方仁秀，張永奎，陳 城，李武軍，潘鑫福，張斌杰

浙江省舟山醫(yī)院胸心外科，浙江 舟山 316021

近幾年，隨著人們對身體健康意識增強及CT診斷水平的提高，肺小結節(jié)的檢出率逐年增加，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率也隨之增高，且許多患者需行胸腔鏡下亞肺葉切除，為準確切除肺小結節(jié)，準確定位顯得尤為重要，前期浙江省舟山醫(yī)院胸心外科在肺小結節(jié)術中體表定位法［1］的運用上獲得了顯著成效，此定位法操作簡單，能避免術前有創(chuàng)操作，減少患者術前疼痛，但在手術實際操作中發(fā)現(xiàn)其仍有一定的局限性，如病灶位于包括肩胛骨附近、胸膜頂、膈肌附近，女性乳腺附近以及胸壁豐厚患者的肺小結節(jié)，易受塑料套管針長度、胸壁厚度、肺呼吸活動度、肺結節(jié)部位特殊等影響，造成不能準確的定位，因此在此定位法的運用基礎上，我們總結出術中胸腔內胸壁定位法在肺結節(jié)手術中的使用更加廣泛，定位準確率較高。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2018年—2020年在浙江省舟山醫(yī)院胸心外科就診的肺結節(jié)患者，將肺小結節(jié)病灶邊緣與胸膜表面最短距離≤3 cm且行亞肺葉切除并需要定位的患者納入本研究。共100例（共116枚結節(jié)）患者入組，其中男性34例（36枚），女性66例（80枚）；包含肺結節(jié)位于肩胛骨附近28例（28枚），胸膜頂8例（8枚），女性乳腺附近3例（3枚），膈肌附近5例（5枚），其余部位56例（72枚），患者年齡22～82歲，平均為（58.54±12.10）歲。

1.2 定位技術

1.2.1 術前CT影像定位

術前在CT影像上，找到肺結節(jié)處并調節(jié)到自動視窗窗位，由上到下確定肺結節(jié)對應的肋間隙或肋骨后，將肺結節(jié)CT影像旋轉調節(jié)到90度健側臥位（手術時的體位），如將胸部輪廓視為橢圓形時鐘界面，患側腋中線上的一點定為12點鐘方向，同一平面前正中線上的一點定為3點鐘方向，后正中線上的一點定為9點鐘方向。例如：圖1為右上肺結節(jié)，根據(jù)測量確定肺結節(jié)對應第4、5肋間及在時鐘界面的時間定點（約對應11點方向）。

圖1 右上肺結節(jié)定位Fig.1 Location of right upper pulmonary nodule

1.2.2 術中定位操作方法

患者全身麻醉后，取健側90度臥位，胸部術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾后，先做腔鏡觀察孔，放入Trocar，置入胸腔鏡，再做一個約2 cm長的操作孔，置入一次性保護套，電凝鉤由操作孔置入胸腔內，根據(jù)術前CT影像上測定肺結節(jié)的位置，在胸壁內側壁層胸膜上留下一燒灼點（圖2）后，電凝鉤留在此處，將電凝鉤尖端朝下，囑麻醉師充分鼓肺后屏?。ㄅc吸氣后屏氣時的CT影像上肺結節(jié)處于同一狀態(tài)），此時在肺臟層胸膜表面電凝留下一燒灼點（即為肺結節(jié)定位點），定位成功后囑麻醉師健側單側肺通氣，待患側肺內空氣排出后，由操作孔置入卵圓鉗，找到肺表面的燒灼點，根據(jù)術前擬定術式切除肺小結節(jié)。切下標本后，測量燒灼點到肺小結節(jié)位置的距離。

圖2 術中定位操作方法Fig.2 Operation method of intraoperative localization

1.3 統(tǒng)計學處理

采用臨床醫(yī)師統(tǒng)計學助手15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料的均值及標準差用表示。

2 結果

采用術前CT影像結合術中胸腔內胸壁定位法定位切除肺小結節(jié)，手術后測量結果顯示，肺結節(jié)與切緣距離（用A表示）：0.5 cm2.0 cm有22枚，其平均距離為（0.79±0.04）cm；肺結節(jié)與定位點距離為（用B表示）0≤B≤1.0 cm有99枚，1.1 cm 1.5 cm，出現(xiàn)偏差，平均距離為（0.65±0.37）cm，分析其中發(fā)生偏差原因可能為肺結節(jié)較小、位置較深、CT值偏低、未能一次性切割成功，在第二次切割后找到肺小結節(jié)，其余患者肺結節(jié)均一次性切割成功，統(tǒng)計出定位準確率為99.1%，最后手術成功率為100.0%，無中轉開胸手術病例，且無相關并發(fā)癥發(fā)生。

分析結果可見，越靠近胸膜、直徑越大的肺小結節(jié)，越較容易定位，而定位點與結節(jié)距離越近，則定位越準確，病灶切除率越高，術中在保證切緣足夠的同時，應盡可能保留更多的正常肺組織，目前暫無相關文獻報道肺小結節(jié)切緣距離與術后復發(fā)有相關性。

3 討 論

隨著社會的發(fā)展，全民生活水平提高，35歲以上人群胸部CT納入體檢項目后，肺結節(jié)檢出率逐年上升［2］，越來越多的肺小結節(jié)得到精確診斷及早期治療。

目前電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）下肺結節(jié)手術已發(fā)展到單孔胸腔鏡下切除肺小結節(jié)［3-4］，且手術安全有效，創(chuàng)傷小，病理學診斷結果明確，患者術后康復快，住院時間較傳統(tǒng)手術縮短，患者滿意度增加，目前是早期肺癌的主要手術方式。然而在胸腔鏡下很多肺部小結節(jié)肉眼難以觀測，且深部結節(jié)用手難以感觸，很多肺結節(jié)較小，距離臟層胸膜較遠，術中準確定位率越低，且對操作者熟練程度及操作技術有一定要求［5-6］。胸腔鏡手術成功的關鍵因素之一仍是能否精確定位肺小結節(jié)并完整切除病灶，因此術中精準定位是胸外科醫(yī)師需掌握的技術之一。

目前廣泛使用的肺結節(jié)定位方式主要有以下幾類：①術前CT引導下Hook-wire定位技術［7］，定位簡單易操作，但同時也增加患者術前疼痛及住院費用，也可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥［8-9］，如出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植、定位針脫鉤等，罕見的并發(fā)癥有定位針移位。② CT引導下微彈簧圈定位技術［10-11］。在CT引導下微彈簧圈定位肺小結節(jié)，其定位精準，是一種簡單、安全、有效的定位方法，術中能快速、精準地發(fā)現(xiàn)病灶，可有效縮短手術時間、減少肺組織損傷。但微彈簧圈價格昂貴，增加患者住院費用，且同Hook-wire定位技術一樣，需影像科醫(yī)師配合，在CT引導下定位。③CT引導下術中注射亞甲藍定位法［12］，是一種安全可靠、方便易行、材料容易獲得、精準的胸腔鏡下肺結節(jié)切除術的定位方法。但亞甲藍彌散速度快，易受術前準備時間長而引起亞甲藍在肺表面彌散，無法識別注射點，也會受患者長期吸煙、粉塵作業(yè)等使肺泡內炭末沉積多的影響而出現(xiàn)定位失敗，對病灶位于特殊位置時，該方法也有應用局限性。④ CT引導下硬化劑注射定位法［13］，但此法刺激性咳嗽的發(fā)生率高，易形成肺泡內血腫，甚至出現(xiàn)少量咯血。

目前國內外使用的很多種肺結節(jié)術前定位方法絕大多數(shù)均需穿刺操作，且術前定位均需要影像科醫(yī)師共同配合才能完成，操作過程繁瑣，延長術前準備時間。

前期我們的團隊已經(jīng)有過肺結節(jié)術中體表定位在胸腔鏡手術中的應用研究［1］，術中體表定位法有操作簡單、定位準確、避免術前有創(chuàng)操作、減少患者術前疼痛、術前不增加心理負擔等優(yōu)勢，但在手術實際操作中發(fā)現(xiàn)其仍有一定的局限性，如病灶位于包括肩胛骨附近、胸膜頂、膈肌附近及女性乳腺附近等特殊部位時不能準確定位。

我們在原來的術中體表定位法運用基礎上，針對定位局限性問題，我們研究總結出術中胸腔內胸壁定位法使用更加廣泛，其主要有以下幾大優(yōu)勢：①病灶位于肩胛骨附近、胸膜頂、膈肌附近，女性乳腺附近等特殊部位肺小結節(jié)，均可使用此法準確定位而不受限；② 術前無有創(chuàng)性操作；③術中采用直視下電凝鉤燒灼肺表面定位，可操作范圍廣；④ 此定位法為即時操作，不會引起腫瘤播散及種植；⑤ 定位在麻醉后進行，不增加患者術前疼痛及心理負擔；⑥ 術中胸腔鏡下直視定位后隨即手術，不會發(fā)生氣胸、血胸、活動性出血等并發(fā)癥；⑦ 結合術前CT影像上肺結節(jié)的位置，不需要放射科醫(yī)師的配合，不增加術前定位步驟；⑧ 定位步驟簡單，便于術者掌握并使用。

此定位方法是一種操作簡單、定位準確、安全有效、無創(chuàng)的肺小結節(jié)定位方法，可減少因CT導航定位產生的費用，對特殊部位肺結節(jié)能較準確定位，有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。但對肺結節(jié)位置比較深、結節(jié)CT值較低的患者定位準確性仍有待提高，需要進一步研究。