贛州市2006-2018年艾滋病抗病毒治療的免疫學(xué)效果及影響因素分析

楊榮榮，鐘小榮，嚴(yán)月康，廖梅珠，杜 剛

(贛州市疾病預(yù)防控制中心，江西 贛州 341000)

艾滋病由HIV感染引起的，以人體CD4+T 淋巴細(xì)胞減少為特征的進(jìn)行性免疫功能缺陷，疾病后期可繼發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的綜合性疾患[1]。高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)可有效抑制病毒復(fù)制，減少CD4+T淋巴細(xì)胞破壞，降低病死率，已被證實(shí)是目前控制艾滋病最有效的治療方法[2]。研究表明，啟動(dòng)治療前的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況反映了患者免疫系統(tǒng)破壞程度，而啟動(dòng)治療后CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)反映出抗病毒治療藥物幫助下自身免疫功能恢復(fù)/重建情況，因此CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是評(píng)價(jià)治療的免疫學(xué)效果的直接指標(biāo)[3]。啟動(dòng)治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況受性別、年齡、基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等眾多因素的影響[4]。但各地的抗病毒治療免疫學(xué)效果不盡一致，影響因素也各不相同。為了解贛州市艾滋病抗病毒治療患者的免疫學(xué)效果及其影響因素，本研究對(duì)該市艾滋病抗病毒治療基線和隨訪資料進(jìn)行了分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

利用艾滋病防治基本信息系統(tǒng)-抗病毒治療管理數(shù)據(jù)庫中的歷史卡片進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受艾滋病抗病毒治療時(shí)間在2006年1月1日-2018年12月31日，至少隨訪1年。(2)贛州市新入組治療的患者，抗病毒治療入選標(biāo)準(zhǔn)符合國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)。所有患者均簽署抗病毒治療知情同意書。(3)開始治療年齡≥15歲。(4)有治療前CD4+T淋巴細(xì)胞檢測數(shù)據(jù)和至少一次治療后CD4+T淋巴細(xì)胞檢測數(shù)據(jù)。

1.2 研究內(nèi)容

根據(jù)數(shù)據(jù)庫中填報(bào)的信息獲得研究對(duì)象的基本信息和隨訪信息。免疫學(xué)失敗的定義：按照《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》(第四版)，接受抗病毒治療6個(gè)月后，無論病毒載量是否被完全抑制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低到治療前基線水平(或之下)，或持續(xù)低于100個(gè)/mm3；以上任一情況均考慮為免疫學(xué)失敗。若CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升至正常值(500 個(gè)/μL)以上，或持續(xù)上升平均每年>50 個(gè)/μL 也視為免疫學(xué)治療成功。服藥依從性的定義參照阿斯亞·艾尼瓦爾的文獻(xiàn)報(bào)道[5]：艾滋病患者在治療過程中過去 7 天內(nèi)漏服次數(shù)不超過一次，可認(rèn)為依從性>95%；漏服次數(shù)超過一次，可看作依從性≤95%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Excel 10.0建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”或中位數(shù)(四分位間距)進(jìn)行描述分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比進(jìn)行描述分析。不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。艾滋病抗病毒治療免疫學(xué)失敗的影響因素分析采用單因素和多因素logistic風(fēng)險(xiǎn)回歸方法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

根據(jù)本次納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入1520例患者，其中，性別以男性為主，占74.9%。治療時(shí)年齡16～92歲，中位年齡為43歲，≥40歲者占59.9%?；橐鰻顩r主要是已婚或同居者，占76.3%。文化程度主要是中學(xué)或中專，占56.1%。感染途徑以異性傳播為主，占86.5%。WHO臨床分期以Ⅰ和Ⅱ?yàn)橹?，?6.3%。83.1%的艾滋病患者治療時(shí)無機(jī)會(huì)性感染/腫瘤。57.6%的艾滋病患者CD4+T淋病細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)/ul。87.4%的艾滋病患者確證陽性—開始治療時(shí)間間隔<6個(gè)月。80.0%的艾滋病患者在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)治療。63.1%為2016年及以后納入治療。70.4%的艾滋病患者服藥依從性>95%。

2.2 患者治療后的免疫學(xué)應(yīng)答情況

1520例艾滋病患者基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的M(Q)為225.00(215.00)，治療后最后一次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的M(Q)為363.00(292.50)，增長差值為144.00(245.75)，治療前后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，不同治療持續(xù)時(shí)間CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(K-W檢驗(yàn)，P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)除治療時(shí)間6～12個(gè)月與13～24個(gè)月和25～36個(gè)月與≥37個(gè)月外，治療時(shí)間越長，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升越多，各組間CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)不同治療時(shí)間組的免疫學(xué)應(yīng)答失敗率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者治療后的免疫學(xué)應(yīng)答情況

2.3 免疫學(xué)效果及影響因素分析

截至觀察終點(diǎn)，1520例患者中失敗326例，治療失敗率為21.4%[1]。治療失敗者中，37.4%發(fā)生在治療后第一年，中位治療失敗時(shí)間為16個(gè)月。趨勢性卡方檢驗(yàn)顯示，文化程度越高，免疫學(xué)失敗率越低。

使用單因素logistic分析方法比較不同組別免疫學(xué)失敗情況的差異，納入分析的因素包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、感染途徑、確證陽性—開始治療時(shí)間間隔、開始治療時(shí)機(jī)會(huì)性感染/腫瘤、開始治療時(shí)WHO臨床分期、開始治療時(shí)CD4+T淋巴計(jì)數(shù)、治療機(jī)構(gòu)級(jí)別、開始治療年份、服藥依從性。在α=0.05水準(zhǔn)上，得出5個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，分別為年齡、文化程度、感染途徑、開始治療年份和服藥依從性。見表2。

表2 贛州市2006-2018年艾滋病抗病毒治療免疫學(xué)效果單因素分析

以艾滋病抗病毒治療患者免疫學(xué)結(jié)局為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)因素為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，使用向前逐步選擇法(似然比)篩選變量。結(jié)果顯示年齡≥40歲(OR=1.374，95.0%CI=1.025-1.842)、文化程度為中學(xué)或中專(OR=0.718，95.0%CI=0.544-0.949)、開始治療年份為2016年及以后(OR=0.494，95.0%CI=0.339-0.719)，服藥依從性≤95%(OR=1.757，95.0%CI=1.351-2.287)是2006-2018年贛州市艾滋病患者抗病毒治療免疫學(xué)效果的影響因素。見表3。

續(xù)表2

表3 贛州市2006-2018年艾滋病抗病毒治療免疫學(xué)效果多因素分析

3 討論

艾滋病抗病毒治療是延長患者生命、提高其生活質(zhì)量以及預(yù)防艾滋病傳播的重要手段，而抗病毒治療的成功與否直接決定了以上幾個(gè)目的能否順利實(shí)現(xiàn)。因此，抗病毒治療效果的評(píng)價(jià)也成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問題之一。治療的成功與否可以從病毒學(xué)、免疫學(xué)、臨床3個(gè)方面判斷，本研究使用免疫學(xué)指標(biāo)來判斷。

3.1 免疫學(xué)失敗現(xiàn)狀

1520例艾滋病患者在堅(jiān)持治療后，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)了明顯上升，由治療前的225.00(215.00)，上升到治療后363.00(292.50)，增長值144.00(245.75)，治療前后 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且能治療時(shí)間越長，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升越多，與通過治療改善了艾滋病患者的免疫功能，促進(jìn)其免疫系統(tǒng)重建有關(guān)[2，3]。1520例患者接受艾滋病抗病毒治療后，326例發(fā)生了免疫學(xué)失敗，失敗率為21.4%，高于我國部分地區(qū)的18.4%[6]。治療失敗者50%發(fā)生在開始治療后16個(gè)月內(nèi)的治療早期，這與上海的研究結(jié)果相似[7]，可能與患者治療依從性不好、初始隨訪不夠規(guī)范等因素有關(guān)，提示對(duì)新接受艾滋病抗病毒治療的對(duì)象要給予心理支持和正確的知識(shí)宣教。

3.2 免疫學(xué)失敗原因

通過對(duì)影響抗病毒免疫學(xué)效果的因素進(jìn)行分析顯示，年齡≥40歲和服藥依從性≤95%是影響治療免疫學(xué)效果的危險(xiǎn)因素，文化程度為中學(xué)或中專和開始治療年份為2016年及以后是保護(hù)因素。年齡≥40歲是危險(xiǎn)因素，這與年齡大者，免疫功能恢復(fù)較差有關(guān)[8，9]，也可能是因?yàn)槟挲g大者從感染 HIV到開始接受抗病毒治療的間隔時(shí)間更長[10]，提示年齡≥40歲感染者應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)于服藥依從性，研究表明要達(dá)到抗病毒藥物治療的最佳效果，必須規(guī)律并且終生服用抗病毒藥物，否則容易發(fā)生病毒學(xué)和免疫學(xué)的治療失敗，因此服藥依從性是治療能否成功的一個(gè)關(guān)鍵因素[11]，大量的研究都證實(shí)了這一點(diǎn)[12-14]。這提示贛州市應(yīng)進(jìn)一步分析影響艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性的因素，采取提高服藥依從性的干預(yù)策略。對(duì)于文化程度，文化程度高者，服藥依從性更高，更容易建立良好的醫(yī)患關(guān)系[15]。關(guān)于開始治療時(shí)間，按照國家政策，贛州市在2016年之后，將所有艾滋病患者納入抗病毒治療，不受CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)影響，而越早治療，感染者發(fā)生AIDS定義性疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低，嚴(yán)重非AIDS相關(guān)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，治療效果越好[16，17]。

4 結(jié)語

合理規(guī)范的抗病毒治療可較好控制HIV在人體內(nèi)的復(fù)制，重建患者機(jī)體免疫功能，降低艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)生和發(fā)展，改善預(yù)后，延長壽命，提高其生存質(zhì)量?；谝陨戏治?，贛州市應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，并在對(duì)艾滋病患者開展抗病毒治療的同時(shí)，加強(qiáng)心理支持、知識(shí)宣教和服藥依從性教育。本研究存在一定的局限性，如患者人口學(xué)和臨床特征資料涵蓋內(nèi)容不夠全面；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果缺失導(dǎo)致部分患者未能納入分析；治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)更多依據(jù)病毒載量結(jié)果而不是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果。關(guān)于使用病毒載量來衡量治療失敗這個(gè)問題，主要跟贛州市的檢測能力不足有關(guān)，特別是2018年及以前，需送南昌進(jìn)行檢測，這也提示贛州市需要進(jìn)一步提升檢測能力。