高齡老人餐后低血壓誤診心腦血管病2例

趙華鋒 王忠 劉圣霞 柳旭光

1. 臨床資料

患者1，男，91歲，軍隊離休干部。早餐后約60min突發(fā)意識喪失、面色蒼白、四肢癱軟伴尿失禁15分鐘急診送住院，患者送院過程中有惡心癥狀但未發(fā)生嘔吐，無抽搐，無大便失禁。既往有冠心病（CHD）、支架植入術(shù)后，高血壓病（HTN）3級（很高危），老年焦慮癥病史，無糖尿病病史。長期服用拜阿司匹林100mg/qd、阿托伐他汀鈣片10mg/qd、富馬酸比索洛爾片5mg/晨服治療冠心病;血壓最高190/89mmHg，服用纈沙坦氫氯噻嗪片80mg1/qd，血壓控制在140/70mmHg左右;服用鹽酸曲唑酮片25mg/睡前、酒石酸唑吡坦片10mg/睡前治療老年焦慮癥。入院查體：BP110/60mmHg，HR68cpm，血糖（GLU）7.8mmol/L，反應(yīng)淡漠，對之前發(fā)生的事不能回憶，口角無歪斜，伸舌居中，四肢肌力正常。心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。頭顱CT：雙側(cè)腔隙性腦梗塞，腦萎縮，雙側(cè)腦白質(zhì)脫髓鞘改變。入院初步診斷：1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）;2、雙側(cè)腔隙性腦梗塞;3、HTN3級（很高危）。住院對癥處理后康復(fù)出院。回干休所后監(jiān)測血壓（4次/日）發(fā)現(xiàn)，晨起（服降壓藥前）血壓波動在147-180/60-86mmHg，上午10時血壓波動在106-136/50-68mmHg，出院后一周，又發(fā)生一次早餐后約40min暈厥事件，當(dāng)時測血壓106/50mmHg，經(jīng)平臥、吸氧，約15min后癥狀緩解，結(jié)合當(dāng)日晨起血壓150/60mmHg，診斷為：餐后低血壓（PPH）。改用纈沙坦氨氯地平片（貝博特）1片睡前服用，囑患者早餐后30min平臥60min，觀察2年，血壓控制正常范圍，未再發(fā)生類似情況。

患者2，男，90歲，軍隊離休干部。早餐后約40min突發(fā)心慌、胸悶、胸痛、大汗淋漓、頭暈、惡心、雙下肢無力，無頭痛、嘔吐，無意識障礙，無四肢抽搐，當(dāng)時測BP110/60mmHg，HR80cpm，GLU8.6mmol/L，平臥休息約20min緩解，為進(jìn)一步診治入院。既往有HTN3級、CHD、T2DM、慢性阻塞性肺?。–OPD）、左頂部腦膜瘤病史。血壓最高200/100mmHg，長期服用纈沙坦膠囊80mgqd、非洛地平緩釋片5mgqd，血壓控制達(dá)標(biāo);糖尿病服用瑞格列奈片（諾和龍）0.5mgtid，血糖控制達(dá)標(biāo);長期服用復(fù)方甲氧那明膠囊1粒tid、孟魯司特鈉片10mgqd、芪藶強心膠囊2粒tid、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqd、阿托伐他汀鈣片（阿樂）10mgqd，COPD、CHD癥狀穩(wěn)定。入院查體：BP120/65mmHg，HR86cpm，意識清醒，精神差，四肢活動無明顯障礙，胸悶、胸痛緩解。胸廓對稱呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干性啰音;心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;血常規(guī)：白細(xì)胞4.36x109/L、血紅蛋白濃度123g/L、單核細(xì)胞百分比13.8%、超敏c反應(yīng)蛋白12.56mg/L，尿常規(guī)：尿微量蛋白29.69mg/L、β2微球蛋白3.8mg/L，血沉21mm/h，肌鈣蛋白T0.003ng/mL，心電圖：缺血性ST-T改變伴房室傳導(dǎo)阻滯，頭顱MRI：左側(cè)鐮旁占位性病變 考慮腦膜瘤、雙側(cè)腔隙性腦梗塞、雙側(cè)腦白質(zhì)脫髓鞘改變、腦萎縮。入院初步診斷：1、冠心病 心絞痛發(fā)作2、TIA3、HTN3級4、COPD5、T2DM 6、左頂部腦膜瘤。住院期間，患者發(fā)生早餐后約30分鐘“眩暈、短暫意識喪失”一次，當(dāng)時血壓106/50mmHg，結(jié)合晨測血壓146/68mmHg，診斷為：PPH。調(diào)整降壓藥服用時間為14點、20點，降糖藥調(diào)整為阿卡波糖（拜糖平）50mgtid，出院后觀察1年余，未再發(fā)生類似癥狀。

2 ?討論

PPH的定義有3種：①相比于進(jìn)餐前血壓，進(jìn)餐后的120分內(nèi)收縮壓下降幅度超過20mmHg或更多;②進(jìn)餐后收縮壓下降至90mmHg或以下，而進(jìn)餐前在100mmHg及以上;③進(jìn)餐后血壓下降雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但超過大腦調(diào)節(jié)能力而出現(xiàn)心腦缺血癥狀，如暈厥、跌倒、頭暈、心絞痛、中風(fēng)、視力障礙等;滿足以上任意一條即可診斷為餐后低血壓。

本報道2例均為高齡患者、多病共存、多藥共用，發(fā)生PPH后被診斷為TIA、心絞痛發(fā)作或腔隙性腦梗塞，原因是（1）PPH臨床表現(xiàn)不典型，隱匿性高;（2）PPH雖然是老年常見疾病，但臨床認(rèn)知率不高;（3）患者多病共存，均為高血壓患者，有口服降壓藥史，餐后血壓偏低易誤認(rèn)為治療藥物過量。PPH在老年人群中較常見，且發(fā)病率與年齡正相關(guān)，大部分老人發(fā)生隱匿，僅表現(xiàn)為餐后疲乏、瞌睡，容易被忽視、漏診，是導(dǎo)致老年人暈厥、跌倒及其他嚴(yán)重心腦血管事件的重要因素之一。國內(nèi)外多項研究顯示住院老年患者PPH的發(fā)生率為59.3% -80.1%。但PPH在臨床認(rèn)知率仍不高，尤其是在老年人群中，經(jīng)常被漏診或誤診為心腦血管疾病。有研究認(rèn)為，PPH是心腦血管不良事件、跌倒、暈厥、死亡的獨立危險因素，是老年人群全因死亡率的獨立預(yù)測因子。因此，提高PPH的臨床認(rèn)知率，尤其是在老年科醫(yī)生、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中顯得尤為重要。由于PPH發(fā)病率與增齡存在明顯的相關(guān)性，所以，在老年人群中，尤其是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行PPH的篩查非常有意義。同時，由于老年患者多病共存，且PPH臨床表現(xiàn)不典型，隱匿性高，漏診、誤診率高，因此，及早準(zhǔn)確的診斷PPH并予以積極的干預(yù)，對提高老年患者生存率及生活質(zhì)量有重要意義。

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