HIV陽性暗娼行為學特征及干預管理初探

熊春沐，黃麗花，尹順珠，陳志娟，陸梅涇

(云南省大理州疾病預防控制中心，云南 大理 671000)

近年來，我國艾滋病的流行逐漸從高危人群向一般人群擴散[1]，性傳播已經(jīng)成為我國艾滋病傳播的主要途徑[2]，其中商業(yè)性行為傳播占有較高的比例，暗娼已成為艾滋病傳播的高危人群，其中HIV抗體陽性暗娼更是起到擴增器的效果[3]。從疫情監(jiān)測信息可見，大理州2008年被云南省列為艾滋病高度流行區(qū)，艾滋病性傳播比例逐年上升，到2020年大理州艾滋病性傳播比例達93.81%，商業(yè)性行為傳播比例36.3%，在云南省排在第1位。因此，最大限度早發(fā)現(xiàn)、早治療、早管控HIV抗體陽性暗娼，是減少艾滋病由高危人群向普通人群傳播的有效手段。本研究通過回顧性分析大理州2015-2020年發(fā)現(xiàn)106名陽性暗娼人口學、行為學特征、干預隨訪管理情況，了解HIV抗體陽性暗娼在艾滋病傳播中的危險因素，探索有針對性的干預管理和防控措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

大理州2015-2020年通過哨點監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的106例HIV陽性暗娼。其中，新發(fā)HIV確認陽性者44例，既往HIV確認陽性者62例，來自賓館、酒店KTV、商務會所、慢搖吧、酒吧、美容美發(fā)、茶室、旅社、路邊店、出租屋、公園、路邊站樁等場所從事性服務工作的暗娼人群。運用免疫印跡試驗(WB)檢測，HIV結(jié)果陽性者即為確認陽性者。

1.2 研究方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

大理州2015-2020年累計監(jiān)測19,032人次，發(fā)現(xiàn)HIV陽性暗娼106人，其中有17人在不同年度被重復檢測，陽性檢出率0.56%。既往陽性數(shù)超過新發(fā)陽性數(shù)，年齡以中年為主，文化程度低，多為低檔暗娼。本地暗娼和外地暗娼占比持平，存在縣際間、場所間頻繁流動情況，見表1。

表1 2016-2020年大理州監(jiān)測發(fā)現(xiàn)陽性暗娼基本情況

公安抓獲檢測的19,032名暗娼中，17,528名(占92.10%)來自于低檔場所，主要為小旅館、出租屋、街頭站樁，公安抓獲檢測陽性率和疾控自主檢測陽性率在統(tǒng)計學上存在顯著性差異(χ2=256.93，P<0.001)。其原因與近年來公安打擊賣淫嫖娼力度有關。公安抓獲暗娼強制性檢測，大量發(fā)現(xiàn)既往陽性暗娼仍然在從事賣淫活動，造成陽性檢出率高，既往陽性占比高的情況，見表2。

表2 不同檢測來源暗娼陽性率比較

2.2 知識知曉率、行為學特征

高中檔HIV陽性暗娼艾滋病知識知曉率(8個問題回答正確6個及以上為知曉)為95.45%，低檔HIV陽性暗娼艾滋病知識知曉率為91.67%，兩者之間無顯著差異(χ2=2.61，P>0.1)；高中檔暗娼最近一次與客人發(fā)生性行為時安全套的使用率90.91%，低檔暗娼為85.7%，兩者之間無顯著差異(χ2=0.60，P>0.25)；高中檔暗娼最近一月與客人發(fā)生性行為時安全套的使用率81.82%，低檔暗娼為54.76%，兩者之間存在顯著性差異(χ2=5.34，P<0.025)，說明高中檔暗娼最近1個月安全套使用率高于低檔暗娼，見表3。

表3 不同場所檔次陽性暗娼危險行為分析比較

2.3 感染后的干預隨訪管理

106名陽性暗娼中，之前接受干預服務(接受安全套、宣傳資料等宣傳教育、同伴教育、艾滋病檢測)比例91.51%。62例既往陽性暗娼，最早發(fā)現(xiàn)感染的時間是2004年，從事性服務時間最長13年，平均5.82年，5年以上(含5年)36例，占58.06%。6年間，62例既往陽性暗娼，被再次捕獲標記有17例，3次捕獲的有4例，4次捕獲的有1例，表明有58.49%陽性暗娼繼續(xù)從事賣淫活動，22名(20.75%)仍然在本地繼續(xù)賣淫，僅有4例(6.45%)繼續(xù)賣淫的陽性暗娼報告公安后受到刑事處罰，12例(19.35%)陽性暗娼處以罰金或拘留處理，46例(74.20%)陽性暗娼無任何處罰。僅有4人(3.77%)本地陽性暗娼享受到低保關懷救助，1.88%本地陽性暗娼接受婦聯(lián)技能培訓等關懷救助，見表4。

表4 大理州2015-2020年陽性暗娼干預隨訪管理情況

3 討論

3.1 主動自愿檢測陽性檢出率低于被動強制檢測

2014年東莞開展打擊黃賭毒專項行動后，全國各地公安開展嚴厲的打擊行動，KTV、洗浴足療、美容美發(fā)、按摩店等暗娼人員活動的經(jīng)營場所陸續(xù)關閉，暗娼活動轉(zhuǎn)入地下隱蔽狀態(tài)。中高檔暗娼?jīng)]有固定場所，依靠網(wǎng)絡線上聯(lián)絡線下交易。低檔暗娼頻繁更換活動場所，集中小旅館、出租房、街頭站樁等低檔場所游擊式的活動。疾控中心暗娼干預工作面臨較大挑戰(zhàn)，處于地下活動隱形暗娼擔心暴露，逃避干預檢測，不愿接受檢測。2016年云南省出臺《云南省公安廳、云南省衛(wèi)計委關于做好對賣淫嫖娼人員進行艾滋病檢查治療的通知》(云公治〔2016〕116號)文件，要求公安部門要加強娛樂場所、洗浴業(yè)、旅店業(yè)、出租房等行業(yè)場所的治安管理工作，嚴厲打擊賣淫嫖娼行為。被查獲的賣淫嫖娼人員，要及時通知衛(wèi)生防疫部門，并將被檢人員帶到衛(wèi)計部門確定的醫(yī)療機構(gòu)接受檢查。2016年起，大理州落實抓獲賣淫嫖娼人員進行艾滋病檢測工作，公安部門對隱匿地下的暗娼進行強制檢測，發(fā)現(xiàn)明知己感染仍在從事賣淫活動的既往陽性暗娼情況比較嚴重，而疾控部門沒有強制檢測權，主要依靠動員檢測，出現(xiàn)強制檢測陽性檢出率高、既往陽性占比高的情況。

3.2 陽性暗娼主要來自于低檔場所，安全套使用率低

由于陽性暗娼文化程度低，社會地位低，年齡偏大，流動性大，工作隱蔽、分散，不易接觸等特點[4]，發(fā)生性行為時自主使用安全套的意識更差，從而增加艾滋病、性病的傳播風險。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)服務對象為熟客或固定性伴時，存在僥幸心理，是沒有堅持使用安全套的主要原因。陽性暗娼多集中在低檔次場所，從事低價格性交易，其經(jīng)濟負擔相對較重，往往為了賺取更多的錢而主動放棄使用安全套[5]，這就為艾滋病的繼續(xù)傳播提供可能。相關研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟和生計因素是陽性暗娼仍然繼續(xù)從事性服務的重要原因[3]。

3.3 陽性暗娼管理存在局限，陽性暗娼繼續(xù)賣淫情況依然存在

3.3.1 流動陽性暗娼隨訪管理網(wǎng)絡不健全，造成失訪和抗病毒治療依從性差

半數(shù)以上陽性暗娼來自外市、外省，存在跨地區(qū)流動，本地暗娼存在縣際間、場所間頻繁流動，對干預工作帶來困難，造成HIV進一步擴散和蔓延。感染者和病人的隨訪按現(xiàn)住址實行屬地化管理[6]。由于暗娼流動性較大，活動隱蔽，查出艾滋病感染后，更換活動地點和聯(lián)系方式，因擔心從事性服務隱私被暴露、感染艾滋病被隔離等，HIV抗體陽性暗娼主動參與配合管理的很少[7]，造成失訪。失訪的流動陽性暗娼?jīng)]有得到有效的動態(tài)管控，抗病毒治療依從性差，接受過抗病毒治療暗娼的危險性行為依然普遍存在[8]，成為艾滋病的傳染源。斷藥或停藥造成耐藥菌株產(chǎn)生，性伴感染耐藥菌株的風險隨之增大。

3.3.2 公安對陽性暗娼繼續(xù)賣淫違法行為懲處力度較弱

本次研究發(fā)現(xiàn)，僅有6.45%繼續(xù)賣淫的陽性暗娼報告公安后受到刑事處罰，19.35%陽性暗娼處以罰金或拘留處理，74.20%陽性暗娼?jīng)]有受到任何處罰。雖然疾控中心對HIV抗體陽性暗娼進行告知勸離，但仍有半數(shù)以上的暗娼確證陽性后，繼續(xù)從事商業(yè)性服務，由于法律訴訟程序較復雜，流程時間長，法律實施難度較大。即使受到公安處罰，也僅以罰款和拘留結(jié)案，違法成本遠遠低于經(jīng)濟利益帶來的誘惑，導致暗娼明知自己感染后依然存在繼續(xù)從事賣淫的情況。由于各地公安打擊力度不同，HIV陽性暗娼更換場所或流動到其他地方繼續(xù)從事賣淫活動的情況普遍存在[9]。

3.3.3 陽性暗娼社會支持保障系統(tǒng)有所缺失，回歸社會有一定難度

本次調(diào)查的陽性暗娼中，享受國家低保的比例較低，得不到技能培訓、心理支持，再就業(yè)難度較大。部分暗娼擔心職業(yè)、感染等敏感信息暴露，不愿申請社會保障。暗娼流動性大，享受不到當?shù)貗D聯(lián)、民政等惠民政策。大齡陽性暗娼生活在社會底層，缺乏一技之長，生存能力弱，社會保障機制不健全，導致他們回歸正常社會有一定難度。

4 建議

4.1 加大暗娼干預檢測力度，多渠道發(fā)現(xiàn)陽性暗娼

建議加強衛(wèi)生部門與公安部門協(xié)作，把抓獲暗娼HIV檢測納入常態(tài)化工作中，并作為績效考核內(nèi)容之一。加強流動人口的管理，社區(qū)動員業(yè)主、出租房主摸清流動人口的情況，對疑似女性性服務工作者進行HIV檢測。加強低檔暗娼安全套的推廣使用，為他們提供足量的安全套，同時加強社區(qū)中老年嫖客的艾滋病預防宣傳教育。利用新媒體開展線上預約線下檢測，最大限度發(fā)現(xiàn)感染者。

4.2 強化陽性預防宣傳教育，強化責任告知

陽性預防就是要為HIV感染者和病人提供必要的艾滋病相關知識和信息，鼓勵他們積極主動地采取預防措施，以降低他們交叉感染、重復感染和機會性感染的風險。促使他們健康而積極地生活，同時阻止艾滋病的進一步傳播。研究表明，陽性預防有效提高了干預對象的相關知識和信念，也在一定程度上減少了高風險的性行為[10]。陽性結(jié)果告知對于后續(xù)的隨訪管理起著至關重要的作用，告知感染者風險行為的改變，可以享受的“四免一關懷”政策和應盡的法律責任。

4.3 將陽性暗娼納入流動感染者管理體系，進行動態(tài)管理追蹤

科學研究表明，經(jīng)過有效的抗病毒治療，經(jīng)性途徑傳播阻斷率可達96%以上[11]。2021年聯(lián)合國艾滋問題高級會議《政治宣言》認可U=U(測不到=不傳染)，意味著正在接受治療且病毒載量測不到的HIV感染者不能通過性途徑傳播艾滋病毒。因此陽性暗娼轉(zhuǎn)介抗病毒規(guī)范治療是控制艾滋病傳播的重要手段。對于流動的陽性暗娼隨訪管理以及抗病毒治療，建立網(wǎng)格化管理，流出地與流入地加強信息溝通，無縫對接，同時尊重感染者的意愿，讓他們享受便捷可及的服務。對于失訪或藥物脫失的感染者，借助公安的大數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，及時追蹤，信息追溯。因此應加強多部門聯(lián)防聯(lián)控[12]，實施動態(tài)管控，減少傳播風險。

4.4 多部門聯(lián)動，提供必要的生活救助、心理關懷、再就業(yè)培訓支持

暗娼處于社會邊緣人群，缺失來自社會的支持系統(tǒng)，更多的是從同行那里得到溫暖[13]，因此依靠社會團體和社會組織力量，針對不同年齡、需求的HIV抗體陽性暗娼開展心理疏導，可以起到較好的干預效果[14]。婦聯(lián)、民政部門為HIV抗體陽性暗娼提供關懷救助和減少危害幫助，將生活困難者納入低保，提供臨時救助和技能培訓、生產(chǎn)自救等，公益組織介入提供法律援助、心理建設支持等，為他們回歸社會提供必要的幫助。

4.5 公安與衛(wèi)生部門密切配合，加大對陽性暗娼的法律懲處力度

2014年，云南省衛(wèi)生廳、公安廳、婦女聯(lián)合會聯(lián)合下發(fā)了《關于加強艾滋病病毒抗體陽性暗娼管理工作的通知》，明確要求要加強艾滋病和性病相關法律法規(guī)的宣傳教育，使暗娼人群知曉感染艾滋病后仍繼續(xù)從事賣淫活動是違法犯罪行為，將受到法律制裁。對屢勸無效者，公安部門對其進行處罰并列入公安部門重點人群動態(tài)管控。2019年，《最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部關于依法嚴厲打擊傳播艾滋病病毒等違法犯罪行為的指導意見》中指出，明知自己感染艾滋病病毒或者患有艾滋病而賣淫、嫖娼或者故意不采取防范措施與他人發(fā)生性關系，致人感染艾滋病病毒的，依照刑法第二百三十四條第二款的規(guī)定，以故意傷害罪定罪處罰。明知自己感染艾滋病病毒或者患有艾滋病而賣淫、嫖娼，未致人感染艾滋病病毒的，依照刑法第三百六十條的規(guī)定，以傳播性病罪定罪，并從重處罰。2020年11月25日審議通過的《云南省艾滋病防治條例》第五十七條明確了法律責任：“感染者和病人有下列情形之一的，依法承擔民事責任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：明知自己感染艾滋病病毒仍進行賣淫嫖娼?！边@些法律法規(guī)出臺都為繼續(xù)賣淫的陽性暗娼違法行為提供法律依據(jù)，建議由公安、司法、檢察、衛(wèi)生部門聯(lián)合盡快出臺陽性暗娼繼續(xù)賣淫活動違法犯罪行為的懲戒機制，建立綠色通道，進一步減少艾滋病傳播危害。