鄭耀富，姜 宇，華經(jīng)海，黃 俊，鄭澤琪，彭景添，彭小平

1 臨床資料

患者女，80歲。于2020年5月18日因“反復(fù)胸悶5年、加重伴雙下肢水腫3 d”入院。入院時體格檢查：身高155 cm，體質(zhì)量46 kg，體溫36.5℃，脈搏71次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音；心率71次/min，律齊，心界向左擴(kuò)大，第3～4肋間可聞及3/6級收縮期雜音；雙下肢輕度水腫。既往高血壓病史15年。入院實驗室檢查顯示：氨基酸末端腦鈉肽前體6 239 pg/mL，血紅蛋白115 g/L，凝血酶原時間12.2 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.06。肌酐：144.4μmol/L，eGFR：20.1 mL/（min×1.73 cm2）。2020年5月20日心臟超聲提示：重度主動脈瓣狹窄，跨瓣最高流速4 m/s，平均跨瓣壓差39 mm Hg，左心室舒張末期內(nèi)徑54 mm，左室射血分?jǐn)?shù)36%。術(shù)前CT血管造影示：主動脈瓣瓣環(huán)大小28.4 mm×29.7 mm，周長71.9 mm；主動脈竇大小29.7mm×29.4 mm×28.4 mm；竇管交界處大小25.1 mm×25.5 mm；左冠狀動脈高度12.1 mm；右冠狀動脈高度16.5 mm；三葉瓣，中重度鈣化，左冠開口起源于左右冠瓣交界處，左右冠開口均可見鈣化，鈣化體積約532.6 mm3（圖1）；主動脈與左心室夾角為46°，右側(cè)髂動脈最狹窄處：4.30 mm×6.8 mm；左側(cè)髂動脈最狹窄處：4.60 mm×5.6 mm，雙側(cè)股動脈上段、雙側(cè)髂動脈、腹主動脈均可見多發(fā)鈣化，局部呈環(huán)狀、半環(huán)狀鈣化，右髂動脈可見動脈瘤（圖2）。術(shù)前評估：美國紐約心臟病學(xué)會心功能Ⅲ級，STS評分為16.6%。診斷為：①重度主動脈瓣狹窄，心功能Ⅲ級；②原發(fā)性高血壓3級，很高危；③冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。虎苣I功能不全；⑤動脈粥樣硬化。

圖1 患者主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)評估

圖2 患者主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)及外周動脈CT

治療計劃：①患者超聲提示跨主動脈瓣血流速度4 m/s，跨主動脈瓣平均壓差39 mm Hg，紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ級，結(jié)合患者臨床癥狀有行主動脈瓣置換指征；患者臨床評估為外科手術(shù)高危；患者影像學(xué)評估：主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內(nèi)徑符合經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換（TAVR）手術(shù)要求，可以選擇直徑26 mm瓣膜，備23 mm瓣膜，患者右冠開口后完全閉塞，可見前降支至右冠側(cè)枝循環(huán)，考慮患者右冠為慢性完全閉塞性（CTO）病變，且患者高齡，不再處理冠狀動脈。②患者股動脈管徑小、粥樣斑塊及鈣化嚴(yán)重，經(jīng)股動脈入路風(fēng)險較大，且狹窄處管徑較小，同時左右側(cè)頸總動脈管徑較小，不利于后續(xù)手術(shù)，頸動脈CTA分析提示腋動脈-左鎖骨下動脈入路可行，擬選擇腋動脈切開入路（圖3）。③患者主動脈瓣、主動脈竇、主動脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，且患者eGFR20.1 mL/（min×1.73 cm2），術(shù)中各標(biāo)記部位在X線下依據(jù)鈣化標(biāo)記進(jìn)行觀察定位，在超聲指導(dǎo)評估下能否盡量少用、甚至不用對比劑造影進(jìn)行手術(shù)，從而保護(hù)患者腎臟。④術(shù)中采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)畢盡早拔管。⑤圍手術(shù)期予以雙抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿、抗感染等治療。

圖3 頸動脈CTA

手術(shù)過程：常規(guī)消毒鋪巾，于左側(cè)股動脈置入6 F動脈鞘。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置臨時起搏電極。外科分離切開暴露左側(cè)腋動脈，隨后穿刺腋動脈置入9 F動脈鞘管（圖4①②③）。經(jīng)9 F鞘管送入泰爾茂直頭“泥鰍”導(dǎo)絲，在AL1.0指引導(dǎo)管支撐下將直頭導(dǎo)絲送入左心室，后送入AL1.0指引導(dǎo)管至左心室，Cook Lunderquist Extra stiff超硬導(dǎo)絲進(jìn)行塑形，使其遠(yuǎn)端形成2～3個圓圈，交換出直頭泥鰍導(dǎo)絲，退出9 F鞘管，再緩慢置入18 F動脈鞘管至升主動脈（圖4②）。經(jīng)18 F鞘管送入NUMED球囊（23 mm×45 mm）至主動脈瓣環(huán)處，同時以180次/min快速起搏（當(dāng)收縮壓降至60 mmHg以下時開始擴(kuò)張），擴(kuò)張主動脈瓣顯示球囊充盈良好，無明顯腰征（圖4③）。經(jīng)術(shù)前CTA和超聲心動圖評估，選擇并裝配啟明26 mm Venus-A瓣膜及輸送系統(tǒng)，送入瓣膜輸送系統(tǒng)至主動脈瓣環(huán)處；該患者主動脈瓣、主動脈竇、主動脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，在豬尾導(dǎo)管協(xié)助，以竇底鈣化作為標(biāo)識確定瓣環(huán)位置，瓣膜MARK點準(zhǔn)確定位瓣環(huán)上2 mm左右處，固定位置后逐漸釋放打開瓣膜支架（圖4④～⑥）；經(jīng)食管超聲心動圖提示無二尖瓣返流，人工主動脈瓣膜膨脹形態(tài)良好，微量瓣周漏，平均跨瓣壓差為9 mmHg（圖5）。主動脈及左心室內(nèi)壓力測定跨瓣壓差為6 mmHg。拔除鞘管，荷包縫合腋動脈，縫合皮下組織及皮膚。留置臨時起搏器返回CCU。靜脈應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)中靜脈給予普通肝素5 000 U。術(shù)后2 h復(fù)蘇后拔出氣管插管?；颊叱鲈呵鞍Y狀得到明顯改善，NYHA心功能Ⅱ級；超聲心動圖示人工瓣膜工作正常，跨瓣壓差明顯減少，平均跨瓣壓差7 mmHg，無瓣周漏，心功能改善。術(shù)后口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。

圖4 手術(shù)過程

圖5 術(shù)中瓣膜釋放后經(jīng)食管超聲評估

2 討論

主動脈瓣病變單純藥物治療效果差，傳統(tǒng)手術(shù)只能選擇外科開胸置換主動脈瓣，我國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)已有10余年的發(fā)展，其安全性和有效性已得到普遍認(rèn)可，使得無法耐受外科開胸手術(shù)、外科手術(shù)中/高危的患者有了更好的選擇，創(chuàng)傷小，恢復(fù)也較開胸手術(shù)快，已廣泛應(yīng)用于臨床［1-3］。

血管并發(fā)癥與TAVR術(shù)后致死率和致殘率增加有關(guān)，約為4.5%［4］，入路的選擇尤為重要。對于手術(shù)患者外周血管條件不一，也決定在施行TAVR手術(shù)時，需考慮多種血管入路［5］。根據(jù)目前國內(nèi)TAVR術(shù)前影像學(xué)評估入路情況，約80%以上TAVR手術(shù)可以選擇股動脈入路［5］。經(jīng)股動脈途徑是TAVR手術(shù)最優(yōu)選的手術(shù)入路，操作簡便、創(chuàng)傷也小，對于并發(fā)癥的控制也更好。但仍有部分患者股動脈血管內(nèi)徑細(xì)小，管徑＜6 mm，血管條件差，有迂曲、重度鈣化或由于入路存在嚴(yán)重疾病，不能作為TAVR手術(shù)的主要入路，需選擇其他入路。目前可以選擇的入路包括心尖、升主動脈、鎖骨下動脈、頸動脈、腋動脈以及下腔靜脈入路［6-7］。2017美國心臟病學(xué)會（ACC）專家共識對TAVR入路的推薦順序為：股動脈＞鎖骨下＞心尖＞其他入路［8］。近年來臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腋動脈入路行TAVR手術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景［9］。通常腋動脈的直徑普遍小于股動脈，患者BMI指數(shù)與腋動脈直徑呈正相關(guān)；目前商用的TAVR手術(shù)要求最低管腔直徑為5.0～6.0 mm，這取決于選擇心臟瓣膜經(jīng)導(dǎo)管的類型和尺寸。相關(guān)研究也表明，11%患者雙側(cè)腋動脈＜5.5 mm，只有4%雙腋動脈＜5.0 mm。一般來說，即使股動脈有病變，上肢動脈也相對沒有鈣化、狹窄和彎曲。綜上所述，這些觀察結(jié)果表明，對于不適合常規(guī)經(jīng)股動脈入路的患者，經(jīng)腋動脈途徑可行［10-12］。

本例患者股動脈粥樣斑塊及鈣化嚴(yán)重，經(jīng)股動脈入路風(fēng)險較大，且狹窄處管徑較小，同時左右側(cè)頸總動脈管徑也較小，不利于后續(xù)手術(shù)，頸動脈CTA分析提示腋動脈-左鎖骨下動脈入路可行。經(jīng)腋動脈-左鎖骨下動脈途徑國內(nèi)尚無先例，與股動脈及頸動脈入路相似，決定是否能行腋動脈入路的先決條件是腋動脈有足夠的直徑及血管條件良好，該患者腋動脈無明顯鈣化及斑塊，入路后直徑均有6 mm以上，能滿足送入大鞘的條件。相對于頸動脈，腋動脈-鎖骨下動脈途徑，斑塊脫落后的風(fēng)險要更小，不易造成腦血管栓塞；且術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)者可以像股動脈入路一樣操作，站于患者右側(cè)操控輸送系統(tǒng)，另一助手協(xié)助即可，操作上也比頸動脈入路更加順手。

術(shù)前CT評估發(fā)現(xiàn)該患者血管鈣化非常嚴(yán)重，患者主動脈瓣、主動脈竇、主動脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，無冠竇底鈣化明顯，這也為術(shù)中瓣膜的定位提供了良好的基礎(chǔ)。術(shù)前患者eGFR20.1 mL/（min×1.73 cm2），因此介于選擇腎功能異常及鈣化標(biāo)志清晰的基礎(chǔ)上，在術(shù)中未使用對比劑，僅在鈣化標(biāo)記及經(jīng)食管超聲協(xié)助下進(jìn)行瓣膜的定位及釋放，最終經(jīng)食管超聲提示瓣膜釋放后瓣膜位置及瓣周情況良好。隨著近年來我國TAVR手術(shù)量的不斷增加，不同瓣膜類型、血管入路類型的TAVR也逐漸增多，包括主動脈瓣返流患者，TAVR手術(shù)也可以有不錯的效果。本文旨在為這類患者的治療提供參考，希望能通過不斷的臨床實踐，提供一個更安全、更高效的治療方案。