王爍 陳振雷 段春宇 宋赟 薛青晴 錢(qián)菁華
北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院(北京100084)
最新發(fā)布的中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告顯示,疾病造成的失能傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted lifeyears,DALYs)排序中,頸痛位列第9,超過(guò)腰痛(第13位),緊隨中風(fēng)、肺癌等重大疾病之后[1]。頸痛的成因復(fù)雜,涉及頸椎本身、神經(jīng)和肌肉等,而不論是自發(fā)性的還是結(jié)構(gòu)性損傷引起的頸痛,都伴有頸椎本體感覺(jué)的缺失[2,3]。關(guān)節(jié)的功能性穩(wěn)定及動(dòng)作控制都有賴于本體感覺(jué),本體感覺(jué)障礙會(huì)造成肌肉募集時(shí)序、運(yùn)動(dòng)控制及運(yùn)動(dòng)精準(zhǔn)度的改變,進(jìn)而引起功能障礙并伴發(fā)疼痛。同樣的因果也發(fā)生在頸痛患者身上[4],因此需要在康復(fù)過(guò)程中專(zhuān)門(mén)進(jìn)行頸椎本體感覺(jué)的強(qiáng)化訓(xùn)練。只有對(duì)頸椎本體感覺(jué)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估,才能采取有針對(duì)性的治療方案。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外頸椎本體感覺(jué)評(píng)估的相關(guān)方法及文獻(xiàn)進(jìn)行梳理總結(jié),以期為臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究提供依據(jù)。
本體感覺(jué)也被稱(chēng)為深感覺(jué),是探測(cè)深部組織的感覺(jué),它是由于體內(nèi)的肌肉收縮,刺激了在肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和骨膜等處的本體感受器(肌梭、腱梭等)而產(chǎn)生的感覺(jué)。本體感覺(jué)是對(duì)肢體位置及運(yùn)動(dòng)的感知,動(dòng)作控制及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)都有賴于本體感覺(jué)信息的傳輸與整合。軀體鑒別性地輸入機(jī)械性感受、疼痛感受及肌肉信息,并進(jìn)一步進(jìn)行加工處理,最終將其應(yīng)用在需要反饋的運(yùn)動(dòng)中[5]。本體感覺(jué)的障礙或缺失導(dǎo)致軀體無(wú)法滿足動(dòng)作控制所需要的反饋及前饋,進(jìn)而增加了損傷風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)引發(fā)疼痛[6]。頸椎本體感覺(jué)提供了頭部相對(duì)于軀干的空間感覺(jué),同時(shí)控制身體姿勢(shì)并幫助頭部對(duì)抗重力,對(duì)肢體位置、分層排布等軀體意識(shí)結(jié)構(gòu)都有貢獻(xiàn)[7]。
本體感覺(jué)又被分為位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和力量覺(jué),可采用不同的方法分別測(cè)試??紤]到頸椎上接大腦,走行大量神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu),一般采取較輕便的工具進(jìn)行頸椎本體感覺(jué)的測(cè)試。表1 和表2 對(duì)常用的頸椎本體感覺(jué)評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)進(jìn)行了歸納總結(jié)。
表1 頸椎本體感覺(jué)評(píng)價(jià)常用方法及特點(diǎn)
表2 頸椎本體感覺(jué)評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算及意義
關(guān)節(jié)位置覺(jué)(joint position sense,JPS)是指完成某一運(yùn)動(dòng)后,回到指定位置或活動(dòng)范圍的能力[19],常用位置覺(jué)的測(cè)試結(jié)果代表本體感覺(jué)功能的好壞。關(guān)節(jié)位置覺(jué)主要依靠關(guān)節(jié)位置覺(jué)誤差(joint position sense error,JPSE)來(lái)評(píng)價(jià),JPSE 指的是實(shí)際所回位置與預(yù)計(jì)所回位置之間的偏差[19],具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括固定誤差(constant error,CE)、可變誤差(variable error,VE)、絕對(duì)誤差(absolute error,AE)、超過(guò)目標(biāo)(overshoot)及未達(dá)到目標(biāo)(undershoot)的次數(shù)。最常采用的測(cè)試工具是激光筆(固定在頭盔或發(fā)箍的頂端)和毫米方格紙(見(jiàn)圖1)。
圖1 使用激光筆進(jìn)行頸椎位置覺(jué)測(cè)試[20]
2.1.1 頭部回到中立位測(cè)試(relocation to the neutral head position,RNHP)
有研究表明,當(dāng)頸椎屈曲45°時(shí),頸椎關(guān)節(jié)間的壓力相對(duì)于中立位增加了1.6倍,特別是在C5~C6節(jié)段,其前后向的剪切力增加了4 倍[21]。將頭部保持在良好的中立位,能夠減少頸椎的壓力,降低頸痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
RNHP通常以受試者認(rèn)定的頭部中立位為起點(diǎn),完成規(guī)定方向(屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈)上最大舒適范圍內(nèi)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),然后盡量準(zhǔn)確回到起始位置。受試者回到目標(biāo)位后采用口頭告知、按下手中按鈕或在該位置下略保持的方式示意測(cè)試者,完成此時(shí)位置的標(biāo)定[8]。
受試者佩戴好激光筆后,取坐位,一般距離毫米方格紙(貼在墻上)90 cm,每個(gè)方向進(jìn)行一定次數(shù)(3~10次不等)的運(yùn)動(dòng)[9],測(cè)試過(guò)程中允許休息,以避免疲勞帶來(lái)的不良影響[22]。在整個(gè)測(cè)試過(guò)程中,受試者需閉眼或佩戴眼罩,屏蔽視覺(jué)的干擾。該測(cè)試方法有良好的重測(cè)信度(見(jiàn)表3)[23]。也有測(cè)試者將毫米方格紙改良為有JPSE角度數(shù)值標(biāo)記的圓環(huán)表,便于測(cè)試結(jié)果的快速記錄[11]。
表3 頸椎本體感覺(jué)相關(guān)測(cè)試方法的信度研究
Leila[8]等對(duì)61名自發(fā)性慢性頸痛患者和60名健康受試者進(jìn)行屈伸和旋轉(zhuǎn)方向上的RNHP 測(cè)試,發(fā)現(xiàn)頸痛患者在屈曲方向上的位置重置呈明顯的未達(dá)到模式,且頸痛組各個(gè)方向的AE 均小于對(duì)照組。Konstantin 等[27]采取相同的方法對(duì)15 名復(fù)發(fā)性頸痛患者及11名健康受試者進(jìn)行測(cè)試,結(jié)果顯示,頸痛患者的位置重置誤差顯著大于對(duì)照組。Dugailly等[28]要求受試者距離目標(biāo)180 cm,完成屈伸和旋轉(zhuǎn)方向上的RNHP,研究發(fā)健康組與頸痛組的重置誤差分別可達(dá)3.6°、7.1°,功能障礙的臨界閾值為4.5°。
在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下,可以采取更精確的設(shè)備進(jìn)行測(cè)試。Zebris 系統(tǒng)(CMS-70P,Zebris system,Medizintecknik GmbH,Tubingen,Germany)是基于超聲原理的動(dòng)作分析系統(tǒng),可以定量分析頭部運(yùn)動(dòng)的角度。Chen等[10]采用Zebris系統(tǒng),對(duì)單側(cè)頸源性頭痛受試者進(jìn)行旋轉(zhuǎn)方向上RNHP,每個(gè)方向進(jìn)行5次,結(jié)果顯示,疼痛側(cè)與非疼痛側(cè)的AE、CE均無(wú)顯著性差異。
頸椎活動(dòng)范圍較大,矢狀面、冠狀面、水平面的運(yùn)動(dòng)均有涉及,依托激光筆完成的RNHP 能夠滿足多個(gè)方向上的測(cè)試需求。并且具有測(cè)試流程簡(jiǎn)單、測(cè)試設(shè)備易得、測(cè)試結(jié)果能夠快速獲取的優(yōu)勢(shì),能有效評(píng)價(jià)不同人群頸椎本體感覺(jué)功能,因而適用于臨床應(yīng)用。然而,現(xiàn)階段針對(duì)頸椎關(guān)節(jié)位置覺(jué)特征的研究還不夠全面,目前的研究多集中在屈伸及旋轉(zhuǎn)方向,缺少對(duì)側(cè)屈方向的探究。除此之外,對(duì)重復(fù)次數(shù)、操作口令等可能影響測(cè)試結(jié)果的細(xì)節(jié)缺少統(tǒng)一的規(guī)定,因此,頸椎關(guān)節(jié)位置覺(jué)的測(cè)試方式有待進(jìn)一步研究。
2.1.2 頭部回到特定位置測(cè)試(relocation to specific position,RSP)
有學(xué)者認(rèn)為[11],頭部中立位是人體最熟悉的位置,回到中立位的位置覺(jué)測(cè)試主要依靠的是記憶,而非本體感覺(jué);選擇左旋或右旋30°這一相對(duì)不熟悉的特定位置,代替頭部中立位進(jìn)行位置覺(jué)測(cè)試,可能是更有效的評(píng)價(jià)方法。頸椎運(yùn)動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[29],頭部旋轉(zhuǎn)30°時(shí),下位頸椎幾乎不動(dòng),可以認(rèn)為旋轉(zhuǎn)方向30°內(nèi)的測(cè)試是針對(duì)上位頸椎的本體感覺(jué)。
Chen等[10]對(duì)單側(cè)疼痛及健康受試者進(jìn)行頭部回到旋轉(zhuǎn)方向30°的位置覺(jué)測(cè)試,左、右分別進(jìn)行5次,要求移動(dòng)速度小于35°/s,最后計(jì)算AE,CE值,結(jié)果發(fā)現(xiàn),疼痛組疼痛側(cè)的CE 大于非疼痛側(cè);與健康受試者相比,疼痛組在頭部回到30°位置的CE 值小于對(duì)照組,其他指標(biāo)無(wú)顯著性差異。Grip等[30]對(duì)非特異性頸痛人群,揮鞭樣損傷人群及健康人群分別進(jìn)行左、右旋轉(zhuǎn)30°,屈、伸25°這4個(gè)特殊位置下的頸椎關(guān)節(jié)位置覺(jué)測(cè)試,結(jié)果顯示,兩組頸痛人群位置覺(jué)誤差都大于健康人群。
該方法所需的測(cè)試工具及測(cè)試流程與RNHP 相似,但每次測(cè)試完成后,受試者都需要由測(cè)試者手動(dòng)或者通過(guò)言語(yǔ)引導(dǎo)回到特定位置,增加了動(dòng)作的學(xué)習(xí)次數(shù)以及感覺(jué)的輸入,可能會(huì)使關(guān)節(jié)位置覺(jué)測(cè)試結(jié)果優(yōu)于實(shí)際水平[10]。
2.1.3 軀干旋轉(zhuǎn)測(cè)試(trunk torsion test,TT)
除了本體感覺(jué),頭頸部精確的運(yùn)動(dòng)控制同樣有賴于前庭覺(jué)、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)[6]。為了排除視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的干擾,測(cè)試中要求環(huán)境安靜,并佩戴眼罩。為了屏蔽前庭覺(jué),進(jìn)而引進(jìn)了TT[12]。測(cè)試者固定受試者頭部,使其保持在中立位,受試者主動(dòng)[11]或被動(dòng)[13]完成30°的軀干旋轉(zhuǎn)(相當(dāng)于頭部完成了向?qū)?cè)的旋轉(zhuǎn))。在該測(cè)試中,胸骨處加一個(gè)激光點(diǎn)或標(biāo)志點(diǎn),用來(lái)計(jì)算軀干的旋轉(zhuǎn)角度。研究認(rèn)為該測(cè)試方法能初步區(qū)分運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙來(lái)自頸部還是前庭[11],但是不能鑒別頸痛的不同成因[13]。
2.1.4 復(fù)雜圖形測(cè)試(difficult figure test,DFT)
有學(xué)者認(rèn)為以上所介紹的測(cè)試,其測(cè)試軌跡往往呈直線,同一方向上的多次測(cè)試存在學(xué)習(xí)效應(yīng),為了減小學(xué)習(xí)效應(yīng)對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響,可采取8 字這種相對(duì)復(fù)雜的圖形進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試過(guò)程中要求受試者對(duì)8字圖形進(jìn)行追蹤,每完成一圈都要盡量準(zhǔn)確的回到起始位置,共進(jìn)行3 圈追蹤;或者是對(duì)8 字圖形連續(xù)完成3圈追蹤,共進(jìn)行兩次,比較重置點(diǎn)與起始點(diǎn)之間的位置偏差。但是,復(fù)雜的頸部運(yùn)動(dòng)要求更多信息輸入,DFT不單純是對(duì)本體感覺(jué)的評(píng)價(jià),也不能區(qū)分正常人群、揮鞭樣損傷人群及自發(fā)性頸痛人群[13],因此,不推薦采用DFT進(jìn)行本體感覺(jué)的評(píng)估。
有學(xué)者對(duì)上述4 種位置覺(jué)的測(cè)試方法進(jìn)行了比較。Kristjansson 等[13]采用3-Space Fastrak 系統(tǒng)(該系統(tǒng)依靠電磁對(duì)位置感受器進(jìn)行追蹤,能對(duì)位置進(jìn)行三維的定位)對(duì)創(chuàng)傷性頸痛(揮鞭樣損傷)、自發(fā)性頸痛和健康對(duì)照組進(jìn)行旋轉(zhuǎn)方向多種形式的關(guān)節(jié)位置覺(jué)測(cè)試,研究結(jié)果顯示:3 組受試者僅在RNHP 上表現(xiàn)出了顯著性差異,且創(chuàng)傷性頸痛、自發(fā)性頸痛都與對(duì)照組有顯著性差異,但兩頸痛組之間沒(méi)有顯著性差異。Gon?alves等[12]將測(cè)試人群換成慢性頸痛人群及健康人群,結(jié)果與Kristjansson 的相一致。這4 種方法都有較好的信度,但僅有RNHP 能夠區(qū)分頸痛人群和健康人群,并且該測(cè)試相較于其他測(cè)試方法,操作更簡(jiǎn)單,適用于臨床推廣。
頸椎運(yùn)動(dòng)覺(jué)(cervical spine movement sense)是指依照給定的圖形平滑且準(zhǔn)確地完成頭頸部運(yùn)動(dòng)的能力[31]。
針對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)覺(jué)的測(cè)試共有2種。第一種是對(duì)特定圖形——橫放8 字圖形(線條粗細(xì)為5 mm,高13 cm,寬34.5 cm)和ZZ 圖形(線條粗細(xì)為10 mm,高13 cm,寬23.4 cm)進(jìn)行追蹤。圖形線條所占據(jù)的面積被稱(chēng)為內(nèi)部區(qū)域,線條兩邊每隔5 mm 則有一條更細(xì)的線,將周?chē)鷦澐譃?個(gè)區(qū)域,由內(nèi)向外依次命名為1、2、3、4、5區(qū)域。測(cè)試指標(biāo)包括完成時(shí)間(time)、出線頻數(shù)(error frequency)及出線得分(error magnitude)。測(cè)試工具需一根激光筆及一臺(tái)攝像機(jī)。Isabelle 等[24]對(duì)20名頸痛患者進(jìn)行追蹤測(cè)試。該方法表現(xiàn)出了極佳的測(cè)試者間信度和測(cè)試者內(nèi)信度,且ZZ圖形的信度略高于8字(見(jiàn)表3)。Markus等[14]將慢性頸痛人群的測(cè)試結(jié)果與健康人群相比較,圖形追蹤測(cè)試表現(xiàn)出了良好的效度:慢性頸痛患者在追蹤過(guò)程中出線次數(shù)更多,花費(fèi)時(shí)間更長(zhǎng)。在追蹤過(guò)程中,ZZ圖形出線9次以上或8字圖形出線10 次以上,特別是當(dāng)完成時(shí)間超過(guò)28 秒,被認(rèn)為表現(xiàn)較差。綜合其信效度及臨床可行性,實(shí)時(shí)記錄ZZ圖形測(cè)試的時(shí)間和錯(cuò)誤頻率最有臨床應(yīng)用價(jià)值,且能區(qū)分頸痛人群與非頸痛人群,推薦作為頸椎運(yùn)動(dòng)覺(jué)的臨床評(píng)定方法。
第二種為Eythor 等[15]介紹的Fly 運(yùn)動(dòng)覺(jué)測(cè)試。Fly測(cè)試是通過(guò)一個(gè)定制的軟件,隨機(jī)產(chǎn)生低、中、高3 種難度的圖形,要求受試者分別在25、40、50秒完成對(duì)應(yīng)圖形的追蹤。測(cè)試指標(biāo)有偏移準(zhǔn)確性(amplitude accuracy,AA)和方向準(zhǔn)確性(directional accuracy,DA),需配合測(cè)試軟件獲得。研究表明,F(xiàn)ly測(cè)試有良好的信度及效度,且有難度的分級(jí),可以用于頸椎運(yùn)動(dòng)覺(jué)的評(píng)估及治療[15]。
圖2 Fly測(cè)試中的追蹤圖形[15]
力量覺(jué)(force sense)是指肌肉產(chǎn)生并維持一定收縮強(qiáng)度的能力[32]。
進(jìn)行力量覺(jué)測(cè)試時(shí),先讓患者感受某一大小的力,再重現(xiàn)該力。研究表明收縮強(qiáng)度較大時(shí),對(duì)力量大小的感知不準(zhǔn)確[33],所以測(cè)試時(shí)一般采取亞極量大小的力[6]。 Li 等[16]采用10%、25%、50%最大隨意收縮力為目標(biāo)值,比較機(jī)械性頸痛及健康受試者在頸部屈伸和側(cè)屈方向上力量覺(jué)的差異,發(fā)現(xiàn)頸痛患者在所有方向和收縮強(qiáng)度上的力量覺(jué)變化均大于健康組。除此之外,配合壓力反饋儀的顱頸屈曲測(cè)試也是評(píng)估頸椎運(yùn)動(dòng)力覺(jué)的一種方法[17]。亞極量力量覺(jué)測(cè)試首先要測(cè)量最大隨意收縮力,流程復(fù)雜,不便進(jìn)行臨床應(yīng)用;配合壓力反饋儀的顱頸屈曲測(cè)試只對(duì)頸部屈肌的力量覺(jué)進(jìn)行了評(píng)價(jià),不夠全面;因此,針對(duì)頸椎力量覺(jué)的測(cè)試方法依然有待進(jìn)一步研究。
以上研究結(jié)果表明,頸痛人群存在頸椎本體感覺(jué)的障礙,在位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)及力量覺(jué)測(cè)試中均有表現(xiàn)。RNHP 和ZZ 圖形追蹤測(cè)試簡(jiǎn)單易操作,且能有效地區(qū)分頸痛人群與健康人群,最適用于頸椎位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的臨床評(píng)價(jià)。力量覺(jué)的評(píng)價(jià)方法有待進(jìn)一步研究。
在頸椎功能的評(píng)估當(dāng)中,除了常規(guī)活動(dòng)度、力量的評(píng)價(jià),本體感覺(jué)的評(píng)估也逐漸得到治療師們的重視。提高頸椎本體感覺(jué)對(duì)于防治頸痛,維持頸部功能具有重要意義,特別是對(duì)于頸痛患者,針對(duì)性的本體感覺(jué)訓(xùn)練需要建立在精準(zhǔn)有效的本體感覺(jué)評(píng)估之上。綜上所述,推薦使用RNHP 及ZZ 圖形追蹤測(cè)試作為臨床頸椎本體感覺(jué)的評(píng)估方法。
在未來(lái)的研究中,應(yīng)盡可能地標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試流程,將重復(fù)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)速度等可能影響測(cè)試結(jié)果的因素在細(xì)節(jié)上進(jìn)行統(tǒng)一,明確特定人群頸椎本體感覺(jué)評(píng)價(jià)的參考值,并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐及科研,為頸痛的預(yù)防和治療提供支持。
中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志2021年8期