張樂嘉， 李正紅，王 琳，萬偉琳，丁國芳，宋紅梅

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科， 北京 100730)

傳統(tǒng)的新生兒實習是在新生兒病房，通過和帶教住院醫(yī)一起工作來完成實習任務的。在COVID-19疫情期間， 為了做到“停課不停教、停課不停學”，北京協(xié)和醫(yī)學院各個學科根據(jù)學科特點和教學大綱開始網(wǎng)絡教學(network-based teaching)。

同其他科室不同， 新生兒科的患者數(shù)量和病種不會受疫情影響，且新生兒科實習教學更注重臨床觀摩，那么網(wǎng)絡教學是否能夠取得良好的教學效果呢？在疫情期間是否可以持續(xù)開展網(wǎng)絡教學以取代臨床實踐教學呢？基于國外文獻報道新生兒科網(wǎng)絡教學的經(jīng)驗，北京協(xié)和醫(yī)學院新生兒科結(jié)合本院新生兒教學大綱，制定了一整套的網(wǎng)絡教學計劃，實施網(wǎng)絡新生兒實習教學，并采用教學質(zhì)量評價系統(tǒng)問卷[Systematic Evaluation of Teaching Qualities(SETQ) questionnaire]和新生兒科應知應會項目自評表(Paediatric Volumtary Self-assessment Forms)進行反饋，進而發(fā)現(xiàn)其可行性與問題。

1 對象與方法

1.1 對象

將2020年2月至2020年5月在新生兒科實習的北京協(xié)和醫(yī)學院學生作為研究對象，這部分學生由于受疫情影響采用網(wǎng)絡授課教學模式進行新生兒實習教學，為網(wǎng)絡組。同時更好的評價網(wǎng)絡教學，2019年11月至2020年1月的在新生兒病房實習的學生作為對照，為線下組。

1.2 方法

1.2.1 教學內(nèi)容及方法：網(wǎng)絡組教學：1)教學內(nèi)容設計：依照大綱列出需掌握的癥狀體征、常見疾病、操作檢查，歸入新生兒總論及常見疾病13節(jié)課中。2)教學方式：①直播與影像庫結(jié)合：若病房有相關(guān)病人，老師直播體征、操作及知識講解；沒有相關(guān)患者，則利用既往存儲的影像資料庫進行講解。②翻轉(zhuǎn)課堂：在講課前，發(fā)放預習提綱自主學習，老師教學以互動觀摩教學為主，而傳統(tǒng)理論講解為輔，課后安排課堂小測驗及答疑。③多種教學方法聯(lián)用：基于案例學習、基于問題學習等多種教學方法應用。④多種教學活動：疑難病查房、教學查房和科研匯報多種教學活動。

線下組教學，即傳統(tǒng)實習教學模式，實習醫(yī)生跟隨帶教老師參與臨床診療工作，帶教醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有的在院患者，講解大綱中涉及到的癥狀、體征、輔助檢查等，觀摩常見新生兒操作，并在實習結(jié)束前進行統(tǒng)一考試。

1.2.2 評估：1)教學質(zhì)量評價系統(tǒng)評價(SETQ)問卷：教學質(zhì)量評價系統(tǒng)是通過學生與老師的相互評價，從而對教學質(zhì)量進行及時有效的反饋，并根據(jù)反饋情況指導改進措施[1-2]。結(jié)合中國實際情況的進行改良，將主要方面改進為綜合教學質(zhì)量、教學能力、教學態(tài)度和教學效果四個方面，其每個方面5項，共20項內(nèi)容。每項以5分為最高評價，以1分為最低評價。教學質(zhì)量主要評價教學內(nèi)容是否合適、全面，時間安排是否合理等方面。教學能力和教學態(tài)度主要評價帶教教師教學方法及教學態(tài)度是否合適，而教學效果主要從實習醫(yī)生對新生兒科的興趣、相關(guān)文獻閱讀等方面進行評價[3]。2)兒科應知應會項目自評表包括常見疾病(23項)、臨床癥狀(16項)、檢查分析(11項)、臨床操作(16項)、臨床活動(4項)，共70項內(nèi)容，每項以是/否進行評價。

1.2.3 問卷發(fā)放及回收：由于本研究開始時間為2020年2月，線下組已完成新生兒科的實習，所以研究開始即向線下組發(fā)放問卷，填寫完成后回收。而網(wǎng)絡組于新生兒科全部網(wǎng)絡實習教學后發(fā)放問卷，填寫完成后回收。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2019年11月至2020年5月共有50名北京協(xié)和醫(yī)學院八年制醫(yī)學實習生進入新生兒科實習，其中對照組23人(46%)，網(wǎng)絡組27人(54%)。

2.2 教學質(zhì)量評價系統(tǒng)(SETQ)比較

對照組和網(wǎng)絡組在綜合教學質(zhì)量、教學能力、教學態(tài)度和教學效果20個項目評分中差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 教學質(zhì)量評價系統(tǒng)(SETQ)的比較

2.3 兒科應知應會項目自評表

常見疾?。汗?3項，其中肺動脈高壓、驚厥、新生兒顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良和動脈導管未閉這5種疾病兩組間有明顯差異(P<0.05)，且具體數(shù)值上，網(wǎng)絡組觀摩到疾病比例明顯高于線下組。而重度窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、濕肺、胎糞吸入、敗血癥、感染、高膽紅素血癥、新生兒溶血、高膽紅素腦病、貧血、新生兒缺血缺氧性腦病、低血糖、極低超低出生體質(zhì)量兒、卵圓孔未閉、氣瘺和壞死性小腸結(jié)腸炎這18種疾病，兩組差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兒科應知應會項目的比較

臨床操作：共16項，其中新生兒復蘇、持續(xù)氣道正壓通氣、高頻通氣這3項操作項目兩組間有明顯差異(P<0.05)，網(wǎng)絡組觀摩到這些臨床操作比例明顯高于線下組。而靜脈穿刺、足跟血采集、臍動靜脈置管、氣管插管、肺表面活性物質(zhì)使用、腰椎穿刺、腦室穿刺、胸穿、腹穿、胎齡評估、阿氏評分這13項兩組差異無統(tǒng)計學意義。

臨床癥狀：共16項，其中中心性青紫、周圍性青紫、抽動這3項臨床癥狀兩組間有明顯差異(P<0.05)，網(wǎng)絡組比例高于對照組。而呼吸困難、胃腸型、黃疸、膠凍樣皮膚、新生兒外生殖器、新生兒紅斑、馬牙、新生兒粟粒疹、早產(chǎn)兒指甲、原始反射、心臟雜音、肌張力增高與減低這13項，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

臨床檢驗分析：共11項，其中血氣分析、頭顱超聲、新生兒呼吸窘迫綜合征胸片、氣瘺胸片、支氣管肺發(fā)育不良胸片、 壞死性小腸結(jié)腸炎腹平片這6項臨床檢查兩組間有明顯差異(P<0.05)，網(wǎng)絡組比例高于線下組。而感染貧血血常規(guī)、膽紅素分析、溶血三項解讀、心電圖解讀這5項兩組差異無統(tǒng)計學意義。

臨床活動：共4項，其中疑難病例討論這1項兩組間有明顯差異(P<0.05)，網(wǎng)絡組高于線下組，而教學查房、理論矯正、科研匯報沙龍這4項兩組差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

新生兒實習教學通過診治新生兒病房中患兒從而使理論與臨床實踐相結(jié)合。相對于成人，新生兒實習教學存在以下問題：1)臨床癥狀和體征相對隨機，新生兒驚厥、新生兒復雜先心病等疾病臨床少見；2)實習多以觀摩為主，實習學生很少能進行臨床操作；3)臨床知識缺乏系統(tǒng)性，多以當前住院病人進行講解[4-5]。

受新型冠狀病毒肺炎疫情影響大中小學停課并實行網(wǎng)絡教學。很多文獻均表明網(wǎng)絡教學在醫(yī)學知識和技能方面優(yōu)于于傳統(tǒng)學習。而此次新生兒實習教學問卷也顯示教學質(zhì)量、能力、態(tài)度、效果項目中網(wǎng)絡和面授教學無差異[6]。

在新生兒應知應會自評表中，網(wǎng)絡教學在下述方面更具優(yōu)勢：1)通過多種教學方法，如基于案例學習(case based learning，CBL)教學方法、多媒體教學等，使大綱要求但臨床少見的疾病更好的理解掌握；2)復雜的搶救操作可以通過模擬教學等教學方法，清晰講解，同時由于不局限于時間空間，所以在操作練習時可以一對一指導[7]。3)對于輔助檢查的判讀，網(wǎng)絡教學結(jié)合CBL方法，使不同疾病相同化驗對比講解，進而系統(tǒng)全面。

但是網(wǎng)絡教學也存在局限性，雖然在本研究調(diào)查中未顯示出來，通過查閱文獻總結(jié)如下：1)臨床信息采集的局限性：網(wǎng)絡教學中，多由老師扮演患者(或家屬)，所以很難模擬現(xiàn)實場景進行信息采集。2)醫(yī)學倫理在網(wǎng)絡教學的欠缺，新生兒牽涉的倫理問題復雜多樣，很難通過網(wǎng)絡教學真實模擬出來。3)臨床主觀能動性培養(yǎng)的欠缺：缺少因復雜多變的臨床情況，使得學生不能發(fā)現(xiàn)問題并通過查文獻等渠道積極尋找答案[8]。

綜上所述，在新生兒臨床實習方面，面授實習教學和網(wǎng)絡實習教學各有千秋，優(yōu)勢互補。但是在疫情的特殊時期，網(wǎng)絡教學在多種教學方法的支持下，可以在保障學生安全的前提下，完成既定的教學任務。