診斷。在三級(jí)甲等醫(yī)院中醫(yī)科的19次就診中，10次診斷為痹癥，2次診斷為FM，2次診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎。而在其他科室的23次就診中，僅1次正確診斷為FM，3次診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎，13次診斷為其他疾病(包括干燥綜合征合并更年期綜合征、未分化結(jié)締組織病、白塞病、風(fēng)濕熱、骶髂關(guān)節(jié)炎、椎間盤疾病 、肌筋膜炎和神經(jīng)性頭痛等)。

4 風(fēng)濕?？普_診斷組和誤診組的臨床特征差異 在三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科就診的患者，正確診斷組壓痛點(diǎn)數(shù)量為14.5(8.5, 18.0)個(gè)，誤診組壓痛點(diǎn)數(shù)量為8.0(2.75, 12.25)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P=0.039)。兩組其他指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科正確診斷組和誤診組的FM患者特征比較Tab. 2 Comparison of characteristics of FM patients correctly diagnosed and misdiagnosed by department of rheumatology in the grade A tertiary hospitals

討 論

通過(guò)對(duì)本組70例FM患者既往在國(guó)內(nèi)其他二、三級(jí)醫(yī)院的110次診治結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)的FM診斷正確率很不理想，整體診斷正確率為8.2%。三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科的診斷正確率也僅有11.8%，三級(jí)乙等醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院的診斷正確率為0。既往的研究也顯示國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)FM的認(rèn)識(shí)一直存在欠缺。一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)700多名風(fēng)濕?？漆t(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查顯示，1/5的受調(diào)查者表示對(duì)處理FM有一定經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)的院校醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育均缺乏FM的內(nèi)容[6]。既往國(guó)外的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)M的延遲診斷或誤診是一個(gè)普遍存在且被低估的問(wèn)題，該研究入組的427例FM患者中，57例(13.3%)曾被誤診為其他肌肉骨骼疾病[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，正確診斷的FM患者壓痛點(diǎn)數(shù)量明顯多于誤診病例，這提示多數(shù)醫(yī)生依然使用1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，以壓痛點(diǎn)作為主要診斷依據(jù)。1990年ACR的FM分類標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容是以壓痛點(diǎn)數(shù)量-全身18個(gè)既定位點(diǎn)中有不少于11個(gè)存在壓痛作為診斷依據(jù)[8]。盡管該標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用多年，但存在許多一直被業(yè)界詬病的問(wèn)題：壓痛點(diǎn)檢查的結(jié)果受到醫(yī)生和患者之間關(guān)系的影響且與心理痛苦高度相關(guān)；壓痛點(diǎn)檢查難以作為衡量病情變化的標(biāo)志；在擅于診治FM的專家之外的范圍未做過(guò)可信性和有效性的驗(yàn)證[10]。鑒于此，2010年ACR提出了新的FM診斷標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)棄用了壓痛點(diǎn)體檢的方法，而以既定部位發(fā)生疼痛的數(shù)量和多種軀體癥狀的程度作為主要判斷指標(biāo)進(jìn)行診斷，更適用于臨床醫(yī)師，尤其是基層和全科醫(yī)生[7]。但從本研究結(jié)果中可以看到，2010年的新標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有在臨床廣泛應(yīng)用，仍有很多醫(yī)生單純以壓痛點(diǎn)數(shù)量作為診斷FM的依據(jù)，更多的醫(yī)生也未能正確使用1990年的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致目前臨床上大量的誤診。

為進(jìn)一步完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，參與2010年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂的主要專家在2016年對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，將評(píng)估WPI的19個(gè)疼痛部位分為5個(gè)區(qū)域，并要求5個(gè)區(qū)域中至少有4個(gè)區(qū)域出現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上的部位疼痛[11]。這種對(duì)疼痛部位分散于多個(gè)區(qū)域的要求，可以避免將疼痛部位較為集中的區(qū)域疼痛綜合征等疾病誤診為FM。2016標(biāo)準(zhǔn)也明確了FM診斷不影響其他疾病的診斷，不排除其他臨床重要疾病的存在。2016標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑是更為科學(xué)、合理的FM診斷標(biāo)準(zhǔn)，廣大臨床醫(yī)生應(yīng)該保持對(duì)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知和更新，從而對(duì)FM做出正確診斷。

三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科將FM誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎的情況最為常見(37.3%，19/51)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，誤診病例腰部、髖臀部疼痛的發(fā)生率明顯高于其他患者，而這些部位也是脊柱關(guān)節(jié)炎最常見的早期發(fā)病部位，導(dǎo)致很多風(fēng)濕醫(yī)師接診這類患者時(shí)首先考慮是否符合脊柱關(guān)節(jié)炎。另外，很多醫(yī)師對(duì)診斷脊柱關(guān)節(jié)炎起關(guān)鍵作用的骶髂關(guān)節(jié)影像識(shí)別能力不足，常過(guò)高判斷HLA-B27對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值，都是導(dǎo)致此類誤診最常見的原因。上述患者被誤診后常被誤治。被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后常應(yīng)用價(jià)格不菲的抗-TNF生物制劑治療，被誤診為椎間盤相關(guān)疾病則常施以手術(shù)治療。上述治療不僅無(wú)效，還給患者帶來(lái)了不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，對(duì)于常伴發(fā)焦慮和抑郁的FM患者，還會(huì)進(jìn)一步加重病情。

FM癥狀譜廣泛，常表現(xiàn)為慢性多部位疼痛和多種軀體不適，出現(xiàn)類似癥狀的疾病還有系統(tǒng)性炎性風(fēng)濕疾病、非風(fēng)濕性肌肉骨骼疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、椎管狹窄/脊髓疾病、肌病/肌炎和精神心理類疾病等，因此患者選擇不同的科室就診頗為常見。既往研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)半數(shù)的FM患者會(huì)在非風(fēng)濕科就診[12-13]。本組患者在確診前多數(shù)在骨科、疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科或精神心理科等科室就診。不同專業(yè)的醫(yī)師常根據(jù)患者的相關(guān)癥狀把FM誤診為本專業(yè)疾病或遺漏FM的合并診斷。其中，就診于骨科、疼痛科者多因腰背痛被誤診為椎間盤疾病、肌筋膜炎等疾?。痪驮\于神經(jīng)內(nèi)科者多因頭痛被單純?cè)\斷為神經(jīng)性頭痛而遺漏FM的診斷；就診于精神心理科者多因焦躁、郁悶等被單純?cè)\斷為焦慮和(或)抑郁而遺漏FM的診斷。本組患者在中醫(yī)科的19次診治中，有10次被診斷為痹癥，其中在分娩后出現(xiàn)癥狀的女性患者也被診為產(chǎn)后痹，誠(chéng)然，這里我們不能套用西醫(yī)理論將此判斷為誤診，而應(yīng)認(rèn)為這是基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的診斷。

FM的主要癥狀分兩方面，即多部位疼痛和軀體癥狀(特別是疲乏、無(wú)恢復(fù)性睡眠和認(rèn)知癥狀)。而判斷這些癥狀是否由器質(zhì)性疾病導(dǎo)致則是本病正確診斷的重要前提和難點(diǎn)，這需要對(duì)涉及風(fēng)濕和骨科專業(yè)的肌肉、骨骼疾病有深入的認(rèn)識(shí)和扎實(shí)的臨床功底，還需要了解其他幾個(gè)學(xué)科的知識(shí)，包括心理心身、疼痛和神經(jīng)內(nèi)科等。在當(dāng)前醫(yī)療模式過(guò)于?？苹谋尘跋拢瑢?duì)上述幾個(gè)學(xué)科都有所了解的醫(yī)生并不多見，而且，迄今為止本病尚未找到某個(gè)客觀特異的指標(biāo)用于診斷，這都是多年來(lái)對(duì)本病診治不足的原因[14-15]。而本病如果獲得正確診斷，給予包括有氧運(yùn)動(dòng)、心理治療和藥物(如普瑞巴林、度洛西汀)等的綜合治療，多數(shù)患者的病情會(huì)獲得一定程度的緩解，一部分患者還可能獲得痊愈[16-17]。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院中包括風(fēng)濕科在內(nèi)的各科醫(yī)生對(duì)FM的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，正確診斷率較低，誤診情況較為常見，這與FM作為一種常見病所應(yīng)獲得的重視程度不匹配。因此，向各級(jí)醫(yī)院以及臨床各相關(guān)專科普及FM知識(shí)亟待加強(qiáng)。