包靈潔，寧 燕，易曉芳

1.復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200011；

2.復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科，上海200011

原發(fā)性輸卵管癌是一種罕見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的1.0%～2.0%［1］。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的6%～7%［2］。在婦科惡性腫瘤中，原發(fā)性輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌極為罕見。迄今為止，文獻報道的原發(fā)性輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌不到30例，其臨床病理學特征尚不清楚。本課題組前期收集的108例原發(fā)性輸卵管癌中有3例合并子宮內(nèi)膜癌［3］。本文就該3例病例的臨床病理學特征加以報道并進行相關(guān)文獻復(fù)習。

1 臨床資料

2003年2月—2010年12月復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科共收治原發(fā)性輸卵管癌108例，7例失訪，其中5例同時合并子宮內(nèi)膜癌。病理學檢查復(fù)核，5例患者中有2例為晚期輸卵管癌轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜，因此原發(fā)輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌的雙原發(fā)腫瘤患者為3例。該組病例發(fā)病年齡為47～60歲，平均為55.3歲，其中2例已絕經(jīng)。1例主訴為絕經(jīng)后下腹脹痛（2個月），2例陰道不規(guī)則流血（2～3個月）。3例患者體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）均＜24，且均足月分娩2次或以上。2例曾行輸卵管節(jié)育手術(shù)。入院診斷，1例為輸卵管癌，2例為卵巢癌，其中1例為卵巢癌合并子宮內(nèi)膜癌（表1）。本課題通過復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審批，入組的患者均簽署知情同意書。

3例患者入院前均行超聲檢查并提示盆腔包塊，彩色血流豐富，其中2例伴有宮腔積液。2例因陰道流血行分段診刮術(shù)，其中1例診斷性刮宮病理學檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜樣腺癌，周圍內(nèi)膜呈增生性改變，另1例診刮病理學檢查結(jié)果未見子宮內(nèi)膜病變。3例術(shù)前CA125均＜35 U/mL。

因輸卵管癌的組織學類型及預(yù)后相關(guān)因素與卵巢癌相似，故處理多參考卵巢癌，術(shù)后處理原則同卵巢癌［4］。因此，3例患者均在本院接受初次手術(shù)。所有患者均接受開腹的全子宮切除+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均未行腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)。術(shù)后患者均接受多西他賽聯(lián)合卡鉑的化療，均化療6個周期或以上（表1）。

所有患者術(shù)中同時行快速冰凍切片病理學檢查，均診斷為輸卵管腺癌，其中1例術(shù)中診斷合并子宮內(nèi)膜癌。術(shù)后病理學診斷1例輸卵管癌肉瘤（含漿液性、透明細胞癌、纖維肉瘤及異源性軟骨成分）ⅠA期，1例輸卵管漿液性腺癌ⅠB期以及1例輸卵管癌漿液性腺癌ⅡA期。3例均合并子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠA期。子宮內(nèi)膜癌診斷標準參考病理組織學的金標準。癌組織切片由病理科醫(yī)師單獨復(fù)片。

隨訪時間自手術(shù)之日至2020年12月31日。失訪或死亡為隨訪終點。失訪0例。3例患者隨訪時間為63～179個月，中位隨訪時間為122個月。截至2020年12月31日，死亡1例，存活2例，均為無瘤生存。

采用檢索詞“輸卵管癌”、“子宮內(nèi)膜癌”檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，采用“fallopian tube carcinoma”或“fallopian tube cancer”、“endometrial carcinoma”或“endometrial cancer”關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫。剔除沒有隨訪結(jié)局的文獻，所得文獻進行回顧性分析。原發(fā)性輸卵管癌按Alvarado-Cabrero標準診斷［5］。檢索得符合標準的文獻共6篇（21例患者，表2）［6-11］。所報道的21例患者發(fā)病平均年齡為51.5歲，18例（85.7%）主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血。雙原發(fā)腫瘤中輸卵管癌的病理學類型為內(nèi)膜樣腺癌為13例（61.9%），漿液性腺癌6例（28.6%）。臨床期別為ⅠA～ⅢC，其中20例為ⅠA～ⅡB期，1例為ⅢC期。雙原發(fā)腫瘤中子宮內(nèi)膜癌以內(nèi)膜樣腺癌最為常見。文獻報道的21例均為內(nèi)膜樣腺癌。臨床期別為ⅠA～ⅢA期，其中20例為ⅠA～ⅡB期，1例為ⅢA期。常見的手術(shù)方式為全子宮+雙附件+/-大網(wǎng)膜切除術(shù)+/-闌尾切除術(shù)+/-盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+/-腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。國內(nèi)報道的患者術(shù)后多輔以TP方案化療。

表2 輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌的文獻匯總Tab.2 Summary of reported cases of synchronous carcinoma of fallopian tube and endometrium in literature

2 討 論

原發(fā)性輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌在婦科惡性腫瘤中極為罕見，本文是迄今為止報道的隨訪期限最長的回顧性研究。本課題組在8年間收治的108例原發(fā)性輸卵管癌中有同時存在子宮內(nèi)膜癌的患者為5例，除2例為輸卵管癌轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜外，余3例輸卵管癌同子宮內(nèi)膜癌病理學特征不同，因此雙原發(fā)腫瘤診斷成立。

文獻報道子宮內(nèi)膜癌與原發(fā)性輸卵管癌的發(fā)病可能與慢性炎癥、激素水平、肥胖、不孕不育相關(guān)［6］。該組患者平均發(fā)病年齡為55.3歲（47～60歲），其中2例已絕經(jīng)。該發(fā)病年齡高于文獻已報道的雙癌平均年齡51.5歲。本組病例BMI＜24，且具有2次及以上孕產(chǎn)史。據(jù)報道，子宮內(nèi)膜漿液性腺癌具有輸卵管起源的可能性。輸卵管結(jié)扎可能阻斷子宮內(nèi)膜漿液性腺癌的發(fā)生及進展，間接改善患者的預(yù)后［12-13］，而輸卵管結(jié)扎對輸卵管癌的影響罕見報道。本組雙原發(fā)患者中2例曾行輸卵管結(jié)扎術(shù)，且術(shù)后均無瘤生存10年以上。而另一例未行輸卵管結(jié)扎的患者最終死亡。此外，國內(nèi)報道的2例輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌患者，分別行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，截止文獻發(fā)表均處于無進展生存狀態(tài)，分別為31和17個月［8，11］。盡管病例數(shù)有限，但結(jié)合本組病例及文獻報道，提示輸卵管結(jié)扎可能是該疾病預(yù)后的影響因素。

由于此類疾病罕見，術(shù)前診斷尤為困難，易被漏診或誤診。本研究報道的3例患者因術(shù)前均考慮到輸卵管癌或卵巢癌的可能性，故未延誤治療。子宮內(nèi)膜診刮術(shù)對術(shù)前診斷是有意的，據(jù)報道子宮內(nèi)膜診刮術(shù)除了可檢出子宮內(nèi)膜癌細胞，也可檢出脫落至子宮腔的輸卵管癌細胞，提高輸卵管癌的術(shù)前診斷率［14-15］。

陰道超聲是診斷盆腔包塊的一線檢查手段。本研究報道的3例患者術(shù)前均于我院行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)大小不等且彩色血流信號豐富的盆腔包塊提示惡性腫瘤可能，其中2例伴宮腔積液，1例伴宮腔占位性病變。文獻報道術(shù)前超聲檢查提示子宮腔積液或子宮腔占位性病變可能，術(shù)后病理學診斷為子宮內(nèi)膜癌或輸卵管癌。因此，絕經(jīng)后婦女若超聲檢查提示盆腔包塊同時合并子宮腔積液或子宮腔息肉，可能提示雙原發(fā)腫瘤［16-17］。

腫瘤生物標志物CA125在輸卵管癌及子宮內(nèi)膜癌診療中具有參考意義。據(jù)報道，CA125在原發(fā)性輸卵管癌及子宮內(nèi)膜癌中的陽性率分別為62.4%和23.5%［3，18］。此外，血清人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）被報道在輸卵管癌療效及復(fù)發(fā)率的評估方面以及子宮內(nèi)膜癌的診斷方面，比CA125更有意義［19，20］。二者聯(lián)合可作為子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的重要參考指標。在未來的研究中，考慮到附件或子宮惡性腫瘤可能性，建議術(shù)前以及化療前后同時檢測CA125與HE4等。

據(jù)報道約76.2%（16/21）的輸卵管癌合并的子宮內(nèi)膜癌為Ⅰ期，且以子宮內(nèi)膜樣腺癌最為常見。本組輸卵管癌合并的子宮內(nèi)膜癌均為子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠA期。根據(jù)2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，ⅠA期的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式為全子宮+雙附件切除術(shù)［21］。輸卵管癌治療原則同卵巢癌，應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除，及選擇性的盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢或切除［5］。文獻報道的輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌的患者中，術(shù)前診斷為早期子宮內(nèi)膜癌的患者行全子宮+雙附件或單側(cè)附件切除術(shù)，而術(shù)前診斷為輸卵管癌的患者則行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)。然而可能因手術(shù)技巧局限如血管損傷、周圍臟器損傷，導(dǎo)致淋巴囊腫形成等并發(fā)癥，本組3例術(shù)前診斷為卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌的患者均行開腹的全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，均未行腹主動脈淋巴結(jié)活檢或切除，故存在一定局限性。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期、盆腔淋巴結(jié)清掃以及TP方案的化療療程數(shù)是影響原發(fā)性輸卵管癌的獨立預(yù)后因素［3］。本組患者均行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后接受6個療程以上的TP方案化療。子宮內(nèi)膜癌均為ⅠA期的內(nèi)膜樣腺癌，但輸卵管癌的FIGO分期不同。輸卵管癌ⅠA、ⅠB期的患者預(yù)后優(yōu)于ⅡA的患者，提示在子宮內(nèi)膜癌相同的情況下，患者的輸卵管癌的FIGO分期可能是預(yù)后影響因素。

綜上所述，老年女性若表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，或超聲檢查見盆腔包塊伴宮腔積液，除子宮內(nèi)膜癌或輸卵管癌、卵巢癌的可能之外，尚需考慮輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌雙原發(fā)的可能。原發(fā)性輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌的治療原則應(yīng)以手術(shù)為主，輔以化療。手術(shù)方式以輸卵管癌手術(shù)為主，即采用全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時腹主動脈淋巴結(jié)活檢或切除，術(shù)后輔以6個療程以上的TP化療方案。雙側(cè)輸卵管結(jié)扎、FIGO分期、淋巴結(jié)切除術(shù)、化療療程數(shù)可能是輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后相關(guān)因素。然而，因病例有限，尚無法比較輸卵管癌合并子宮內(nèi)膜癌的患者與輸卵管癌或子宮內(nèi)膜癌單癌患者的預(yù)后。