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      單微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)技術(shù)栓塞顱內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤體會

      2020-10-12 00:06:54劉曉峰朱青峰
      關(guān)鍵詞:分葉葉狀載瘤

      劉曉峰,孟 杰,朱青峰

      (1.大同市第五人民醫(yī)院,山西 大同 037006;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山西 太原 030013)

      顱內(nèi)動脈瘤首次破裂的死亡率超過30%,二次破裂死亡率超過70%,是腦血管疾病中最兇險的疾病之一[1,2]。顱內(nèi)不規(guī)則的多分葉動脈瘤,瘤壁結(jié)構(gòu)薄弱,破裂風(fēng)險極高,無論是開顱夾閉還是血管內(nèi)介入治療,術(shù)中出血風(fēng)險極高[3]。近年來,隨著介入技術(shù)的提高和材料學(xué)的進(jìn)步,顱內(nèi)多分葉破裂動脈瘤的介入治療取得長足進(jìn)步,介入手術(shù)中血管內(nèi)各種材料越多,圍手術(shù)期發(fā)生缺血和出血并發(fā)癥的幾率越大,而且動脈瘤出血急性期支架的使用尚存在一定的爭議。另外,多微導(dǎo)管技術(shù)及支架、球囊輔助還存在費(fèi)用過高等問題,所以選擇較為簡單、經(jīng)濟(jì)的方法栓塞多分葉顱內(nèi)破裂動脈瘤,具有重要的臨床意義。本研究應(yīng)用單微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)技術(shù)對83例分葉狀顱內(nèi)破裂動脈瘤進(jìn)行了血管內(nèi)介入治療,取得良好的效果,報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      搜集2015年1月~2019年6月,經(jīng)腦血管造影證實(shí)為顱內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤且應(yīng)用單微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)技術(shù)栓塞的83例患者的臨床資料,男52例,女31例,年齡29~75歲,平均54.3歲。所有患者均以突發(fā)頭痛、嘔吐或意識障礙入院,頭顱CT均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。Hunt-hess分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級31例,Ⅲ級18例,Ⅳ級13例,V級4例。動脈瘤位于前交通動脈26例,后交通動脈23例,大腦中動脈M2段15例,眼動脈段6例,床突上段2例,基底動脈11例。83例中相對寬頸動脈瘤67例。納入標(biāo)準(zhǔn):入院頭顱CT檢查均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦血管造影檢查結(jié)果,參照Goertz L等標(biāo)準(zhǔn)[3],動脈瘤非規(guī)則形(分葉狀或凹凸不平),且動脈瘤為2分葉以上;排除標(biāo)準(zhǔn):動脈瘤為規(guī)則動脈瘤(圓形或橢圓形);夾層動脈瘤除外;梭形動脈瘤除外。

      1.2 方法

      所有患者入院后給予抗腦血管痙攣、神經(jīng)保護(hù)劑,根據(jù)個體化情況給予脫水、激素、質(zhì)子泵抑制劑等對癥治療[1,2],入院后24~48 h內(nèi)給于全腦血管造影,在評估患者介入治療路徑、動脈硬化、狹窄、側(cè)支循環(huán)代償?shù)日w腦血管情況的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)明確載瘤動脈的走形、動脈瘤部位、大小、形狀、分葉數(shù)量、朝向、瘤頸、瘤頸與載瘤動脈的成角以及是否有重要的穿支血管等情況,準(zhǔn)確測量瘤頸及瘤體大小,確定工作角度,并制確定微導(dǎo)管的塑形形狀及角度、是否需要支架輔助等栓塞策略。而后在全身麻醉下進(jìn)行介入手術(shù)。采用Seldinger技術(shù),經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺后置入6F動脈鞘,置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈段(前循環(huán)動脈瘤)或椎動脈V2段(后循環(huán)動脈瘤),持續(xù)加壓滴注0.9%氯化鈉注射液500 L+肝素鈉3 000 U,再次3D造影,選擇最佳工作角度,根據(jù)載瘤動脈的走形、瘤頸的朝向、動脈瘤的分葉的多少、真瘤與分葉狀子瘤的形態(tài)、分葉及其與載瘤動脈的關(guān)系,確定栓塞分葉子瘤的順序。一般的原則是率先栓塞微導(dǎo)管到達(dá)困難的分葉。而后用蒸汽對EchenonTM-10微導(dǎo)管(EV3公司,美國)頭端進(jìn)行精準(zhǔn)塑形(“C”形、雙彎、“S”形、“Z”等),微導(dǎo)管頭端塑形的原則是既要能夠順利進(jìn)入第一個分葉,又要兼顧隨后能夠順利進(jìn)入第2個分葉,甚至第3個分葉。路徑圖下由微導(dǎo)絲(0.014英寸)輔助導(dǎo)引將微導(dǎo)管頭端送至目標(biāo)分葉子瘤內(nèi),首先選擇和目標(biāo)分葉狀子瘤直徑相匹配的彈簧圈成藍(lán),依次遞減對目標(biāo)子瘤進(jìn)行致密栓塞,爾后選用和真瘤或另一個分葉大小匹配的彈簧圈成藍(lán),依次遞減均勻致密栓塞。對于多分葉寬頸動脈瘤,第2個分葉成藍(lán)圈一定要在第一個分葉釋內(nèi)放1~2個攀,增加第2個分葉成藍(lán)圈的穩(wěn)定性,減少支架的使用率。確實(shí)需要使用支架輔助者,采用支架后釋放技術(shù)。介入手術(shù)后根據(jù)患者頭顱CT出血多少及Hunt-hess分級,給予腰大池持續(xù)引流或腰穿,釋放血性腦脊液,同時持續(xù)泵入尼莫地平注射液4~6 mL/h,以“3H療法”(高血壓、高血容量、高血液稀釋度)預(yù)防腦血管痙攣,同時維持水電解質(zhì)平衡,酌情給于脫水、激素、神經(jīng)保護(hù)劑等對癥治療。

      2 結(jié)果

      83例分葉狀顱內(nèi)破裂動脈瘤栓塞治療均獲成功,其中2例寬頸多分葉動脈瘤支架輔助栓塞時微導(dǎo)管脫出,采用補(bǔ)救性微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)眼技術(shù)重新到達(dá)動脈瘤完成栓塞手術(shù)。單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)技術(shù)栓塞顱內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤的技術(shù)成功率為 97.6%(81/83)。 83例分葉狀動脈瘤中寬頸67例(瘤頸>4 mm,或頸/體比>0.5),支架輔助栓塞26例,寬頸動脈瘤栓塞中支架使用率38.81%(26/67)。完全栓塞 75例(90.36%),次全栓塞8例(9.64%),術(shù)中1例發(fā)生動脈瘤破裂,繼續(xù)快速栓塞,術(shù)后復(fù)查頭顱CT出血較前稍增多,麻醉清醒后臨床癥狀無明顯加重。1例術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端血管血栓事件,術(shù)中泵入替羅非班后血管恢復(fù)灌注,麻醉清醒后無新發(fā)臨床癥狀。典型病例見圖1~3。

      圖1 1例基底動脈頂端3分葉寬頸動脈瘤單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)lvis支架輔助栓塞前后DSA圖像

      圖2 1例前交通動脈3分葉寬頸動脈瘤單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)栓塞前后DSA圖像

      圖3 1例后交通動脈2分葉動脈瘤單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)栓塞前后DSA圖像

      3 討論

      Goertz L等[3]將顱內(nèi)動脈瘤分為規(guī)則形動脈瘤(園形或橢圓形)和不規(guī)則形(分葉狀或凹凸不平),不規(guī)則動脈瘤瘤壁結(jié)構(gòu)薄弱,是破裂出血的主要危險因素,尤其是不規(guī)則的多分葉顱內(nèi)破裂動脈瘤,無論是開顱夾閉還是血管內(nèi)介入治療,術(shù)中再次破裂出血的風(fēng)險極高。隨著介入技術(shù)的提高及材料學(xué)的進(jìn)步,顱內(nèi)破裂動脈的血管內(nèi)介入治療越來越受到學(xué)者和指南的推薦[4-6]。多數(shù)學(xué)者對于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的介入治療技術(shù)做了許多有益的探索。

      在所有復(fù)雜動脈瘤介入治療中,多分葉動脈瘤的介入治療仍然是治療的難點(diǎn)。主要原因是采用傳統(tǒng)的單個囊狀動脈瘤的栓塞方法,很難使每個分葉得到致密栓塞,特別是對于寬頸多分葉動脈瘤的介入治療,支架釋放后,微導(dǎo)管不能有效調(diào)整,導(dǎo)致個別分葉不能致密栓塞,需要穿支架網(wǎng)眼二次進(jìn)入微導(dǎo)管(本組病例中有2例在調(diào)整微導(dǎo)管過程中微導(dǎo)管脫出,最后不得已通過微導(dǎo)絲引導(dǎo)穿支架網(wǎng)眼技術(shù)完成后續(xù)栓塞),但有時不能如愿,導(dǎo)致動脈瘤薄弱點(diǎn)不能致密栓塞,是術(shù)后再出血的主要原因之一。 所以一些學(xué)者對多分葉動脈瘤采用雙微導(dǎo)管栓塞,甚至使用3根微導(dǎo)管栓塞,取得了較好的效果[7-9]。從理論上講,在每個分葉內(nèi)預(yù)置一根微導(dǎo)管的多根微導(dǎo)管技術(shù),當(dāng)然能夠保證每個分葉都能夠得到有效的栓塞。 但是在同一根血管內(nèi)同時放置3~4套系統(tǒng),需要支架輔助時,有時需要雙側(cè)股動脈穿刺才能滿足需要,而且術(shù)中要兼顧多套系統(tǒng)的相互干擾、多套系統(tǒng)末端的高壓滴注鹽水是否有空氣進(jìn)入等,不僅操作復(fù)雜,對術(shù)者的技術(shù)要求和團(tuán)隊協(xié)作配合要求較高,而且增加了手術(shù)難度,費(fèi)時費(fèi)力費(fèi)錢,術(shù)中引起出血事件、血栓事件、空氣栓塞事件等潛在的并發(fā)癥風(fēng)險明顯增加。有時主動脈弓變異、載瘤動脈迂曲、硬化、狹窄或者載瘤動脈直徑纖細(xì)時,不能容納多套系統(tǒng)或者多套系統(tǒng)不能順利到位,導(dǎo)致手術(shù)失敗。這個時候只能單用單根微導(dǎo)管完成較為復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤的栓塞[10,11]。

      本組資料顯示,單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)技術(shù)栓塞內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤技術(shù)成功率 97.6%。致密栓塞比例較高(完全栓塞90.36%),術(shù)中出血、血栓事件等并發(fā)癥低2.41%。且能夠明顯降低寬頸動脈瘤急性期支架的使用率(支架使用率38.81%)。應(yīng)用好此項技術(shù)必須關(guān)注以下幾個環(huán)節(jié):a)根據(jù)3D重建,充分了解載瘤動脈的走形、動脈瘤部位、大小、形狀、分葉數(shù)量、朝向、瘤頸寬窄、瘤頸與載瘤動脈的成角以及是否有重要的穿支血管與動脈瘤關(guān)聯(lián)等基本信息;b)制定科學(xué)的栓塞策略,確定先栓塞哪個分葉,后栓塞哪個分葉。一般的原則是先栓塞微導(dǎo)管不容易到達(dá)的分葉,后栓塞微導(dǎo)管容易到達(dá)的分葉。比如典型病例1中,a分葉最小,相比b、c兩分葉,微導(dǎo)管到位時允許操作的空間較小,微導(dǎo)管更不容易到達(dá),也不穩(wěn)定,所以確定先栓塞a分葉,栓塞完a分葉后微導(dǎo)管容易調(diào)整到空間較大的b、c分葉。需要支架輔助時一定要采用支架后釋放技術(shù),以便單微導(dǎo)管在動脈瘤各個分葉之間調(diào)整;c)微導(dǎo)管頭端精準(zhǔn)塑形[12],微導(dǎo)管頭端塑形的原則是既要能夠進(jìn)入第一個分葉,又要兼顧隨后能夠順利進(jìn)入第2個分葉,甚至第3個分葉。比如典型病例2中,微導(dǎo)管進(jìn)入a分葉,但頭端方向是朝向b分葉的,這樣栓塞完a分葉后微導(dǎo)管頭端很容易進(jìn)入b分葉;d)彈簧圈的選擇原則,在每個分葉的首發(fā)3D圈要和分葉的直徑相匹配,以便在每個分葉內(nèi)良好成藍(lán)。另外由于分葉的子瘤往往是動脈瘤的破口位置,動脈瘤壁薄弱,所以應(yīng)選擇超軟的彈簧圈,比如EV3公司的Axium? Prime SS、ES系列、史塞克Target系列等;e)與瘤頸關(guān)系密切的兩個分葉彈簧圈之間要有一部分攀相互纏繞、相互擠壓,利于增加瘤頸處彈簧圈的的穩(wěn)定性,減少支架的使用率。

      綜上所述,單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍(lán)技術(shù)是對傳統(tǒng)栓塞技術(shù)的有效拓展,在顱內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤栓塞中技術(shù)成功率和安全性高,臨床效果好,并發(fā)癥低,且能夠明顯降低寬頸動脈瘤急性期支架的使用,在顱內(nèi)破裂分葉狀動脈瘤的介入治療中,是一項值得推廣的技術(shù)。但是由于本組病例數(shù)較少,隨訪時間短,其有效性和安全性,尚需進(jìn)一步探討。

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