怎樣看待升高的膽紅素

文·侯翠萍（邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院）

前段時間，一位前來就診的患者帶有明顯的臉色萎黃、消瘦，并且面露愁容，自述近幾年了化驗肝功能顯示總膽紅素升高，多家醫(yī)院檢查結(jié)果提示：沒有病毒性肝炎、脂肪肝和自身免疫性肝炎等慢性肝炎的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶也都正常，總膽紅素72umol/L，間接膽紅素56umol/l，可以看出主要以間接膽紅素升高為主，最后明確為"先天性非溶血性膽紅素增高癥"。

膽紅素來源于破壞的紅細胞，因此溶血性疾病會導致間接膽紅素升高?，F(xiàn)在，在弄清楚自己屬于哪種膽紅素之前現(xiàn)需先了解膽紅素的代謝過程：血循環(huán)中裂解的紅細胞釋放出間接膽紅素，它附著在白蛋白上，以膽紅素- 白蛋白復合物形式隨血流到肝。通過肝細胞上的Y蛋白和Z蛋白結(jié)合，這兩種就像兩只船載著間接膽紅素進入到肝細胞到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，后在UDP- 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶作用下和葡萄糖醛酸結(jié)合形成直接膽紅素，然后和膽汁酸一起被分泌到毛細膽管中，形成膽汁后再到小膽管、中膽管和大膽管，最后流入膽囊和腸道中。因此在這個過程的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導致膽紅素升高。根據(jù)膽紅素代謝的各個環(huán)節(jié)，可以將膽紅素分為以下幾種情況：

1、肝細胞性黃疸：也就是肝細胞損傷或者壞死導致的膽紅素升高，是由于間接膽紅素在肝臟內(nèi)既不能完全的形成直接膽紅素，形成的直接膽紅素也不能有效的分泌到毛細膽管中，因此表現(xiàn)為間接膽紅素和直接膽紅素均升高，而且比例在50%左右。

2、代謝性黃疸：雖然肝細胞沒有破壞，但是由于先天或者后天的原因?qū)е麻g接膽紅素不能足夠的轉(zhuǎn)運到肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，這個包括Y蛋白或者Z蛋白表達不足，或者UDP- 葡萄糖醛酸酶缺乏不能轉(zhuǎn)化成直接膽紅素等，臨床表現(xiàn)為間接膽紅素升高，間接膽紅素占總膽紅素比例高達80- 90%，但轉(zhuǎn)氨酶水平不高，一些遺傳性膽紅素升高大多為代謝性膽紅素升高為主，比如Gilbert綜合癥是由于UDP- 葡萄糖醛酸酶合成下降導致，膽紅素一般很少超過100umol/L,預(yù)后良好，而Criggler- Nijjar綜合癥是UDP-葡萄糖醛酸酶合成缺乏有關(guān)，膽紅素可超過100umol/L，兩種遺傳性膽紅素升高對于苯巴比妥治療有效，但停藥后復發(fā)，勞累、感冒、服用其他藥物可以加重。而一些后天性的因素，比如肝炎后、酒精性等因素也可以導致間接膽紅素升高但是轉(zhuǎn)氨酶正常，大多為后天導致肝細胞代謝膽紅素能力下降。

3、膽汁淤積性黃疸：機理為膽道系統(tǒng)，包括毛細膽管、中小膽管，或者大膽管但損傷，阻塞，臨床表現(xiàn)為直接膽紅素升高為主，占總膽紅素的70- 90%，可有大便灰白、皮膚瘙癢等臨床癥狀。這類疾病既包括病毒性肝炎、藥物性肝炎導致的膽汁淤積，也有原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病所致，外科疾病比如膽管結(jié)石、膽系腫瘤導致機械梗阻也屬于膽汁淤積。一些遺傳性疾病，如Dubin-Johnson綜合癥是由于肝細胞分泌結(jié)合膽紅素的能力下降，導致直接膽紅素升高，Rotor綜合癥是由于肝細胞攝取間接膽紅素能力和直接膽紅素分泌能力同時下降所致，但以分泌能力下降明顯，因此也是直接膽紅素升高為主，這些患者的轉(zhuǎn)氨酶均正常。

然而在日常的體檢中我們也常常發(fā)現(xiàn)有的患者膽紅素高出正常值僅僅幾個數(shù)值，比如20-30umol/L左右，而其他指標都正常，這種情況相對常見，一般沒有太大臨床意義，膽紅素的輕微升高往往和很多外界因素有關(guān)，如因素、運動、其他疾病狀態(tài)、服用藥物狀態(tài)等等都影響膽紅素的輕微升高，不必服藥，可以定期復查。

膽紅素升高的外在表現(xiàn)又是什么呢？那就是我們熟知的黃疸，如面目悉黃、小便黃赤等。黃疸的本質(zhì)是血中膽紅素升高，雖然表面上都是黃疸，但不同類型的膽紅素升高代表不同的臨床意義，在確定治療方案之前，需要搞清楚自己是屬于哪種情況，才能確定是否需要治療，如何治療。