曾永威，高婉儀，唐照方，廖敏儀，秦福杰，李玉香，崔哲，盧桂堯，林偉廣，唐廷勇

盆腔惡性腫瘤中卵巢癌、直腸癌、膀胱癌、前列腺癌等，容易導(dǎo)致輸尿管梗阻。有些腹膜后腫瘤由于在不斷浸潤性生長，導(dǎo)致腹膜后纖維化，引起輸尿管狹窄；輸尿管旁腫大淋巴結(jié)壓迫導(dǎo)致輸尿管梗阻；盆腔腫瘤侵犯粘連，導(dǎo)致局部解剖層次不清楚，術(shù)中誤傷及損傷輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。輸尿管損傷處理困難，后果嚴(yán)重，因此如何預(yù)防輸尿管損傷一直受到臨床重視。放療目前是盆腔腫瘤手術(shù)后的常規(guī)治療方法，放療過程中難免照射盆腔腫瘤周圍的正常組織及輸尿管，致使輸尿管粘黏膜上皮細(xì)胞水腫，導(dǎo)致輸尿管完全或不完全梗阻，臨床上病人可出現(xiàn)腰部酸痛、急性腎絞痛、少尿、無尿及血肌酐進(jìn)行性升高等癥狀。本研究探討雙J 管聯(lián)合坦索羅辛在盆腔腫瘤治療中預(yù)防輸尿管副損傷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年10 月至2019 年9 月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院盆腔腫瘤手術(shù)病人404 例，其中直腸癌38 例（病理診斷為腺癌26 例，未分化癌12例，按 Dukes 分期，A 期 18 例，B 期 16 例，C 期 4 例）；宮頸癌85 例［根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，1995）修訂的標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA期19 例、ⅠB期28例、ⅡA期38例，鱗癌72 例、腺癌 13 例］；膀胱癌38 例；卵巢癌12 例；前列腺癌28 例；子宮肌瘤203 例。所有病人經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理確診。404例盆腔腫瘤手術(shù)病人分為預(yù)置管組120例，男53 例，女67 例，年齡（52.8±5.2）歲，年齡范圍為24～81 歲；未置管組 246 例，男 116 例，女 130 例，年齡（55.6±6.1）歲，年齡范圍為22～78 歲；單純口服坦索羅辛組38 例，男20 例，女18 例，年齡（54.8±4.8）歲，年齡范圍為26～72 歲。三組性別、年齡比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.52，

P=

0.769，

t

=0.83，

P=

0.437）。病人或近親屬對研究方案知曉并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1

分組 預(yù)置管組術(shù)前膀胱鏡下輸尿管逆行插管留置雙J 管并保留至術(shù)后盆腔放療結(jié)束，聯(lián)合口服坦索羅辛緩釋膠囊；未置管組未預(yù)置雙J 管；單純口服坦索羅辛組在盆腔腫瘤手術(shù)術(shù)后單純口服坦索羅辛緩釋膠囊。

1.2.2

預(yù)置管方法 采用腰蛛網(wǎng)膜下腔與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉成功后，膀胱鏡直視下經(jīng)尿道輸尿管口放入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下輸尿管逆行插管留置雙J管。術(shù)后3 個(gè)月在內(nèi)鏡下更換雙J管，保留至盆腔術(shù)后放療結(jié)束。

1.2.3

放療治療方法 根據(jù)病情需要制定三維適形放療方案：病人雙手上舉過頭頂，雙螺旋CT 薄層連續(xù)掃描定位前行真空體模固定，然后將CT相關(guān)資料上傳到三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)，并根據(jù)結(jié)果設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，根據(jù)照射范圍采用適形擋鉛保護(hù)，實(shí)施放射治療。每次放療量200 cGy，放療周期為1 周5次，放療總量2 000～3 000 cGy。

1.2.4

藥物治療方法 病人術(shù)后口服坦索羅辛膠囊［商品名哈樂，安斯泰來制藥（中國）有限公司提供，批號H20000681］，每次0.2 mg，每天1 次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用

χ

檢驗(yàn)，

P

＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)置管組與未置管組術(shù)中輸尿管損傷情況比較

預(yù)置管組120 例病人中有2 例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷，輸尿管損傷率為1.67%，雙J 管留置術(shù)后3 個(gè)月拔出，輸尿管鏡探查輸尿管修復(fù)。未置管組246例病人中有13例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷，輸尿管損傷率為5.28%，其中6 例術(shù)中行腹腔鏡下修補(bǔ)并留置雙J管，7例由于腫瘤浸潤、嚴(yán)重粘連，行輸尿管部分切除術(shù)，輸尿管膀胱種植，留置輸尿管內(nèi)支架管。兩組術(shù)中輸尿管損傷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.547，

P

=0.033）。

2.2 三組放療后輸尿管狹窄導(dǎo)致腎功能損傷情況比較

預(yù)置管組89例術(shù)后進(jìn)行放射治療，出現(xiàn)輸尿管狹窄導(dǎo)致腎功能損傷2 例（2.25%），未置管組162例術(shù)后進(jìn)行放射治療，出現(xiàn)輸尿管狹窄導(dǎo)致腎功能損傷22 例（13.58%），單純坦索羅辛組38 例術(shù)后進(jìn)行放射治療，輸尿管狹窄導(dǎo)致腎功能損傷6 例（15.79%），置管組與未置管組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=8.532，

P

=0.033），置管組與單純坦索羅辛組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.042，

P

=0.014）。未置管組與單純坦索羅辛組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

3 討論

盆腔惡性腫瘤中卵巢癌、直腸癌、膀胱癌、前列腺癌等，容易侵犯輸尿管周圍組織導(dǎo)致輸尿管梗阻。目前，復(fù)雜的盆腔腫瘤手術(shù)，輸尿管損傷的相關(guān)報(bào)道屢見不鮮，特別在基層醫(yī)院，發(fā)生的可能性較多。輸尿管損傷作為盆腔腫瘤手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生往往處理起來比較困難，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。在醫(yī)源性輸尿管損傷中婦科手術(shù)約占50%，腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)約占30%，直腸癌的手術(shù)約占5%～15%。文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管損傷最主要發(fā)生在輸尿管的盆腔段。因此如何預(yù)防盆腔腫瘤手術(shù)的輸尿管損傷，近年來受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。

盆腔腫瘤手術(shù)中輸尿管損傷絕大多數(shù)發(fā)生于手術(shù)范圍涉及盆腔段輸尿管走行區(qū)的腫瘤。由于輸尿管特殊的解剖位置，宮頸癌、直腸癌等盆腔腫瘤的手術(shù)往往需要顯露和分離輸尿管，容易造成輸尿管的損傷。而復(fù)雜盆腔腫瘤輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)性更高，主要影響因素有以下方面：（1）腫瘤體積多數(shù)較為巨大，視野難以暴露，容易解剖層次不清，增加了輸尿管損傷的概率；（2）復(fù)發(fā)性盆腔腫瘤局部正常解剖結(jié)構(gòu)喪失，輸尿管常與周圍組織粘連、包裹，探查和分離過程容易導(dǎo)致輸尿管損傷；（3）腫瘤的擠壓致輸尿管解剖位置的異常，或侵及輸尿管周圍組織導(dǎo)致術(shù)中誤傷輸尿管可能性增大；（4）復(fù)雜及難度高的盆腔腫瘤手術(shù)術(shù)野容易滲血，止血過程易造成輸尿管誤扎、誤傷的可能。本研究通過術(shù)前留置雙J 管，對預(yù)防和減少輸尿管的損傷有一定作用。首先，為了較為容易辨認(rèn)輸尿管，術(shù)者可以通過術(shù)前留置的雙J 管置入的管體，便于定位輸尿管。另外，術(shù)者輸尿管內(nèi)支架管可作為標(biāo)記，便于將輸尿管解剖游離，減少了輸尿管的誤傷的風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)者可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管在術(shù)中的損傷并及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，減少術(shù)后尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)已經(jīng)有研究報(bào)道利用雙“J”管預(yù)防輸尿管損傷。本研究置管組120 例病人術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管切斷及誤扎，2 例輸尿管損傷是分離粘連引起的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)，本組病人術(shù)后未出現(xiàn)輸尿管瘺。此外，通過術(shù)前留置雙J 管對提高復(fù)雜盆腔腫瘤手術(shù)的效率，縮短手術(shù)時(shí)間有一定作用。國內(nèi)研究提示微創(chuàng)手術(shù)方式對老年結(jié)直腸癌病人炎性因子、T 淋巴細(xì)胞亞群的影響較小，手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致病人的免疫功能發(fā)生改變，微創(chuàng)手術(shù)方式對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)面創(chuàng)傷較小，術(shù)后發(fā)生粘連程度下降。有研究顯示直腸全系膜切除術(shù)（TME）和保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）兩種手術(shù)方式的應(yīng)用，可使男性病人在不降低生存率并使局部復(fù)發(fā)率維持在較低水平的同時(shí)顯著的降低了男性直腸癌病人術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者通過探查腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)與開腹宮頸癌根治術(shù)對早期宮頸癌病人術(shù)后性生活質(zhì)量的影響研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后尿潴留、淋巴囊腫、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率更低的結(jié)果是一致的。本研究預(yù)置管組病人術(shù)中創(chuàng)傷較小，術(shù)后導(dǎo)致輸尿管狹窄的并發(fā)癥較其他組別減少的結(jié)果與上述研究中微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率較低的提示結(jié)果有一定類似。

盆腔腫瘤以放療作為盆腔腫瘤術(shù)后的重要輔助手段，盆腔器官對放射線耐受性不得不限制了放療的放射劑量。如果放療后所出現(xiàn)的輸尿管梗阻導(dǎo)致腎積水，病人身體條件難以采取進(jìn)一步的腫瘤治療措施。雙側(cè)輸尿管梗阻導(dǎo)致腎功衰竭的病人病情更容易進(jìn)一步惡化、死亡。通過本組病例的總結(jié)可以看出，放療后近期所出現(xiàn)的輸尿管梗阻，原因是放療后輸尿管周圍結(jié)締組織增生、侵犯輸尿管壁的腫瘤組織放療后壞死引起纖維化和瘢痕，放療對輸尿管的直接損傷均可引起輸尿管彈性漸進(jìn)性受損.蠕動(dòng)功能衰退導(dǎo)致輸送尿液的功能漸進(jìn)性受到影響，導(dǎo)致輸尿管梗阻加重。我們認(rèn)為，盆腔腫瘤放射治療前留置雙J 管，起到重要的對輸尿管支撐的作用，可減少放療后癌細(xì)胞水腫、壞死纖維化，導(dǎo)致輸尿管完全或不完全梗阻的嚴(yán)重并發(fā)癥，為輸尿管放療后恢復(fù)爭取了時(shí)間和支撐條件。本研究中放療預(yù)置管組有89例術(shù)后進(jìn)行放療治療，輸尿管狹窄導(dǎo)致腎功能損傷2 例，發(fā)生輸尿管狹窄并發(fā)癥后，再次及時(shí)成功留置雙J 管，腎功能恢復(fù)良好。因此病人放療后應(yīng)定期進(jìn)行B 超、泌尿系CT造影等相關(guān)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻導(dǎo)致腎積水，需盡早手術(shù)介入，解除輸尿管梗阻，保護(hù)腎功能，提高病人的生存質(zhì)量及生存率。

α 受體主要存在于輸尿管平滑肌、膀胱平滑肌、前列腺基質(zhì)平滑肌、前列腺包膜和尿道黏膜平滑肌中的交感神經(jīng)突觸后膜上。應(yīng)用α受體阻滯劑能松弛輸尿管、前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀。坦索羅辛為高選擇性α1A 受體阻滯劑，輸尿管、前列腺尿道平滑肌存在的受體主要為α1A受體，α1B 受體主要存在于血管平滑肌。故使用α 1A受體阻滯劑更有針對性，減少了直立性低血壓等副作用。坦索羅辛可通過阻斷人類膀胱上的α1A受體，使逼尿肌的過度活動(dòng)降低。由于抑制了逼尿肌中α1A 受體，減少了逼尿肌的不穩(wěn)定性，從而逐漸恢復(fù)膀胱對尿液的儲(chǔ)存正常；通過阻斷尿道的α 1A 受體，使緊張的膀胱頸和前列腺平滑肌松弛，減少了功能性尿路梗阻，可以改善排空、改善膀胱充盤癥狀，從而緩解下尿路刺激癥狀，并解除尿道痙攣，降低尿道內(nèi)壓力，從而減少以至消除尿液反流。雙“J”管長期留置引起的相關(guān)并發(fā)癥，留置雙J 管為有創(chuàng)操作，可能出現(xiàn)血尿、尿路感染、輸尿管穿孔等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。因此術(shù)后、放療后病人聯(lián)合應(yīng)用坦索羅辛緩釋膠囊，有主動(dòng)擴(kuò)張輸尿管平滑肌的效果，對減少輸尿管狹窄發(fā)生有一定效果。

因此，術(shù)前預(yù)置雙J 管聯(lián)合坦索羅辛緩釋膠囊利于術(shù)中輸尿管的辨認(rèn)，防止輸尿管意外損傷，減少術(shù)后輸尿管狹窄，放療后輸尿管狹窄有一定積極作用，對于基層醫(yī)療單位和經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師來說，有臨床應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合口服坦索羅辛緩釋膠囊可減少置管的尿路刺激癥狀。此方法對盆腔腫瘤治療中減少輸尿管副損傷有一定作用，值得臨床推廣。