李文華 吳炳友 曾曉華

肺浸潤性腺癌是肺腺癌的一種主要類型，70%～90%手術切除的肺腺癌為浸潤性腺癌，其中約80%由多種組織學亞型混合組成[1，2]。肺腺癌又是周圍型肺癌的最常見病理類型。胸部CT 掃描是周圍型肺癌的主要檢查手段，周圍型肺癌的CT 表現(xiàn)與病理類型及分化程度有較大關系，其主要表現(xiàn)包括“瘤內(nèi)征象”、“瘤-肺交界面征象”、“瘤鄰近結構征象”，其中“瘤-肺交界面征象”包括“毛刺征”和“分葉征”[3]。本研究通過對128 例經(jīng)手術或穿刺病理證實的肺浸潤性腺癌胸部CT 平掃回顧性分析，擬探討瘤-肺界面具有鑒別診斷價值的CT 表現(xiàn)特點，并與104 例經(jīng)手術病理或臨床證實的肺內(nèi)類似良性病變的CT 表現(xiàn)進行對比觀察，以期提出肺浸潤性腺癌與肺內(nèi)類似良性病變的特征性鑒別診斷征象。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 肺浸潤性腺癌組128 例，其中男61 例，女67例，年齡26～83 歲，平均56 歲。32 例因咳嗽、咳血或出現(xiàn)頸部淋巴結腫大而行CT 檢查，余96 例均為年度健康體檢胸部CT 平掃發(fā)現(xiàn)。本組CT 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變并經(jīng)病理證實最短1 周，最長CT 追蹤觀察8年。

1.1.2 肺內(nèi)類似良性病變組104 例，其中男78 例，女26 例，年齡19～85 歲，平均52 歲。58 例因咳嗽、咳血或發(fā)熱而行胸部CT 檢查，余46 例均為年度健康體檢胸部CT 平掃發(fā)現(xiàn)。本組CT 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變并經(jīng)病理或臨床證實最短兩周，最長CT 追蹤觀察3年，手術切除或穿刺活檢前CT 掃描疑為肺癌76 例。

1.2 儀器與掃描方法均采用TOSHIBA-16 排螺旋CT 機行胸部CT 掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，掃描參數(shù)：120kV、50mA，層厚及層間距均為7mm，對于平掃所示肺內(nèi)小于3cm 的病變，均予以多平面重建（矢狀面、冠狀面及斜面），多角度顯示肺內(nèi)病變的形態(tài)及與鄰近結構的關系，對于平掃所示大于3cm 的肺內(nèi)結節(jié)均行CT 增強。

1.3 肺內(nèi)病變的大致分類磨玻璃密度結節(jié)（純磨玻璃結節(jié)、混雜密度磨玻璃密度結節(jié)）、混雜密度小結節(jié)（<3cm）、混雜密度大結節(jié)（>3cm、<5 cm）[4]。

1.4 圖像分析平掃肺窗主要觀察肺內(nèi)病灶的大小、形態(tài)、密度，病灶-肺界面（大分葉、小分葉、毛刺、棘狀突起、邊緣清晰、邊緣模糊），對于肺內(nèi)病變之鄰近結構改變（血管集束征、胸膜凹陷征）及其內(nèi)部表現(xiàn)（鈣化、空泡征、蜂窩征、細支氣管擴張征、磨玻璃密度區(qū)占比）及CT 強化表現(xiàn)對肺癌的診斷價值因已有較多文獻報道，故本研究不再做分析。

2 結果

肺浸潤性腺癌128 例，其中表現(xiàn)為肺內(nèi)單一病變117 例，兩肺各一病變6 例，兩肺散在病變5例；CT 平掃表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃密度結節(jié)（<3cm）32例、混雜密度小結節(jié)（<3cm）58 例、混雜密度大結節(jié)（>3cm、<5cm）38 例。32 例肺內(nèi)磨玻璃密度結節(jié)病變及58 例混雜密度小結節(jié)，其邊緣均呈小分葉表現(xiàn)；38 例混雜密度大結節(jié)，其邊緣均欠整齊，均呈現(xiàn)大分葉征象。該128 例CT 平掃共性征象是病灶邊緣分葉、欠光整、瘤肺界面大部分或小部分清晰，見圖1。

圖1 肺浸潤性腺癌CT 平掃圖像

肺內(nèi)良性病變組104 例，其中局灶炎癥64 例，CT 肺窗表現(xiàn)為小片稍高密度模糊影，其共性征象為病變邊緣輪廓不清、與鄰近正常肺實質的界面呈浸紙樣模糊，見圖2。結核肉芽腫26 例，其CT 肺窗共性征象為病變較為密實，病變邊緣呈小分葉，但較致密，其中17 例結節(jié)內(nèi)見點樣鈣化，12 例病變周圍見“衛(wèi)星”病灶，見圖3。肌纖維母細胞瘤8 例，硬化性血管瘤6 例，其CT 肺窗共性征象為邊緣大部光滑整齊、清晰。

圖2 肺部炎癥CT 平掃圖像

圖3 肺結核肉芽腫CT 平掃圖像

3 討論

肺癌是中老年人最常見的惡性腫瘤，多數(shù)患者早期無明顯癥狀。而多種肺部疾病均可表現(xiàn)為結節(jié)影。在通常情況下，肺泡及肺泡管內(nèi)被氣體填充，CT 圖像表現(xiàn)為低密度影。但當有炎癥浸潤、液體集聚或腫瘤組織等物質存在的情況下，可誘發(fā)纖維化、機化，當肺泡沒有萎陷的情況下，可表現(xiàn)為磨玻璃密度影。當肺泡被以上這些物質完全充填時，表現(xiàn)為實性結節(jié)影。

隨著CT 影像分辨力的提高、輻射劑量的減低，肺癌篩查的普及和人們保健意識的增強，被檢出的無癥狀結節(jié)越來越多。CT 掃描是肺癌檢出最重要的手段，多數(shù)情況下，基于CT 異常征象、支氣管鏡檢及病理取材，中央型肺癌能較快得以明確診斷；但對于周圍型肺癌，特別是CT 平掃所示1cm 左右大小的磨玻璃樣密度結節(jié)，胸片、CT、PET-CT 等影像檢查手段定性診斷困難，支氣管鏡診斷亦困難，接受穿刺活檢率低。因此，其CT 掃描表現(xiàn)一直是實際工作中的研究重點。由于增強掃描對小實性結節(jié)、磨玻璃結節(jié)病灶的鑒別診斷價值有限，故各種結節(jié)的形態(tài)學特征成為其重要的鑒別診斷要點。

周圍型肺癌的CT 表現(xiàn)，自CT 投入臨床使用以來已獲得廣泛認知，如分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征等。周圍型肺癌CT 掃描時上述征象均有較高的出現(xiàn)率，但均不具特異性，特別是對1cm 左右的磨玻璃樣密度結節(jié)的浸潤性腺癌，毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征等異常征象不會全部出現(xiàn)，即使一些肺結節(jié)分析軟件，亦難以提出特征性的分析診斷意見。因此，肺內(nèi)結節(jié)樣病變、特別是磨玻璃樣密度結節(jié)的鑒別是當前的關注熱點。使用薄層重建技術對成像進行分析可充分觀察病變的特征，并在真實反映其病理學特征的基礎上有效顯示腫瘤細胞情況。

有研究提出，周圍型肺癌的高分辨CT（HRCT）表現(xiàn)中，清晰的界面在肺惡性病變中出現(xiàn)率明顯高于肺良性病變[5]。孟慶成等[6]報道，24 例微浸潤性腺癌中18 例病灶界面清晰，病理上腫瘤細胞沿肺泡壁生長，致使肺泡壁增厚，因而界面清晰。本組128例浸潤性腺癌，在CT 平掃肺窗觀察時，所有病例分葉和瘤肺界面較清晰，但毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征等并未全部出現(xiàn)于每個病例。

本組128 例浸潤性腺癌病例中，病變大部邊緣或小部邊緣顯示清晰，無一例病變的整個邊緣（瘤肺界面）呈現(xiàn)模糊。對于1cm 左右小結節(jié)，5mm 或7mm 層厚掃描層面上病變邊緣不能完全清晰顯示，但1mm 薄層重建圖像上一定能清晰顯示病變的某一面。

本組病例分析發(fā)現(xiàn)，肺浸潤性腺癌結節(jié)病灶與局灶肺炎CT 平掃鑒別的重要征象是邊緣相對清晰與否，而與肺內(nèi)炎性肉芽腫或肺內(nèi)良性腫瘤的鑒別要點是邊緣是否光滑整齊，肺浸潤性腺癌的邊緣呈小分葉、瘤肺界面清晰而不完整，而炎性肉芽腫及肺內(nèi)良性腫瘤之邊緣可為分葉、亦可清晰，但整體界面光滑整齊、銳利。

綜上所述，年齡偏大的患者，對于肺浸潤性腺癌肺內(nèi)結節(jié)灶的CT 觀察分析，小分葉、邊緣相對清晰而欠光滑整齊是其最為重要的CT 平掃征象，如再結合毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征等可極大地提高肺浸潤性腺癌的CT 正確診斷率，并可利用薄層圖像和重建技術進行深入分析，為臨床醫(yī)師制定個性化治療方案提供一定的參考依據(jù)。