宋 鵬，豆均平，李紅旗，張璐璐，郭前進

（河南省中醫(yī)院，河南鄭州 450002）

近年來，伴有不規(guī)則皮膚軟組織缺損的嚴(yán)重手外傷不斷增多，其臨床處置往往較為復(fù)雜，需同時切取大塊皮瓣或多塊皮瓣供手術(shù)修復(fù)［1，2］。目前，橈側(cè)副動脈穿支皮瓣已廣泛用于全身各處的皮膚軟組織缺損修復(fù)。關(guān)于較大面積皮膚軟組織缺損及手部不規(guī)則創(chuàng)面，以常規(guī)方式切取皮瓣后往往會對供區(qū)產(chǎn)生損傷，需植皮恢復(fù)，且遺留瘢痕［3，4］。原因在于上臂皮膚的切取寬度相當(dāng)有限，且上臂外觀容易受到移植的影響，甚至可能損害第2供區(qū)［5］。橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣已經(jīng)逐漸被提出并運用于臨床，本研究在手部不規(guī)則創(chuàng)面的患者中使用橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)，并與常規(guī)修復(fù)方式進行比較，旨在分析橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)的臨床效果，尋求臨床治療的有效指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手外傷并伴有不規(guī)則創(chuàng)面，須接受皮瓣修復(fù)術(shù)治療；（2）具有較好的研究依從性，隨訪過程無失訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他原因引起的血液系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；（2）因自身認(rèn)知能力差等原因而無法耐受研究；（3）治療或隨訪過程中改變手術(shù)或治療方案。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年7月—2019年6月本院收治的手部創(chuàng)傷性皮膚損傷患者的臨床資料，共106例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。其中，分葉組56例，接受橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)治療，常規(guī)組50例，接受常規(guī)式皮瓣修復(fù)治療。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、損傷至手術(shù)時間、缺損面積和受損手指數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均進行一期清創(chuàng)術(shù)并接受負(fù)壓引流治療，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮，符合移植條件后，二期行橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。

分葉組：患者接受分葉式橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)治療。術(shù)中依據(jù)手部不規(guī)則創(chuàng)面情況，于上臂遠端外側(cè)設(shè)計皮瓣，皮瓣面積與缺損總面積相當(dāng)。切取皮瓣過程中注意適度調(diào)整各分葉皮瓣的穿支血管蒂長度，使穿支入皮點盡量位于皮瓣軸線中間1/3區(qū)域，并盡量保證皮瓣總面積大于創(chuàng)面面積的10%。沿皮瓣前緣切開，做延長切口至三角肌止點處，順橈側(cè)副動脈后支自遠及近游離直至發(fā)現(xiàn)橈側(cè)副動脈主干和前支，爾后游離結(jié)扎前支。行皮瓣修整，此過程中橈側(cè)副動脈為各分葉皮瓣的同源血管蒂，應(yīng)在合適長度予以結(jié)扎切斷并游離。然后將游離皮瓣整體移至所要修復(fù)創(chuàng)面，在受區(qū)解剖出質(zhì)地良好，直徑與皮瓣血管相近的動脈和靜脈，與皮瓣血管相吻合。保證吻合口張力適當(dāng)，縫合修復(fù)創(chuàng)面。

常規(guī)組：患者接受無分葉式橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)治療。術(shù)中依據(jù)手部不規(guī)則創(chuàng)面情況設(shè)計皮瓣，皮瓣面積與缺損總面積相當(dāng)。所有患者均接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，清創(chuàng)徹底。在皮膚缺損位置向近端做延長切口，于同側(cè)上臂準(zhǔn)備切取皮瓣，以三角肌止點至肱骨外上髁體表投影為中心設(shè)計皮瓣，沿皮瓣后緣切開，尋找到術(shù)前標(biāo)記的穿支血管后，繼續(xù)沿血管向近端游離，切取皮瓣。將游離皮瓣整體移至所要修復(fù)創(chuàng)面，在受區(qū)解剖出質(zhì)地良好，直徑與皮瓣血管相近的動脈和靜脈，與皮瓣血管相吻合，縫合修復(fù)創(chuàng)面。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、缺損面積、供區(qū)切口總長度，皮瓣成活面積、受區(qū)和供區(qū)切口愈合，拆線時間及其他并發(fā)癥等。記錄去除外固定時間和完全負(fù)重時間。采用手臂肩功能障礙評分 （disabilitiesofthe arm,shoulder,and hand，DASH）、密西根手量表（Michigan hand questionnaire,MHQ）、患者自評腕手結(jié)果量表 （patient-rated wrist hand evaluation outcome questionnaire,PRWHE）［6～10］評價臨床效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。分葉組手術(shù)時間、供區(qū)是否植皮、術(shù)中失血量、住院時間均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），而兩組間在供區(qū)切口長度、術(shù)后1周皮瓣成活面積、供區(qū)切口愈合等級和拆線時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后早期，兩組患者均未出現(xiàn)游離皮瓣的血管危象，均無再次血管探查或重新吻合。兩組供區(qū)切口愈合均較滿意。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況與比較

受區(qū)早期并發(fā)癥方面，皮瓣下血腫，分葉組0例，常規(guī)組1例；皮瓣邊緣壞死，分葉組1例，常規(guī)組3例；創(chuàng)面延遲閉合，分葉組0例，常規(guī)組2例；總體早期不良事件發(fā)生率，分葉組為1/56（1.79%），常規(guī)組為650（12.00%），兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均（13.74±1.63）個月。兩組患者隨訪資料見表3。分葉組去除外固定時間顯著早于常規(guī)組（P＜0.05）。分葉組恢復(fù)完全負(fù)重活動時間顯著早于常規(guī)組（P＜0.05）。與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時兩組患者DAS和PRWHE評分均顯著減少（P＜0.05），而MHQ評分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后相應(yīng)時間點，分葉組DASH、MHQ和PRWHE評分均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_42_1299_383_1667_499.pngimages/BZ_42_1667_383_1876_499.pngimages/BZ_42_1876_383_2123_499.pngimages/BZ_42_2123_383_2272_499.pngimages/BZ_42_1299_566_1667_632.pngimages/BZ_42_1667_566_1876_632.pngimages/BZ_42_1876_566_2123_632.pngimages/BZ_42_2123_566_2272_632.png8.36±1.6210.64±1.63＜0.001去除外固定時間（周）＜0.001images/BZ_42_1299_698_1667_765.pngimages/BZ_42_1667_698_1876_765.pngimages/BZ_42_1876_698_2123_765.pngimages/BZ_42_2123_698_2272_765.pngimages/BZ_42_1299_831_1667_897.pngimages/BZ_42_1667_831_1876_897.pngimages/BZ_42_1876_831_2123_897.pngimages/BZ_42_2123_831_2272_897.png10.74±4.52images/BZ_42_1876_964_2123_1030.png21.53±5.64images/BZ_42_1299_964_1667_1030.pngimages/BZ_42_1667_964_1876_1030.pngimages/BZ_42_2123_964_2272_1030.png＜0.001images/BZ_42_1299_1096_1667_1163.pngimages/BZ_42_1667_1096_1876_1163.pngimages/BZ_42_1876_1096_2123_1163.pngimages/BZ_42_2123_1096_2272_1163.png78.75±16.43images/BZ_42_1876_1229_2123_1295.png65.15±14.62images/BZ_42_1299_1229_1667_1295.pngimages/BZ_42_1667_1229_1876_1295.pngimages/BZ_42_2123_1229_2272_1295.png＜0.001images/BZ_42_1299_1362_1667_1428.pngDASH評分（分）末次隨訪MHQ評分（分）末次隨訪PRWHE評分（%）末次隨訪images/BZ_42_1667_1362_1876_1428.png22.63±5.42images/BZ_42_1876_1362_2123_1428.png35.54±6.86images/BZ_42_2123_1362_2272_1428.png

晚期并發(fā)癥方面，受區(qū)瘢痕攣縮，分葉組0例，常規(guī)組3例；受區(qū)潰瘍，分葉組0例，常規(guī)組2例；受區(qū)臃腫，分葉組1例，常規(guī)組2例；供區(qū)瘢痕攣縮，分葉組0例，常規(guī)組1例；總體晚期并發(fā)癥率，分葉組為 1/56（1.79%），常規(guī)組為 8/50（16.00%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討 論

手部不規(guī)則創(chuàng)面多見于嚴(yán)重的手外傷，過去臨床常采用臂外側(cè)皮瓣進行修復(fù)，但由于該皮瓣切取時攜帶脂肪組織，效果往往不佳，在修復(fù)手部創(chuàng)面時外形臃腫，功能亦不理想［11～13］。橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是在傳統(tǒng)臂外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，主要特點在于不攜帶深筋膜，且淺筋膜層的脂肪組織可依受區(qū)的需要進行一期削薄，近年來已逐漸成為修復(fù)手部不規(guī)則創(chuàng)面的常用手術(shù)方法。但由于橈側(cè)副動脈穿支皮瓣的切取寬度受限，因此在修復(fù)復(fù)雜或者較大的不規(guī)則創(chuàng)面時具有一定的局限性［14～17］。近年來興起的分葉式的穿支皮瓣技術(shù)，既保存了普通穿支皮瓣的輕便與充足血供，還通過分葉的方式減少了對受區(qū)皮膚的面積需求，該皮瓣的優(yōu)點在修復(fù)不規(guī)則創(chuàng)面或較大創(chuàng)面時更能充分體現(xiàn)，由于分葉穿支皮瓣僅須吻合一組血管即可恢復(fù)血供，且由于分葉的設(shè)計對供區(qū)皮瓣的切取面積要求較小，可以在對供區(qū)皮膚影響較小的情況下達到相同的受區(qū)修復(fù)效果，同時皮瓣切取厚度要求相對自由，且分葉皮瓣制備后可以靈活拼接，因此可以有效貼合受區(qū)各類型創(chuàng)面，可以獲得更好的外觀效果［18，19］，該皮瓣進一步提升了橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)手部不規(guī)則創(chuàng)面的臨床療效和安全性［20，21］。

本研究中，比較兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)，結(jié)果表明：分葉組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等均明顯低于常規(guī)組。分析原因在于橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)有利于保留供區(qū)軟組織，盡可能降低手術(shù)損傷；且供區(qū)及受區(qū)可同時手術(shù)，有效節(jié)約手術(shù)時間［22］。比較兩組患者出血、感染、液化、皮瓣壞死等不良反應(yīng)事件的發(fā)生率，結(jié)果表明：末次隨訪時，分葉組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。分析原因在于橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)采用橋式交叉移植，在正常血管間進行合理吻合，操作便捷，吻合口周圍感染發(fā)生率低，血管吻合后通暢，可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生并提升橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣的存活率［23］。

圖1 分葉組典型患者，男，45歲，因擠壓傷致右手創(chuàng)傷性不規(guī)則皮膚缺損，行橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)手術(shù) 1a:術(shù)前右手及拇指損傷與組織缺損情況 1b:供區(qū)皮瓣設(shè)計 1c:術(shù)后1年右手外觀，顯示功能良好 1d:術(shù)后1年供區(qū)外觀，供區(qū)無瘢痕攣縮、無局部疼痛及感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生

圖2 常規(guī)組典型患者，男性，39歲，因貫通傷致右手創(chuàng)傷性不規(guī)則皮膚缺損，行常規(guī)橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)治療2a:術(shù)前手背創(chuàng)面 2b:術(shù)前手掌面創(chuàng)面 2c:術(shù)后1年手背外觀 2d:術(shù)后1年手掌面外觀，均提示術(shù)后恢復(fù)良好，供區(qū)無瘢痕攣縮、無局部疼痛及感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生

本研究中，比較治療前后兩組患者的組織生長評分及疼痛評分，結(jié)果表明：末次隨訪時，分葉組患者的組織生長評分明顯優(yōu)于常規(guī)組，而PRWHE中的疼痛評分明顯低于常規(guī)組。分析原因在于橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)中皮瓣接受分葉后，對受區(qū)術(shù)后的張力影響更小，因此可以減輕肢體的疼痛感。比較兩組修復(fù)效果總優(yōu)良率，結(jié)果表明：分葉組的修復(fù)總優(yōu)良率明顯優(yōu)于常規(guī)組。分析原因在于橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)中皮瓣接受分葉后可更方便地進行一期削薄，使厚度適中，具有不臃腫、易切取、血供足的優(yōu)勢，其皮瓣存活率高、抗感染能力強，有效加速創(chuàng)面愈合的進程［24］。

本研究仍存在部分有待完善的問題，包括：（1）選取的樣本量一般，只選擇了較大面積的手部不規(guī)則創(chuàng)面患者，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時程有限，未對遠期預(yù)后水平進行隨訪評價，有待于后續(xù)繼續(xù)改進治療方法，行進一步長時程、大樣本量研究。

綜上所述，在手部不規(guī)則創(chuàng)面的患者中使用橈側(cè)副動脈分葉穿支皮瓣修復(fù)具有安全、高效、不良反應(yīng)少的應(yīng)用優(yōu)勢，在恢復(fù)組織生長能力及改善恢復(fù)效果等方面療效滿意；還可有效降低圍手術(shù)期指標(biāo)，盡可能規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對康復(fù)的影響。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇分葉式橈側(cè)副動脈穿支皮瓣修復(fù)治療。