健康中國背景下的整合型醫(yī)療服務研究概述

武海波，梁錦峰

(深圳大學第二附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

為控制醫(yī)療費用支出的快速增長，克服患者服務碎片化、低價值等問題，整合型醫(yī)療服務體系應運而生，并成為當前國際醫(yī)療服務供給側改革的新趨勢，英美等發(fā)達國家在這方面已有一定的實踐。隨著健康中國戰(zhàn)略的實施，我國也開始從“治病”向“健康”進行轉變，將預防擺在更加突出的位置，《健康中國2030規(guī)劃綱要》明確提出要全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系[1]。我國多個地方也在不斷探索建立整合型醫(yī)療服務體系，如深圳羅湖、安徽天長、武漢黃陂和浙江德清等。本文在前人的研究基礎上，通過對整合型醫(yī)療服務內(nèi)涵、分類、維度進行闡釋，分析整合型醫(yī)療服務的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，探討健康中國背景下整合型醫(yī)療服務的實施策略，為我國整合型醫(yī)療服務體系建設提供依據(jù)。

1 整合型醫(yī)療服務的內(nèi)涵及分類

1.1 整合型醫(yī)療服務內(nèi)涵

世界衛(wèi)生組織(WHO)最先提出“整合的衛(wèi)生服務”概念[2]，并在2015年發(fā)布的《整合戰(zhàn)略報告》中，將醫(yī)療衛(wèi)生服務整合定義為“以患者為中心，將包括健康促進、疾病預防、治療和臨終等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務的管理和服務提供整合在一起，根據(jù)健康需要，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機構為人群提供終生連續(xù)的服務”[3]。

學界也對整合型醫(yī)療做了大量研究，Barrett和Seth[4]認為整合型醫(yī)療服務是提供病人從搖籃到墳墓的全生命周期為服務對象的融合，協(xié)調(diào)不同提供者和不同服務種類的衛(wèi)生服務。Conrad D A[5]提出了整合健康系統(tǒng)的4個戰(zhàn)略：信息通訊、健康管理、共同的臨床文化、一致的教育規(guī)劃。國內(nèi)學者對內(nèi)涵的研究不多。

基于健康系統(tǒng)的復雜性，雖然不同研究對整合型醫(yī)療服務的表述有所不同，但因其目的是為全體民眾提供連續(xù)、有效、公平的高質(zhì)量服務，任何能達到這種目的的理論、方法及實踐模式都可以納入整合型醫(yī)療服務的范疇。

1.2 整合型醫(yī)療服務的分類和維度

參考WHO和泛美衛(wèi)生組織對整合醫(yī)療的分類[6]，可將醫(yī)療服務整合分為以下幾類：(1)醫(yī)療衛(wèi)生服務與社會服務和其他服務提供者的整合(橫向整合)。(2)由三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院組成的醫(yī)療集團或醫(yī)療服務協(xié)作體等醫(yī)療衛(wèi)生體系不同層級間的整合(縱向整合)。(3)激勵、協(xié)調(diào)、籌資等支持因素整合(功能整合)。(4)以人為本的一體化連續(xù)的衛(wèi)生服務(服務整合)。從整合型醫(yī)療的服務內(nèi)涵和分類來看，能夠開展醫(yī)療服務整合的內(nèi)容是多方面的。本文綜合不同的理論，將其分為服務提供、治理機制、組織管理和籌資支付4個維度[7-9]。

2 國外整合型醫(yī)療服務研究現(xiàn)狀

2.1 美國

美國具有強有力的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務，其初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以社區(qū)衛(wèi)生為中心[10]。為應對快速上漲的衛(wèi)生費用和割裂的衛(wèi)生服務供給問題，美國從2010年開始建立起責任醫(yī)療組織(ACO)[11]。ACO采取總額預算、結余共享和按績效付費相結合的復合支付方式，綜合年終綜合績效評估結果評估獎金。目前美國最大的非盈利性綜合醫(yī)療服務機構為凱撒醫(yī)療集團，其在基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務體系之上，構建了“醫(yī)院+保險+患者”三方整合體系，其服務體系最大的特點是整合了患者、醫(yī)師、醫(yī)療衛(wèi)生機構、保險機構，其體系核心價值是實現(xiàn)利益共享[12]。

2.2 英國

英國的衛(wèi)生服務系統(tǒng)是全民免費的國家衛(wèi)生服務體系(NHS)，由于其衛(wèi)生服務屬福利型服務，長期以來存在運行效率低、醫(yī)療費用上漲和患者等待時間長等問題[13]。為解決上述問題，英國引入整合型服務信托，加強NHS與地方政府的合作。主要做法為：(1)人員跨邊界整合，新增協(xié)調(diào)員、案例管理員和醫(yī)生助理等新角色，促進整體性服務和跨部門連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務。(2)服務整合，轉變醫(yī)院定位，將服務集中在基層。(3)組織和技術整合，包括NHS與當?shù)夭块T從廣泛聯(lián)盟到獨立運行合約、服務提供者縱向和橫向的整合等。(4)籌資方式的整合?；I資方式涵蓋了總額預算及其他支付機制，以及英國國家激勵機制。為節(jié)省醫(yī)療費用，英國在倫敦市卡姆登區(qū)開展的人群風險分層探討，基于居民看病就醫(yī)大數(shù)據(jù)，篩選出重點人群，提高衛(wèi)生服務公平性[14]。

2.3 德國

德國的衛(wèi)生服務由各個主體單獨提供，初級衛(wèi)生服務醫(yī)生沒有正式的健康守門人功能，衛(wèi)生服務不協(xié)調(diào)[15]。從2000年開始德國陸續(xù)通過了數(shù)項法律，旨在建立服務協(xié)作和加強初級醫(yī)療服務的新型醫(yī)療服務模式，多舉并行進行健康整合改革。引進基于初級醫(yī)師的健康守門人模式，通過更好的服務協(xié)調(diào)，提高服務質(zhì)量，減少醫(yī)療費用。通過按績效支付和捆綁支付等方法，部門間的整合有所加強。實行疾病管理計劃，疾病管理方案參與者能夠獲得足夠資金，醫(yī)療保險基金為每個簽約者通過均衡計劃獲得額外的補償，患者可以免去門診費用采用共付制，醫(yī)生也可以根據(jù)服務獲得一次性付費。

2.4 荷蘭

荷蘭在2015年“歐洲健康消費者指數(shù)”排名第一，一度被評為“歐洲年度最佳醫(yī)療服務體系”，其創(chuàng)立的“管理性市場競爭”模式，使醫(yī)療保險公司、醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者和被保險人三者互相制約平衡，使整個醫(yī)療衛(wèi)生服務市場達到自由選擇、有序競爭的狀態(tài)[16]。荷蘭的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系主要針對慢性病患者與虛弱老年人群，其在糖尿病、COPD和血管風險管理中將捆綁支付引入整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，其醫(yī)院通過診斷-治療組合(DBCs)系統(tǒng)獲得資金，DBCs系統(tǒng)被認為是管理醫(yī)院的基礎，能夠提高醫(yī)院各部門的效率[17]。

2.5 經(jīng)驗總結

總結美國、英國、德國和荷蘭在整合型醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)驗，國外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系有6個特點：(1)健康風險分層模型，對不同風險層次的人群提供差異化的衛(wèi)生服務，可以提高公平性。(2)部門和機構協(xié)作網(wǎng)絡。(3)患者分級診療體系和標準。(4)組建整合團隊和設立聯(lián)絡員，提高整合的效率；(5)引入和實施績效考核機制；(6)建立便捷、互通信息化平臺。

上述國家在導向型考核機制、整合團隊和聯(lián)絡協(xié)調(diào)員等方面取的了有益的經(jīng)驗，特別是英國在卡姆登區(qū)基于大數(shù)據(jù)的的人群風險分層工具的運用更是一種整合型醫(yī)療體系建設的服務創(chuàng)新體現(xiàn)。

3 國內(nèi)整合型醫(yī)療服務探索實踐

3.1 深圳羅湖

深圳羅湖區(qū)通過成立醫(yī)院集團，建立唯一法人代表的緊密型組織形式，集團院長為一級法人代表，統(tǒng)一調(diào)配集團人、財、物和事。成立放射影像、物流配送、健康管理和消毒供應等六大區(qū)域性共享中心，各醫(yī)院僅保留少量技術人員，降低運營成本[18]。羅湖區(qū)改革補償機制，以打包整體支付為中心，通過突破基層基本藥物制度，建立激勵機制正向等手段，提供院前預防、院中診療和院后康復的一體化服務，實現(xiàn)了以基層為重點、以健康為中心，以醫(yī)?；究傤~管理、結余獎勵為核心的改革模式[9]。

3.2 安徽天長

天長市統(tǒng)一政府辦醫(yī)決策權，成立由市委書記、市長為“雙組長”的領導小組，市長任公立醫(yī)院管理委員會主任，將財政、衛(wèi)生、人社、編辦等部門辦醫(yī)權利收歸“醫(yī)管會”。由人民醫(yī)院、中醫(yī)院作為牽頭單位，與縣內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室簽約組建醫(yī)共體[19]。醫(yī)共體內(nèi)部對各級醫(yī)療機構業(yè)務范圍明確劃分，制定臨床路徑，明確兩級醫(yī)院確保收治的病種目錄和上轉、下轉病種清單。實行“定項+專項”財政補償，將縣級公立醫(yī)院政策性虧損、離退休人員經(jīng)費等列入財政預算。規(guī)定目錄內(nèi)的病種不能隨意外轉，區(qū)域外就醫(yī)不能享受醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策。另外，通過建立總會計師制度、實行院長任期目標責任制、績效考核問責制和推行第三方評價制等方法建立了監(jiān)管機制[20]。

3.3 武漢黃陂

武漢黃陂區(qū)由區(qū)長掛帥主抓，統(tǒng)籌相關資源，以人民醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主體建立緊密型健康管理聯(lián)合體，創(chuàng)建了“四方管理”“五項服務”的黃陂模式，為轄區(qū)居民提供預防、治療和康復的連續(xù)性衛(wèi)生服務[19]。以新農(nóng)合服務質(zhì)量管理指標、新農(nóng)合運行指標為核心，參考轄區(qū)內(nèi)參保人數(shù)、次均門診費用和工作量等因素確定支付標準，建立包干付費+單病種定額付費+床日付費等綜合付費體系。通過實行總額預付和費用前置，來倒逼醫(yī)療機構控費，主動提供健康管理服務[21]。

3.4 浙江德清

德清縣由縣委書記、縣長擔任醫(yī)改辦領導組組長，醫(yī)改辦、醫(yī)保辦、衛(wèi)生計生(原)等部署聯(lián)合辦公，整合縣內(nèi)醫(yī)療資源，組建了兩大集團，統(tǒng)一管理、運作，資源統(tǒng)一調(diào)配、數(shù)據(jù)共享互通、醫(yī)療服務上下貫通。德清縣于2017年底組建了全國首個縣級醫(yī)療保障辦公室，整合醫(yī)療服務價格、醫(yī)療救助、醫(yī)保等職能，建立三醫(yī)聯(lián)動的長效機制。明確了整合體系內(nèi)各級醫(yī)療機構的功能定位，按照分級體系“急慢分治、雙向轉診、上下聯(lián)動”的設計，成立集團內(nèi)醫(yī)學檢驗放射影像、物流配送等共享機構，減少集團內(nèi)技術部門的重復設置，在降低運營成本的同時提升基層服務質(zhì)量[22，23]。

3.5 實踐總結

我國試點地區(qū)開展了多種形式的醫(yī)療服務整合探索，包括建立區(qū)域性醫(yī)療服務醫(yī)共體或區(qū)域性醫(yī)院集團，其服務人群大部分為轄區(qū)參保人群[24]。4個試點地區(qū)都開展了不同程度的醫(yī)保支付改革，建立了一定的服務監(jiān)管，激勵醫(yī)療聯(lián)合體通過減少發(fā)病來降低醫(yī)保支出。以文中我們對整合型醫(yī)療服務內(nèi)容維度的劃分來看，我國試點地區(qū)開展的整合的層次主要集中在籌資支付和治理機制上。在整合程度上，部分為技術幫扶和轉診服務，部分對人事、財務等方面開展整合探索。但無論何種類型、何種程度的整合，與我國目前提出的以人為本、以健康為主的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務還有一定的差距。見表1。

表1 國內(nèi)整合型醫(yī)療服務四類實踐模式對比

4 健康中國背景下構建整合型醫(yī)療服務體系的思考與建議

隨著健康中國戰(zhàn)略實施，醫(yī)療服務模式從“治病”向“健康”轉變，如何構建更有效的整合型醫(yī)療服務體系將成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的當務之急。從醫(yī)療的角度講，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的目的是要滿足老百姓的需求，順應“健康中國”建設要求。從改革角度來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合更是“健康中國”建設的一種動力。按照整合型醫(yī)療服務的維度劃分，本文從服務提供、治理機制、組織管理和籌資支付4個方面提出思考和建議。

4.1 服務提供

從服務層面，需要堅持以人為本、以健康為導向的一體化衛(wèi)生服務。我國傳統(tǒng)的醫(yī)療服務碎片化，服務體系雖然龐大，卻沒有一個機構對病人健康全程負責[25]。英、德、美的醫(yī)療服務體系體系相對完善，分級診療標準明確，需要改革的方向為加強各級醫(yī)療機構的協(xié)作能力[26，27]。文中4個試點地區(qū)均明確了整合體系內(nèi)各級醫(yī)療機構的功能定位，牽頭醫(yī)院重點負責危急重癥和疑難復雜疾病服務，社區(qū)機構負責基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務，都將提高服務的連續(xù)性，提高患者的就診滿意度作為整合型醫(yī)療服務的目標。從國內(nèi)外經(jīng)驗來看，針對個人的健康需求提供連續(xù)性和全周期的服務，需要在流程設計、服務內(nèi)容等方面進行優(yōu)化。

首先要明確綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社康中心等機構在整合醫(yī)療服務中的職能定位，改善分工協(xié)作機制，強化分級診療，主動做好預防保健和健康管理的內(nèi)生動力。其次，在服務提供上建立包含?？?、全科、護理、社會支持等各個專業(yè)背景的團隊，團隊成員在專業(yè)上既有分工更有協(xié)作，為患者提供一體化服務。另外，為提高服務的連貫性，還需設置紐帶型角色來完成患者引導以及不同服務類型、保障不同機構服務間的銜接，紐帶型角色包括對患者全程陪同和追蹤，關鍵節(jié)點為患者協(xié)調(diào)溝通的醫(yī)療助理和整合醫(yī)療體內(nèi)不同專業(yè)和平臺的服務協(xié)調(diào)人等。

4.2 治理機制

從規(guī)范層面，應加強治理機制建設，夯實整合基礎。醫(yī)療衛(wèi)生的碎片化服務和分散式治理會影響醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機構協(xié)作能力，目前，大部分的區(qū)域醫(yī)療機構的管理都不是以公眾的健康為目標[28-30]。4個試點地區(qū)整合型醫(yī)療組建方式和管理體制不同，其治理機制也略有不同。浙江德清采用縣域保健集團，整合了民政、社保等部門涉及衛(wèi)生的職能，整合和治理結構為4個試點中最廣。英國治理機制整合的特點是整合向基層延伸，加強不同機構之間的合作[13]。參考國內(nèi)外經(jīng)驗，在治療機制上應構建人群健康風險分層模型，根據(jù)健康檔案進行居民健康風險分層，以風險較大的人群作為服務重點，可以有效的提高整合服務效率。同時，制定統(tǒng)一的轉診要求，發(fā)揮政府治理機制的優(yōu)勢，明確醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內(nèi)的整合細則。通過加強機構內(nèi)部與機構之間的協(xié)作，優(yōu)化轉診體系，加強信息共享、互認互通的能力，完善頂層設計整合信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為患者提供便捷的服務，為整合醫(yī)療提供外部動力。

4.3 組織管理

從技術層面，應進一步優(yōu)化組織機構管理協(xié)作，復雜的組織管理體系要求更嚴謹?shù)脑O計，如設立區(qū)域資源共享中心、提供足夠的人力和先進的信息操作系統(tǒng)等[31]。我國4個試點區(qū)域的改革均遵循政府主導、市場引導的路徑，在組織管理上，德清、羅湖、天長和黃陂均由區(qū)域行政領導牽頭進行頂層設計，整合區(qū)域醫(yī)療資源，統(tǒng)一檢查標準和統(tǒng)一操作。從國外的研究分析，組織管理需考慮不同級別、不同特征醫(yī)療服務機構的合作。英國將所有的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務和急診服務都納入了醫(yī)院聯(lián)合體。美國將醫(yī)院、門診機構、護理機構、康復機構以及咨詢機構縱向整合，探索建立兼顧質(zhì)量、成本和效率的公立醫(yī)療服務體系[12]。目前我國對于區(qū)域醫(yī)療機構建立的組織管理制度，強調(diào)資源要素的整合，組織管理往往以領導小組的名義推動，這種臨時組織缺乏穩(wěn)定性，甚至往往會因領導者的變更有名無實。整合型醫(yī)療服務體系的組織管理不僅需要在形式上建立多部門的協(xié)作框架，也應在如何建立共同的組織管理政策目標方面加強探索?？梢灶A見，隨著我國整合型醫(yī)療服務理論研究的深入和實踐經(jīng)驗的積累，對整合組織的要求也將細化到具體層面，各地衛(wèi)生政策制訂者應依據(jù)當?shù)貙嶋H，因地制宜的實施組織管理策略。

4.4 籌資支付

從制度層面，籌資支付需要建立長效機制，目前大部分醫(yī)療機構在整合協(xié)作過程中多強調(diào)行政手段，缺少制度方面的經(jīng)濟的激勵，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務市場沒有形成主動監(jiān)管的長效機制[32]。在國際上，大部分國家將人群健康納入考核體系，按照績效支付，以此激勵機制引導“縱向整合”的醫(yī)療服務提供更多地提供預防保健和健康管理[33]。試點地區(qū)都開展了不同程度的籌資支付改革，總體方向是將醫(yī)保預算交由整合型醫(yī)療集團醫(yī)院執(zhí)行，實行結余考核留用，超支合理分擔，激勵醫(yī)療集團通過減少發(fā)病來降低醫(yī)保支出。參考國內(nèi)外先進經(jīng)驗，制定與籌資支付目標相符的醫(yī)保和財政補償機制，可以加強對醫(yī)保資金的合理控制，提高籌資支付的效率，保障供需兩方的利益。另外，通過財政投入、醫(yī)保支付、人事薪酬等方面的配套政策，保證整合組織內(nèi)成員機構得到科學的補償，給予患者在就診和健康服務過程中充分的選擇權，可以倒推在整合型醫(yī)療服務體的不同參與者中形成利益共識。