張佳韌，王瑛琪，劉 紅

（黑龍江農(nóng)業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154002）

管狀乳腺癌是一種罕見(jiàn)的乳腺癌組織學(xué)亞型，屬于向小葉間導(dǎo)管分化的腫瘤，早期歸為惡性導(dǎo)管腺瘤，但2019 年世界衛(wèi)生組織將其劃分為乳腺癌的“特殊類型”[1-2]。目前，有關(guān)管狀乳腺癌的報(bào)道多為人類疾病，其發(fā)病率占人類乳腺癌的2%～5%，病死率約為2%，預(yù)后較為良好[3]。關(guān)于動(dòng)物管狀乳腺癌的報(bào)道極少，僅查到1例15歲獅子死于乳腺管狀癌[4]。雖然犬乳腺腫瘤發(fā)病率約為人的乳腺腫瘤發(fā)病率的3倍，但是犬管狀乳腺癌的發(fā)病率并無(wú)明確的數(shù)據(jù)。管狀乳腺癌特征是形成良好的管狀或腺狀結(jié)構(gòu)侵入基質(zhì)，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端擴(kuò)散[5-7]。由于該病罕見(jiàn)、研究樣本有限，通常認(rèn)為乳腺管狀癌預(yù)后良好，但是對(duì)侵襲性較為嚴(yán)重的犬則預(yù)后不良。由于犬乳腺管狀癌報(bào)道較少，對(duì)其病理表現(xiàn)及細(xì)胞學(xué)特征的描述也就更少，因此報(bào)道本病例的影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)及病理組織學(xué)特征，以期為臨床相關(guān)疾病的診斷提供參考。

1 病例資料

臘腸犬，12歲，雌性，3年前絕育，近幾個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹股溝左側(cè)最后一對(duì)乳頭附近出現(xiàn)腫物，近期增長(zhǎng)較快。食欲、精神狀態(tài)無(wú)明顯異常。2019年3月19日前往醫(yī)院就診。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

患犬身體偏瘦，精神狀態(tài)良好，可視黏膜無(wú)明顯異常。臨床檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝左側(cè)最后一對(duì)乳頭附近出現(xiàn)腫物，表面存在小的結(jié)節(jié)，表面出現(xiàn)輕度破潰，存在輕度的色素沉積。觸診發(fā)現(xiàn)腫物質(zhì)地適中，乳頭、陰門(mén)沒(méi)有明顯的分泌物。

2.2 患犬血液檢查結(jié)果

2.2.1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果（見(jiàn)表1）

由表1可知，患犬血常規(guī)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood test results of the sick dog

2.2.2 患犬生化檢查結(jié)果（見(jiàn)表2）

由表2可知，血液生化中尿素氮輕度降低，總蛋白輕度升高，其他無(wú)明顯異常。

表2 患犬生化檢查結(jié)果Tab.2 Biochemical test results of the sick dog

2.3 患犬影像學(xué)檢查結(jié)果

2.3.1 患犬?dāng)?shù)字X光檢查（DR）檢查結(jié)果（見(jiàn)圖1）

圖1 患犬右側(cè)位腹部、胸部Ⅹ光檢查結(jié)果Fig.1 X-ray image of abdomen and chest in right position of the sick dog

由圖1（a）可知，腫物邊緣與腹壁肌肉層界限較為清晰，未見(jiàn)明顯的鈣化，在最后一對(duì)乳腺后方，腹股溝附近存在中等密度、質(zhì)地較為均勻的腫物如圖中箭頭所示。由圖1（b）可知，未見(jiàn)明顯的胸腔轉(zhuǎn)移。

2.3.2 患犬B超檢查結(jié)果（見(jiàn)圖2）

由圖2 可知，腹股溝皮下見(jiàn)2.78 cm×3.39 cm 中等至高等回聲強(qiáng)度影像，內(nèi)部存在數(shù)量不等的光斑；如粗箭頭所示腫物靠近腹壁側(cè)存在低回聲區(qū)，如紅色箭頭所示外圍存在高回聲條帶。

圖2 患犬B超檢查結(jié)果Fig.2 B-ultrasound results of the sick dog

2.4 患犬細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果（見(jiàn)圖3）

使用24G 針頭對(duì)腫物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)采樣，使用Diff-Quick 染色進(jìn)行細(xì)胞學(xué)觀察。由圖3 可知，在視野中可見(jiàn)高密度細(xì)胞，細(xì)胞呈簇狀分布、相互疊壓，細(xì)胞間游離性較??；細(xì)胞呈橢圓形至柳葉形，細(xì)胞異型性大；細(xì)胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核巨大、內(nèi)部較為粗糙，可見(jiàn)數(shù)量不等的核仁、核質(zhì)比大；細(xì)胞邊界不清晰。

圖3 患犬細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果（Diff-Quick染色）Fig.3 Results of cytology of the sick dog(Diff-Quick staining)

2.5 患犬病理組織學(xué)檢查結(jié)果（見(jiàn)圖4）

腫物經(jīng)外科手術(shù)切除后用10%的甲醛固定備用，經(jīng)固定、脫水、浸蠟、包埋、HE 染色等步驟后，獲得病理組織學(xué)切片，使用光學(xué)顯微鏡進(jìn)行觀察。

鏡下觀察可見(jiàn)，深層真皮層、皮下組織層有一與周邊界線清楚、部分有結(jié)締組織包被的腫瘤浸潤(rùn)。由圖4（b）中星號(hào)可知，該腫瘤由腺上皮細(xì)胞所組成，呈大小不一的管狀結(jié)構(gòu)排列。腺體上皮腫瘤細(xì)胞形態(tài)為立方柱狀形態(tài)，細(xì)胞邊界不清楚、大且空泡樣細(xì)胞核，具有明顯的細(xì)胞核仁。細(xì)胞呈現(xiàn)中度大小不一，可見(jiàn)有絲分裂相。由圖4（c）中箭頭可知，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)壞死灶；由圖4（d）中矩形內(nèi)可知，團(tuán)塊邊界清楚。

圖4 患犬管狀乳腺癌大體與組織病理學(xué)檢查結(jié)果Fig.4 Results of gross and histopathological observation of canine tubular breast cancer

2.6 診斷結(jié)果

通過(guò)臨床檢查結(jié)合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患犬確診為管狀乳腺癌。

3 討論

隨著寵物診療水平的提升，影像學(xué)診斷成為疾病診斷的重要組成部分，但關(guān)于管狀乳腺癌影像學(xué)的資料較少。參照人醫(yī)在管狀乳腺癌影像學(xué)診斷中的發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)管狀乳腺癌組織中存在低回聲區(qū)域，并且可能存在聲影[8]。本檢查中犬管狀乳腺癌也發(fā)現(xiàn)類似的低回聲區(qū)。B超通?？梢宰鳛獒槾碳?xì)胞學(xué)檢查的輔助，引導(dǎo)細(xì)針到達(dá)可疑病變部位，提高采樣成功率。

X光檢查在人管狀乳腺癌診斷中敏感性不高，其絕大多數(shù)無(wú)微鈣化的針樣病變[9]，個(gè)別存在微鈣化簇、小的放射狀或針狀病變但不容易發(fā)現(xiàn)。因?yàn)椴⑽窗l(fā)現(xiàn)此類病變的特異性，所以難以區(qū)分管狀乳腺癌與其他類型乳腺腫瘤[10]。Sheppard 等[11]認(rèn)為，X 光片中觀察到長(zhǎng)的針狀病變通常與放射狀瘢痕有關(guān)，約占管狀癌中發(fā)現(xiàn)針狀病變的一半。很遺憾未在本病例中看見(jiàn)類似影像。

細(xì)胞學(xué)檢查作為一種操作方便、成本較低的診斷方法，越來(lái)越受到臨床獸醫(yī)的歡迎。早期研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)在乳腺腫瘤診斷中具有一定價(jià)值[12]。陳昱江[13]證實(shí)細(xì)胞學(xué)在乳腺腫瘤診斷中具有接近病理組織學(xué)的準(zhǔn)確率。細(xì)胞學(xué)在管狀乳腺癌診斷中難度較大，但仍可根據(jù)一些獨(dú)特細(xì)胞學(xué)特征診斷，如細(xì)胞數(shù)量增加、角形細(xì)胞簇、邊緣垂直排列有銳利的梭形細(xì)胞、分散的單個(gè)上皮細(xì)胞具有最小的異型性、背景中幾乎沒(méi)有裸露的卵圓形細(xì)胞核等，不過(guò)也存在假陰性的可能[14]。在該例管狀乳腺癌細(xì)胞學(xué)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，與常見(jiàn)的良性纖維瘤或混合型間質(zhì)肉瘤相比，針刺細(xì)胞學(xué)獲得的細(xì)胞樣品明顯增多并且呈簇狀分布，細(xì)胞呈現(xiàn)卵圓形至梭形、細(xì)胞邊緣較為銳利，與細(xì)胞學(xué)特征相符。但是，檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的異型性較大，細(xì)胞核裸露較為明顯，與描述區(qū)別較大，可能與腫瘤惡變程度有關(guān)，因?yàn)榧?xì)胞異型性越大，惡性程度越高。

對(duì)管狀乳腺癌最可靠的診斷方法是組織病理學(xué)檢查。犬管狀乳腺癌病理組織學(xué)特征一般為腫瘤細(xì)胞群排列成索狀和小管狀，圍繞著狹長(zhǎng)的管腔，通常認(rèn)為管狀成分大于75%屬于管狀癌，小于75%需要與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌區(qū)分。病理檢查中發(fā)現(xiàn)典型管狀結(jié)構(gòu)，管狀成分遠(yuǎn)高于75%，符合管狀乳腺癌特征。通常管狀乳腺癌由雙層上皮細(xì)胞排列，表現(xiàn)出明顯的異核細(xì)胞、有許多有絲分裂像、呈局灶性或多灶性鱗狀分化和角化、部分細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)透明角化顆粒。本病例中，由于細(xì)胞癌變，出現(xiàn)大且空泡樣細(xì)胞核且具有明顯的細(xì)胞核仁；細(xì)胞呈現(xiàn)中度大小不一，可見(jiàn)有絲分裂相，與犬管狀乳腺癌介紹相符。

有關(guān)犬管狀乳腺癌的文獻(xiàn)較少。結(jié)合人的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，管狀癌的組織學(xué)特征是在疏松的纖維間質(zhì)中有規(guī)律地分布有分支的管狀結(jié)構(gòu)、核級(jí)低、沒(méi)有血管或淋巴浸潤(rùn)的跡象，其組織中管狀結(jié)構(gòu)通常超過(guò)90%，甚至可達(dá)到100%[15]。附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很低，Lea 等[15]通過(guò)對(duì)1988年～2011年6 110例可手術(shù)的人乳腺癌病例進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)純管狀乳腺癌占146例，95%為淋巴結(jié)陰性，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫瘤可能與其大小相關(guān)，一般認(rèn)為腫瘤直徑小于10 mm時(shí)附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性極低。結(jié)合本次細(xì)胞學(xué)及病理組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)本病例基本與人管狀乳腺癌的病理變化相符。本次檢查也采集了附近的腹股溝淋巴結(jié)，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

雖然未獲得關(guān)于犬管狀乳腺癌的流行病學(xué)信息，但結(jié)合對(duì)人管狀乳腺癌的研究發(fā)現(xiàn)，人管狀乳腺癌的存活期可達(dá)7.1～9.8年，對(duì)于腫瘤分級(jí)為N0的患者存活期達(dá)到13年者高達(dá)95.8%[6]。通過(guò)對(duì)本病例術(shù)后超過(guò)2年的復(fù)查回訪，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或其他器官的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，也從側(cè)面證實(shí)管狀乳腺癌的預(yù)后較為良好，但更多的預(yù)后信息依然需要繼續(xù)觀察。結(jié)合人管狀乳腺癌的治療經(jīng)驗(yàn)，乳腺切除對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移依然有積極作用[3]。

4 結(jié)論

確診1例犬管狀乳腺癌，經(jīng)手術(shù)切除，截至目前無(wú)明顯異常。結(jié)合本病例，此類腫瘤一般中短期病例的存活期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期病例的存活期仍有待觀察。臨床診斷可采用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行初步判讀，但最終確診建議采用病理組織學(xué)方法判斷。