定額結(jié)算下淮安市住院分娩費(fèi)用變化及費(fèi)用結(jié)構(gòu)實(shí)證分析

史文欣，周杰華，殷 璐

(1.淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002；2.泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

生育保險(xiǎn)是我國(guó)基于面臨人口轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)變遷的背景下，旨在保障婦女權(quán)益和地位、提高人口素質(zhì)、體現(xiàn)女性社會(huì)價(jià)值、減少生育風(fēng)險(xiǎn)的有效制度[1]。生育保險(xiǎn)是生育保障的最主要體現(xiàn)形式之一[2]。隨著國(guó)家生育政策的逐步放開(kāi)，高齡、高危孕產(chǎn)婦以及有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦明顯增多[3，4]，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平提升以及物價(jià)通貨膨脹等原因，我國(guó)生育醫(yī)療費(fèi)用亦呈逐年上漲趨勢(shì)，特別是孕產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用的快速增長(zhǎng)更成為社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)之一[5]，如何進(jìn)一步優(yōu)化住院分娩費(fèi)用構(gòu)成、合理控制費(fèi)用的增長(zhǎng)是當(dāng)下亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[6]。本文以淮安市為例，分析該市2016-2020年淮安市生育保險(xiǎn)女職工孕產(chǎn)婦住院分娩基本情況、費(fèi)用變化及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，探索住院分娩費(fèi)用構(gòu)成中的各項(xiàng)目費(fèi)用變動(dòng)情況及對(duì)總費(fèi)用變動(dòng)的影響，為控制住院分娩費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)和生育保險(xiǎn)支付方式改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于淮安市醫(yī)保報(bào)表，提取2016-2020年女職工生育保險(xiǎn)患者住院分娩費(fèi)用、住院天數(shù)、醫(yī)保統(tǒng)籌支付等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

對(duì)生育保險(xiǎn)女職工住院分娩方式、費(fèi)用總額、費(fèi)用構(gòu)成及其變化趨勢(shì)、自付情況等采用描述性方法進(jìn)行分析，比較不同分娩方式及不同年份的住院分娩費(fèi)用和生育保險(xiǎn)運(yùn)行情況。

2 結(jié)果

2.1 住院分娩人數(shù)及分娩方式構(gòu)成情況分析

2016-2020年，該市共收治了34,822例參加生育保險(xiǎn)的女職工分娩孕產(chǎn)婦。5年間總體剖宮產(chǎn)率為48.21%，剖宮產(chǎn)率從2016年的40.29%逐年上升到2019年的53.93%，2020年剖宮產(chǎn)率降為51.82%。順產(chǎn)平均住院天數(shù)為4.65天，剖宮產(chǎn)平均住院天數(shù)為6.30天，見(jiàn)表1。

表1 2016-2020年淮安市女職工住院分娩數(shù)量及分娩方式構(gòu)成

2.2 住院分娩費(fèi)用及其構(gòu)成

2.2.1 住院分娩費(fèi)用總額

2016-2020年，該市住院分娩費(fèi)用平均為5808.29元；剖宮產(chǎn)組平均住院費(fèi)用、日均費(fèi)用均明顯高于順產(chǎn)組，見(jiàn)表2。

表2 孕產(chǎn)婦住院分娩住院費(fèi)用情況

2.2.2 住院分娩費(fèi)用構(gòu)成情況

2016-2020年，人均住院總費(fèi)用中所占比重始終排在前4位的是西藥費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。5年間，西藥費(fèi)占比下降了3.69%，化驗(yàn)費(fèi)下降了2.19%；手術(shù)麻醉費(fèi)占比上升了3.89%，檢查費(fèi)增長(zhǎng)了2.93%，見(jiàn)表3。

表3 不同年份住院分娩費(fèi)用的構(gòu)成情況

2.3 生育保險(xiǎn)緩解患者住院負(fù)擔(dān)情況

2016-2020年，住院分娩患者平均自付金額為1778.37元，自付比例平均為30.83%，其中自付比例≤30%的孕產(chǎn)婦占51.61%；剖宮產(chǎn)自付金額(2197.04元)大于順產(chǎn)(1388.66元)，但剖宮產(chǎn)自付比例(28.06%)小于順產(chǎn)(33.41%)，見(jiàn)表4。

表4 2016-2020年淮安市孕產(chǎn)婦不同住院分娩方式自付情況

3 討論

3.1 該市剖宮產(chǎn)占比偏高

剖宮產(chǎn)率的居高不下已成為目前普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。2016-2020年，該市的平均剖宮產(chǎn)率為48.21%，且自2018年以來(lái)，剖宮產(chǎn)率均超過(guò)了50%，遠(yuǎn)超過(guò)世界衛(wèi)生組織建議的10%～15%的剖宮產(chǎn)率[7]。此外，從平均住院日來(lái)看，剖宮產(chǎn)平均住院日明顯大于順產(chǎn)組，這將給孕產(chǎn)婦及醫(yī)院均帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 住院分娩費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，生育保險(xiǎn)可降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

從不同分娩方式的費(fèi)用來(lái)看，各年度剖宮產(chǎn)的住院分娩費(fèi)用均高于順產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率是有效降低住院分娩費(fèi)用的重要措施之一。從不同年份的住院費(fèi)用來(lái)看，2016-2019年住院分娩費(fèi)用震蕩上升，2019年較2016年增長(zhǎng)了958.89元。在此背景下，2020年該市生育保險(xiǎn)住院分娩定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由4100元提高到4300元，符合實(shí)際發(fā)展情況，有利于降低患者和醫(yī)院負(fù)擔(dān)。從孕產(chǎn)婦角度來(lái)看，近些年來(lái)，住院分娩孕產(chǎn)婦自付金額未發(fā)生明顯的增長(zhǎng)，且孕產(chǎn)婦自付比例在30%上下波動(dòng)，基本達(dá)到了國(guó)家制訂的住院政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用保險(xiǎn)支付比例達(dá)到70%要求。生育保險(xiǎn)在降低住院分娩費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了重要作用。

3.3 住院分娩費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，在費(fèi)用監(jiān)管上需進(jìn)一步作出調(diào)整

從住院費(fèi)用構(gòu)成分析結(jié)果來(lái)看，不同年度住院分娩費(fèi)用構(gòu)成有所不同，西藥費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)4項(xiàng)構(gòu)成了費(fèi)用的主體。住院分娩費(fèi)用中的西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)占比發(fā)生明顯下降，在一定程度上反應(yīng)出住院分娩費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到一定的優(yōu)化。同時(shí)，也要警惕手術(shù)麻醉費(fèi)和檢查費(fèi)占比的增長(zhǎng)，這與剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)?？傮w來(lái)看，手術(shù)麻醉費(fèi)、西藥費(fèi)和檢查費(fèi)是引起住院分娩費(fèi)用變動(dòng)的主要項(xiàng)目。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基金監(jiān)管部門(mén)在對(duì)孕產(chǎn)婦住院監(jiān)管時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)麻醉費(fèi)、西藥費(fèi)和檢查費(fèi)等主要項(xiàng)目，制訂合理的監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)體系。

4 建議

4.1 進(jìn)一步規(guī)范診療行為，降低剖宮產(chǎn)率和醫(yī)療成本支出

降低剖宮產(chǎn)率，能夠有效降低住院分娩費(fèi)用和醫(yī)療支出成本，同時(shí)可以增加醫(yī)院生育保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的結(jié)余，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的共贏。應(yīng)進(jìn)一步做好產(chǎn)婦的健康宣教工作，增加產(chǎn)婦自然分娩的信心，規(guī)范和推廣無(wú)痛分娩技術(shù)，提高順產(chǎn)的比例。同時(shí)，對(duì)助產(chǎn)士定期進(jìn)行考核和培訓(xùn)，提高助產(chǎn)水平，減少分娩時(shí)及分娩后的并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)。建立臨床路徑管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，減少醫(yī)療費(fèi)用不必要的開(kāi)支。

4.2 構(gòu)建基金運(yùn)行效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，完善基金使用考核和激勵(lì)監(jiān)管機(jī)制

以提升質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)，從公平、效率、質(zhì)量和滿(mǎn)意度等方面，構(gòu)建生育保險(xiǎn)運(yùn)行效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)基于生育保險(xiǎn)下的診療行為進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[8]。同時(shí)，制訂和完善生育保險(xiǎn)費(fèi)用使用管理辦法，規(guī)范基金使用情況，提升診療質(zhì)量，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建立獎(jiǎng)懲分明的績(jī)效考核制度，可探索將基金結(jié)余部分獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為績(jī)效工資部分，從而提升醫(yī)護(hù)人員的費(fèi)用管理意識(shí)。定期審核病歷，重點(diǎn)抽查費(fèi)用較高的病歷，系統(tǒng)監(jiān)管藥品和耗材的使用情況，建立違規(guī)通報(bào)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為的自我管理。嚴(yán)格控制醫(yī)保用藥，杜絕超限定支付范圍用藥。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到收費(fèi)有依據(jù)。

4.3 建立住院分娩費(fèi)用及生育保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，開(kāi)展動(dòng)態(tài)監(jiān)管和支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整

定期對(duì)生育保險(xiǎn)住院分娩患者的費(fèi)用、結(jié)構(gòu)及基金運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，動(dòng)態(tài)掌握相關(guān)費(fèi)用變動(dòng)情況，分析變化原因和影響因素，及時(shí)采取相應(yīng)措施，規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療成本[9]；建立住院分娩費(fèi)用總額與結(jié)構(gòu)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)針對(duì)出現(xiàn)閾值范圍的患者費(fèi)用和結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行預(yù)警核查，確保診療規(guī)范、費(fèi)用合理。同時(shí)，根據(jù)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)實(shí)情，對(duì)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算和適度調(diào)整。此外，基于臨床多發(fā)妊娠并發(fā)癥在診療成本上遠(yuǎn)高于一般住院分娩的現(xiàn)實(shí)，考慮將部分并發(fā)癥納入生育低頻并發(fā)癥的補(bǔ)償范圍，增加該類(lèi)疾病的報(bào)銷(xiāo)額度，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

4.4 開(kāi)展住院分娩DRG收費(fèi)改革前期探索和準(zhǔn)備，適時(shí)展開(kāi)試點(diǎn)改革

目前國(guó)家正在深入推進(jìn)DRG試點(diǎn)工作，且已有大量研究和實(shí)踐探索表明，通過(guò)DRG收費(fèi)改革可以有效規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本的過(guò)快上漲。筆者通過(guò)對(duì)淮安市醫(yī)保、衛(wèi)健以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)訪談了解到，淮安市在住院病案首頁(yè)規(guī)范化、臨床路徑推廣以及信息系統(tǒng)具有較好的基礎(chǔ)，且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也表示出開(kāi)展DRG試點(diǎn)的積極熱情。因此，要參考借鑒國(guó)家有關(guān)DRG指南規(guī)范以及試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，做好探索改革的前期準(zhǔn)備工作，提升病案首頁(yè)質(zhì)量和信息化水平，做好住院分娩分組的理論研究和技術(shù)儲(chǔ)備，基于DRG管理思路持續(xù)分析住院分娩費(fèi)用情況，并引入DRG病例組合指數(shù)指標(biāo)構(gòu)建住院分娩績(jī)效評(píng)價(jià)體系，提升改革動(dòng)力，時(shí)機(jī)成熟時(shí)開(kāi)展相關(guān)試點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)基金更科學(xué)、有效利用的目標(biāo)。