楊寧 任章霞 何佳虹 馮永健 劉曉川 李金河 陳靜
【摘要】目的:檢測(cè)纖支鏡注射同位素和亞甲藍(lán)聯(lián)合示蹤劑檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)的準(zhǔn)確性。方法:收集30 例術(shù)前確診的非小細(xì)胞肺癌患者。術(shù)前纖支鏡注射99 Tcm-硫膠體和亞甲藍(lán),術(shù)中后用伽馬探測(cè)儀掃描肺各區(qū)域淋巴結(jié)放射性數(shù)值并觀察亞甲藍(lán)侵染淋巴結(jié)。切除肺葉后解剖肺內(nèi)淋巴結(jié)并再進(jìn)行放射性計(jì)數(shù)和觀察亞甲藍(lán)侵染。術(shù)后病理檢查檢測(cè)淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶。結(jié)果:30例患者中28例(93.3%)患者均檢出了SLN。結(jié)合術(shù)后病檢,該方法診斷肺癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的特異性高。結(jié)論:纖支鏡注射同位素和亞甲藍(lán)示蹤劑可以用于 SLN 檢測(cè),有潛力成為除外患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新方法。
【關(guān)鍵詞】纖支鏡;前哨淋巴結(jié);肺癌
【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328(2021)08-043-02
肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。目前肺癌主要的治療手段是手術(shù)為主的綜合,手術(shù)方式需同時(shí)行病灶肺葉切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。然而肺癌淋巴結(jié)清掃會(huì)延長手術(shù)時(shí)間,增加手術(shù)出血,并可能損傷胸導(dǎo)管等鄰居組織結(jié)構(gòu),引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥。研究表明,僅有29.27%肺癌患者淋巴受到腫瘤侵犯[2],手術(shù)的淋巴結(jié)清掃對(duì)于未發(fā)生侵犯的淋巴結(jié)是沒有必要的。如何在淋巴結(jié)清掃前明確淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移情況,從而避免不必要的系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是外科醫(yī)生一直探討的話題。
前哨淋巴結(jié)(SLN)是腫瘤像淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站,識(shí)別SLN并判斷SLN的轉(zhuǎn)移情況,可以評(píng)估患者淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移情況,從而判斷患者是否需要進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[3]。SLN已經(jīng)被運(yùn)用于乳腺癌淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的診斷[4]。但在肺癌中,前哨淋巴結(jié)的示蹤仍然被廣泛討論。
本研究通過術(shù)前纖支鏡注射同位素99 Tcm 硫膠體和亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié),探討纖支鏡注射聯(lián)合示蹤劑的準(zhǔn)確性與檢出率。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
于XX 年 XX 月至 XX 年 X 月就診于廣安市人民醫(yī)院胸外科行肺切除手術(shù)的 NSCLC 患者。納入條件:術(shù)前纖支鏡可見肺癌病灶,活檢或脫落細(xì)胞學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌。除外肺癌其他器官轉(zhuǎn)移及術(shù)前非手術(shù)治療者。共收集30例患者,其中男性 21 例,女性 9 例。平均年齡57.5±6.18歲。病變位置:左肺上葉12例,左肺下葉5例,右肺上葉4例,右肺中葉4例,右肺下葉5例。腫瘤平均直徑:3.43±1.02cm。所有病例均與患者及患者家屬簽署知情同意書。
1.2 主要試劑與儀器
亞甲藍(lán)注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)。99 Tcm-硫膠體由廣安市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科制備(北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司)。手持式伽瑪射線探測(cè)器(新奧 2000,美國強(qiáng)生公司)。
1.3 注射方法
注射用示蹤劑注射:麻醉成功后雙腔氣管插管,行纖支鏡檢注射,用纖支鏡活檢針于可見的腫瘤范圍內(nèi)注射99 Tcm 硫膠體0.5ml+亞甲藍(lán)注射液0.5ml混合物。99 Tcm 硫膠體放射量約
15.5~24.3 MBq?;颊呷?cè)臥位,常規(guī)開胸,探查腫瘤位置,大小、毗鄰關(guān)系。從注射示蹤劑到伽瑪儀探測(cè)放射量時(shí)間 40分鐘。
1.4示蹤方法
開胸后觀察亞甲藍(lán)示蹤劑擴(kuò)散位置,并用手持式伽瑪射線探測(cè)器探測(cè)胸腔內(nèi)背景放射量、肺門、縱隔各部位淋巴結(jié)所吸收放射活性計(jì)數(shù)值,分別記錄,切下腫瘤及淋巴結(jié)后于體外再次探測(cè)放射活性計(jì)數(shù)并觀察亞甲藍(lán)侵染情況,體內(nèi)及體外探測(cè)值均大于胸腔背景放射量 10 倍的淋巴結(jié)或右亞甲藍(lán)侵染被認(rèn)為是 SLN。11、12、13 區(qū)淋巴結(jié)在取下肺葉后解剖并探測(cè)放射劑量、觀察亞甲藍(lán)侵染情況。術(shù)后病理檢查:所有切除標(biāo)本均送廣安市人民醫(yī)院病理科石蠟包埋 HE 染色病理檢查。
2 結(jié)果
納入30例患者中3例行全肺切除,27例行肺葉切除。術(shù)后病理診斷Ia期4人,Ib期7人,IIa期8人,IIb期6人,IIIa期5人。
聯(lián)合運(yùn)用示蹤劑后僅有2例患者未檢出SLN,其余28例(93.3%,28/30)患者均檢出了SLN。其中檢出1,2,3,4枚SLN的患者人數(shù)分別為4,11,10,3人。共計(jì)檢出SLN68枚,平均SLN檢出數(shù)為2.27±1.03枚。其中有4枚和6枚是僅被亞甲藍(lán)和核素標(biāo)記為前哨淋巴結(jié)。手術(shù)共切除淋巴結(jié)154枚,平均每例患者5.1枚。SLN占總切除淋巴結(jié)的44.16%(68/154)。術(shù)后病檢共有11人的23枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移灶。這些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中,有2枚淋巴結(jié)未被標(biāo)記為SLN。如果以本研究方法作為患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的檢測(cè)方法,術(shù)后病檢作為檢測(cè)患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn),該方法的敏感性為30.88%(21/68),特異性為97.67%(84/86)(表1)。
如果將患者肺淋巴結(jié)系統(tǒng)看作整體,以本研究方法作為作為患者肺淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移情況的檢測(cè)方法,術(shù)后病檢作為檢測(cè)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn),那么該方法的敏感性為39.29%(11/28),特異性為100%(2/2)(表2)。
綜上所述,纖支鏡可以作為檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌患者SLN的方法。該方法的特意性較高。結(jié)果表明該當(dāng)纖支鏡注射同位素和亞甲藍(lán)聯(lián)合示蹤劑后,如果患者未顯示出SLN,提示患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性不高,提示此時(shí)患者行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的必要性可能不大,患者可能可以免除系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。
3 討論
前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)在乳腺外科是較為成熟的一種診療手段[5]。在肺癌中,前SLN的運(yùn)用仍然局限。對(duì)于晚期肺癌患者,可能已存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,但對(duì)于早期的肺癌患者,SLN的識(shí)別與活檢可能可以避免不必要的淋巴結(jié)清掃。本研究運(yùn)用纖支鏡注射的方法,聯(lián)合使用示蹤劑,特異性為100%,高于選用相同示蹤劑但開胸注射的方法[6]。
前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有多種,包括化學(xué)染料[7](如亞甲藍(lán))、熒光染料[8](如吲哚菁綠)、放射性同位素[9](如Tc-硫膠體)等。相較使用單一示蹤劑,聯(lián)合使用示蹤劑運(yùn)用更為廣泛。例如,99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤劑是常用的聯(lián)合使用的前哨淋巴結(jié)示蹤劑,在乳腺癌中使用二者聯(lián)合示蹤劑腋窩前哨淋巴結(jié)的檢出率是100%[10]。聯(lián)合使用示蹤劑可以提高前哨淋巴結(jié)的檢出率。我們的研究中使用了99mTc硫膠體聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤劑,SLN檢出率為93.3%,較單一使用9mTc硫膠體檢出率高[3]。
肺手術(shù)需要常規(guī)雙腔插管,以保證萎陷患側(cè)肺得到良好視野得同時(shí),保證對(duì)側(cè)肺獲得足夠得通氣保證全身氣體交換。萎陷的肺葉肺組織體積縮小,可能會(huì)影響肺淋巴液回流。開胸后注射示蹤劑只能在萎陷的肺葉上注射,示蹤劑順淋巴引流管示蹤SLN可能會(huì)收到影響。術(shù)前注射示蹤劑可能更接近于肺葉生理狀態(tài)。纖維支氣管鏡注射示蹤劑可在術(shù)前進(jìn)行操作,避免了肺萎陷對(duì)肺淋巴引流的影響,同時(shí)也避免了術(shù)前CT定位下穿刺肺病灶帶來的氣胸、出血等并發(fā)癥。
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基金項(xiàng)目:四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2012SZ0207)
作者簡介:楊寧,男,(1962-),主任醫(yī)師,碩士,長期從事胸部腫瘤臨床研究。