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      縮泉膠囊治療兒童遺尿癥的系統(tǒng)評價

      2021-11-14 09:24:24程莉華吳文文倪明明
      藥學(xué)與臨床研究 2021年5期
      關(guān)鍵詞:遺尿膠囊文獻(xiàn)

      程莉華,吳文文,李 曼,倪明明

      南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 藥學(xué)部,南京210008

      1 資料與方法

      原發(fā)性小兒遺尿癥是指5 歲以上兒童睡眠過程中發(fā)生的非器質(zhì)性因素尿失禁,每周超過2 次且時間持續(xù)至少3 個月,是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童常見泌尿系統(tǒng)疾病之一[1]。2012 年遺尿癥管理實用共識指南指出,國外5 歲兒童中約有16%的患病率,11~12 歲兒童中約有5%患病率[2]。而據(jù)我國《2017 中國兒童和青少年遺尿癥流行病學(xué)調(diào)查報告》顯示,國內(nèi)約有15.2%的5歲兒童患有遺尿癥,男性多于女性[3]。遺尿癥不會對患兒造成器質(zhì)性損傷;但由于其病程長且患兒處于身體生長發(fā)育和心理完善的關(guān)鍵時期,長期遺尿會造成患兒孤僻自卑等負(fù)性心理情緒,甚至出現(xiàn)注意缺陷、多動等行為障礙,不利于患兒的身心健康[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,兒童屬稚陰稚陽之體,下元虛寒、脾腎兩虛、心腎不交等陰陽失調(diào),與小兒遺尿癥關(guān)系密切。

      縮泉膠囊源于《校注婦人良方》中的縮泉丸,方劑組成為烏藥、益智仁、山藥,其中益智仁固澀縮尿、溫腎納氣;烏藥行氣止痛、溫腎散寒;山藥甘平入脾而益腎;三藥皆可入脾、腎經(jīng),共奏溫腎祛寒、縮尿止遺、助膀胱氣化的功效,臨床常用于小兒遺尿癥的治療[5]。目前,有多項臨床研究表明,縮泉膠囊可明顯改善小兒遺尿的癥狀,且不良反應(yīng)少;但缺乏全面的系統(tǒng)評價。本研究采用Meta 分析方法,客觀評價縮泉膠囊治療小兒遺尿癥的療效及安全性,以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

      1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      1.1.1 研究類型國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗,不論是否設(shè)盲均納入研究。

      1.1.2 研究對象診斷為原發(fā)性遺尿癥患兒,年齡大于3 周歲,且每周遺尿2 次或以上,至少持續(xù)3 個月。

      1.1.3 干預(yù)措施試驗組為縮泉膠囊,單獨使用或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,劑量和療程不限;對照組為安慰劑或其他中醫(yī)治療手段,單獨使用或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,劑量和療程不限。

      1.1.4 結(jié)局指標(biāo)臨床總有效率、膀胱容量、復(fù)發(fā)情況、OABSS 評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況

      1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施不符的文獻(xiàn);研究對象不符的文獻(xiàn);結(jié)局指標(biāo)不符、無法提取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);綜述類文獻(xiàn);回顧性分析;會議論文等。

      1.2 檢索策略

      計算機(jī)檢索Pubmed、Embase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。檢索時限均從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2021 年4 月1 日。為全面獲取有關(guān)研究,只用“縮泉膠囊”和“Suoquan capsule”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索或主題檢索。

      1.3 文獻(xiàn)篩選裁定

      兩位研究者根據(jù)先前制定的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分開進(jìn)行篩選,篩選出符合條件的文獻(xiàn)后進(jìn)行交叉核對,意見不同時通過討論或咨詢專家裁定。

      1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

      用Excel 辦公軟件提取和歸納研究資料,提取資料包括文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時間、病例數(shù)(試驗組和對照組)、方法學(xué)評價、干預(yù)措施、試驗周期和結(jié)局指標(biāo)等。同時將納入的研究按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.1.0 偏倚風(fēng)險工具進(jìn)行質(zhì)量評價,內(nèi)容主要包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實施者和參與者雙盲、結(jié)局評估中的盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報道結(jié)果、其他偏倚來源等。針對每篇納入文獻(xiàn),對上述7 項做出“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”“不清楚”的判斷。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

      采用Rev Man 5.3 統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量采用相對危險度(RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量;連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,設(shè)置95%置信區(qū)間(CI)。用I2評估異質(zhì)性大小,若研究間I2≤50%,則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析;反之,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析,采用“倒漏斗”圖評價分析發(fā)表偏倚。

      2 結(jié)果

      2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

      檢出相關(guān)文獻(xiàn)202 篇,通過閱讀題目和摘要,排除綜述、臨床前研究和不相關(guān)文獻(xiàn),剩余20 篇進(jìn)一步排除自身前后對照、研究對象不符等情況,最終納入11 篇RCT(見圖1),共納入英文文獻(xiàn)1 篇,中文文獻(xiàn)10 篇(見表1)?;颊吆嫌?163 例,其中試驗組637 例,對照組526 例。兩組患者的年齡、性別等基本信息進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)處理,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

      圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

      表1 納入研究的基本特征

      2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

      在納入的11 篇文獻(xiàn)研究中,有3 項描述了具體的隨機(jī)方法[8,14,15];有10 篇研究未使用分配隱藏[6-13,15,16];有9 篇研究未對實施者和參與者使用雙盲[6-13,16],有1 篇研究數(shù)據(jù)不完整[15],納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。根據(jù)基本對稱的漏斗圖,發(fā)現(xiàn)納入的研究基本不存在發(fā)表偏倚,漏斗圖結(jié)果見圖2。

      表2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果(篇)

      圖2 納入研究文獻(xiàn)的偏倚漏斗圖

      2.3 Meta 分析結(jié)果

      2.3.1 臨床總有效率改善情況11 篇研究文獻(xiàn)都報道了臨床總有效率[6-16],共納入了1163 例遺尿患兒,其中采用縮泉膠囊治療的試驗組637 例,未采用縮泉膠囊治療的對照組526例,各研究文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.04,I2=47),因此采用固定模型合并效應(yīng)量分析,見圖3。

      圖3 兩組患兒治療后臨床總有效率的Meta 分析森林圖

      Meta 分析結(jié)果顯示,使用縮泉膠囊治療后的試驗組的臨床總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=1.16,95%CI(1.09,1.23),P<0.001]。

      2.3.2 膀胱容量有3 篇研究文獻(xiàn)報道了遺尿患兒治療后的膀胱容量[8,9,16],共納入了314 例遺尿患兒,其中采用縮泉膠囊治療的試驗組和未采用縮泉膠囊的對照組均為157 例,各研究文獻(xiàn)間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.001,I2=95%),故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見圖4。

      圖4 兩組患兒治療后臨床總有效率的Meta 分析森林圖

      Meta 分析結(jié)果顯示,遺尿患兒在使用縮泉膠囊和不使用的對照治療后,兩組的膀胱容量無顯著差異 [SMD=0.80,95%CI(-0.39,1.98),P=0.19]。

      2.3.3 復(fù)發(fā)情況5 篇研究文獻(xiàn)報道了患兒的復(fù)發(fā)情況[8,9,11,15,16],共納入了502 例遺尿患兒,其中采用縮泉膠囊治療的試驗組266 例,未采用縮泉膠囊治療的對照組236 例,各研究文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.39,I2=3),因此采用固定模型合并效應(yīng)量分析,見圖5。

      圖5 兩組患兒治療后復(fù)發(fā)情況的Meta 分析森林圖

      Meta 分析結(jié)果顯示,使用縮泉膠囊治療后的試驗組的復(fù)發(fā)情況顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.41,95%CI(0.26,0.66),P=0.000 2]。

      2.3.4 OABSS 評分有2 篇研究文獻(xiàn)報道了遺尿患兒治療后的OABSS 評分[10,12],共納入了225 例遺尿患兒,其中采用縮泉膠囊治療的試驗組112 例,未使用縮泉膠囊治療的對照組113 例,各研究文獻(xiàn)間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.001,I2=99%),故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見圖6。

      圖6 兩組患兒治療后OABSS 評分的Meta 分析森林圖

      Meta 分析結(jié)果顯示,在使用縮泉膠囊的試驗組和不使用縮泉膠囊的對照組,兩組的OABSS 評分無顯著差異[SMD=-7.86,95%CI(-20.33,4.61),P=0.22]。

      2.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況3 篇研究文獻(xiàn)報道了患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況[13,14,17],共納入了281 例遺尿患兒,其中采用縮泉膠囊治療的試驗組140 例,未使用縮泉膠囊治療的對照組141例,各研究文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.64,I2=0),因此采用固定模型合并效應(yīng)量分析,見圖7。

      圖7 兩組患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況的Meta 分析森林圖

      Meta 分析結(jié)果顯示,使用縮泉膠囊治療后的試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.38,95%CI(0.18,0.80),P=0.01]。

      3 討論

      小兒遺尿癥發(fā)病率隨年齡增長而逐漸遞減,但仍有部分患兒可持續(xù)至成年;而早期診斷和及時有效治療是患兒健康人格形成的必要保證。國際小兒尿控協(xié)會推薦應(yīng)用抗利尿激素的去氨加壓素,其可作用于腎臟的遠(yuǎn)曲小管和集合管,濃縮尿液,減少尿液生成量和下調(diào)血管壓力,提高喚醒泌尿系統(tǒng)的敏感性,并使之對來自膀胱的信號更為敏感,是目前西醫(yī)治療小兒遺尿癥的一線用藥[17];但去氨加壓素存在停藥復(fù)發(fā)率高,部分患兒對其不敏感、同時伴有副作用多等缺點。2014 年《單癥狀性夜遺尿癥管理的專家共識》認(rèn)為,中西醫(yī)聯(lián)合治療小兒遺尿癥療效顯著、復(fù)發(fā)率低,已逐漸成為新的臨床治療方案[18]。

      縮泉膠囊的“縮尿止遺”功效已被多項現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,縮泉膠囊可通過調(diào)節(jié)腎臟組織水通道蛋白2 的表達(dá),上調(diào)血漿中血管緊張素Ⅱ的含量,增加腎小管水的重吸收而減少尿量。此外,縮泉膠囊可通過調(diào)節(jié)水鹽代謝改善膀胱逼尿肌的功能,能顯著降低盤神經(jīng)的放電沖動,減少膀胱容量和排尿壓力,有助于尿液及時排出[5]。

      本研究結(jié)果顯示,縮泉膠囊單用或聯(lián)合用藥的試驗組,相比對照組能顯著改善患兒的遺尿癥狀,包括臨床有效率的提高和復(fù)發(fā)率的降低。但是Meta 分析結(jié)果顯示,患兒的膀胱容量在使用縮泉膠囊的試驗組中沒有顯著大于對照組,同樣對照組OABSS 評分也沒有統(tǒng)計學(xué)意義的改善,分析原因可能是納入的研究文獻(xiàn)數(shù)量過少(僅2~3 項),且各研究文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大,所以Meta 分析的結(jié)果可能會有一定偏倚,后期應(yīng)繼續(xù)追蹤相關(guān)研究,進(jìn)一步完善統(tǒng)計分析結(jié)果。納入的11篇RCTs 中有3 篇提及治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況,結(jié)果顯示,試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著低于對照組,并且未見嚴(yán)重不良反應(yīng),說明縮泉膠囊的安全性也較高。值得注意的是,目前臨床報道中藥治療小兒遺尿癥的有效率差異懸殊,達(dá)25%~93%,可能與首診西醫(yī)師缺乏中醫(yī)理論,未正確辨證論治,隨意開具中成藥,從而療效難以得到保證。

      本研究亦存在一定的局限性:首先電子數(shù)據(jù)庫收錄文獻(xiàn)和檢索策略可能存在不足而導(dǎo)致納入偏倚。其次,納入的研究缺乏多中心、大樣本的研究,未說明估算樣本量的依據(jù),使得校驗效能下降;最后國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)在方法學(xué)上有欠缺,基于RCT 設(shè)計卻未闡明隨機(jī)分組方法,影響了研究結(jié)果的可靠性,試驗設(shè)計的規(guī)范性有待提高。

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