汪時(shí)雨

【摘要】目的探討高血壓、高血脂、高血糖，即“三高”因素，與冠心病臨床發(fā)作之間的關(guān)聯(lián)性。方法首先對(duì)2015年6月一2019年1月人住株洲市新興院的276例疑診冠心病患者用16層螺旋CT進(jìn)行冠脈CTA檢查，然后根據(jù)冠脈狹窄程度將資料分為冠心病及非冠心病兩組，冠心病的發(fā)生受年齡、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）和低密度脂蛋白（LDL）影響;Logistic回歸發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)生與TC及年齡相關(guān)性更密切。冠心病患者血清Tc及LDL水平高于非冠心病患者。結(jié)論“三高”因素中，血清TC水平與冠心病的臨床發(fā)作之間的關(guān)聯(lián)性最密切，LDL次之，血壓、血糖水平未顯示出明顯關(guān)聯(lián)性，但血清TC及LDL水平對(duì)冠心病的臨床發(fā)作基本無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】冠心病;高血壓;高血脂;高血糖

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）08-048-03

緒論：近年來(lái)冠心病的患病率及致死率不斷上升，成為生命的“第一殺手”，嚴(yán)重威脅我國(guó)中老年人的身體健康。其病理為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致嚴(yán)重狹窄或阻塞，最常見病因?yàn)榕R床的“三高”，即高血壓、高血脂、高血糖?！叭摺碑惓３?dǎo)致冠心病患者心前區(qū)疼痛或不適的發(fā)作。因此，分析“三高”因素與冠心病患者臨床發(fā)作之間的關(guān)聯(lián)性有重要的臨床意義。本文收集住我院治療經(jīng)冠脈CT血管成像檢查的冠心病疑診患者的臨床資料，對(duì)冠心病臨床發(fā)作與“三高”因素之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床冠心病的防治提供指導(dǎo)。

1、資料和方法：

一般資料收集2015年6月～2019年1月以心前區(qū)疼痛或不適為主訴住本院治療疑診為冠心病的患者276例。其中男128例，女148例;年齡32歲～87歲，平均64.79±10.70歲;經(jīng)查冠脈CTA冠脈證實(shí)：冠脈最窄口徑≤50%的有70例，考慮為冠心病;冠脈無(wú)狹窄或口徑>50%的206例。所有276例患者中體重指數(shù)>25的92例;抽煙指數(shù)≥400支的42例;根據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)，總膽固醇（TC）≥5.18mmol/L的88例，甘油三酯（ GT）≥ 1.70 mmol/ L的78例，高密度脂蛋白（ HDL）<1.04 mmol/ L的78例，低密度脂蛋白（LDL）≥3.37 mmol/ L 的78例。所有患者均無(wú)房顫、早搏、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，無(wú)心衰、哮喘，嚴(yán)重肝腎功能不全等CTA檢查禁忌證。

2 研究方法

2.1.1冠狀動(dòng)脈CTA檢查采用16層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描方法參照文獻(xiàn)[1]操作。患者檢查前1～2小時(shí)口服倍他樂(lè)克25～50mg及舒樂(lè)安定2mg，將心率控制在65次/min以下。采用非離子造影劑（歐乃派克），用量為1.5ml/kg，注射速率3.5-4.0ml/s。

掃描范圍為氣管分叉下方10 mm至心臟膈面，掃描參數(shù)為120 kV，250 mA，螺距為0.25，準(zhǔn)直器寬度為1.0mm，重建間隔為0.5mm。掃描完畢后將所有數(shù)據(jù)傳輸至Vitrea 2 圖像工作站上進(jìn)行后處理和三維重建。其余操作與后處理方法參照文獻(xiàn)[1]報(bào)道的技術(shù)方法處理。

2.1.2血生化指標(biāo)的檢測(cè)

患者入院后夜間禁食12 h，次日早晨抽取空腹靜脈血，采用美國(guó)Beckman2Coulter SYNCHRONLX20全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、GT、HDL、LDL、糖化血紅蛋白、空腹及餐后2小時(shí)血糖

2.1.3血壓的測(cè)定入院后常規(guī)每天測(cè)患者上臂3～4次血壓，取距患者發(fā)生心絞痛或心前區(qū)不適癥狀最近的連續(xù)3天的收縮壓及舒張壓的平均值來(lái)反映血壓的水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)CTA結(jié)果，先將資料按冠脈的狹窄程度分為冠心病（冠脈口徑≤50%）及非冠心?。ü诿}口徑>50%）2組，與患者的性別、年齡、是否糖尿病、是否高血壓、TC、TG、HDL及LDL之間行進(jìn)行x2檢驗(yàn)及二項(xiàng)分類Logistic回歸分析，分析影響冠心病臨床發(fā)作的因素;再比較2組間各參數(shù)均數(shù)的大小，數(shù)據(jù)正態(tài)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用T檢驗(yàn)，非正態(tài)以中位素（四分位間距）M（Qn）表示，用Mann-Whitney檢驗(yàn);最后對(duì)血脂四項(xiàng)指標(biāo)繪制ROC曲線，評(píng)估血脂四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)冠心病臨床發(fā)作的預(yù)測(cè)價(jià)值。統(tǒng)計(jì)經(jīng)SPSS 10.0軟件處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1影響冠心病臨床發(fā)作的單因素分析

以冠狀動(dòng)脈的狹窄程度分組為Y變量，以性別（男為1，女為2）、年齡（≤59y為1，60～69y為2，≥70y為3）、是否糖尿?。ㄊ菫?，否為2）、是否高血壓（是為1，否為2）、TC（≥5.18mmol/L為2，<5.18mmol/L為1）、TG（≥ 1.70 mmol為2，< 1.70 mmol/ L 為1）、HDL（≥1.04 mmol/ L為2，<1.0 mmol/ L 為1）、LDL（≥3.37 mmol/ L 為2，<3.37 mmol/ L為1）分組為X變量，進(jìn)行x2檢驗(yàn)。 結(jié)果：冠心病的發(fā)生率在年齡（x2=13.560，P=0.001）、TC（x2=8.260，P=0.004）、TG（x2=5.718，P=0.017）和LDL（x2=6.375，P=0.012）分組間在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余分組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2影響冠心病臨床發(fā)作的多因素分析

以冠狀動(dòng)脈的狹窄度分組為Y變量，以性別、年齡、SBP、TC、TG、HDL、LDL、HBA1C 、FBS and 2hPBS為X變量，進(jìn)行分類Logistic回歸，結(jié)果：TC（OR=1.967、p=0.000）和年齡（OR=1.046，P=0.004）

3.3 冠心病與非冠心病2組間各參數(shù)均數(shù)的比較

結(jié)果：2組間年齡（t=3.653，P=0.000）、TC（t=3.387，P=0.001）及LDL（t=3.662，P=0.000）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 血脂四項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)冠心病臨床發(fā)作的ROC曲線

以血清TC、TG、HDL及LDL水平為檢測(cè)變量，以有無(wú)斑塊分組為狀態(tài)變量，定狀態(tài)變量值為1，建立ROC曲線。結(jié)果：TC、GT、HDL及LDL的曲線下面積分別為0.655、0.473、0.569及0.640。根據(jù)Swets標(biāo)準(zhǔn)[2]：Area小于0.7，提示血脂四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)冠心病心絞痛發(fā)作均無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.5伴存不同疾病的心律失常發(fā)生情況分析 單純糖尿病患者140例，心律失常發(fā)生率為19.3%（27/140），其中房性期前收縮最多。糖尿病伴高血壓患者心律失常發(fā)生率40.2%（39/97），以竇性心動(dòng)過(guò)速最多。糖尿病伴冠心病患者心律失常發(fā)生率72.7%（8/11），以心房顫動(dòng)和房性期前收縮多見

4 討論

冠心病是多個(gè)病因疾病，“三高”因素對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的影響在國(guó)內(nèi)外的研究中已得到充分肯定。但在冠心病的臨床發(fā)病過(guò)程中，與“三高”因素及臨床血清水平是否存在確切關(guān)系值得探討。由于冠心病的確診常需數(shù)字減影血管造影，因其有創(chuàng)、高危險(xiǎn)性而難以在臨床普及，所以國(guó)內(nèi)外的研究一直未有定論。自2002年16層螺旋CT廣泛應(yīng)用于臨床后，由于其空間分辨率高及掃描層厚更薄，很快成為冠狀動(dòng)脈檢查的一項(xiàng)重要檢查手段。16層螺旋CT所證實(shí)的冠心病與其常見危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本文依據(jù)16層螺旋CTA的結(jié)果對(duì)冠心病的臨床發(fā)作與“三高”因素之間的關(guān)聯(lián)性作詳細(xì)探討，為臨床冠心病的預(yù)防和治療作出指導(dǎo)。

4.1研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、TC、TG、LDL對(duì)冠心病的發(fā)生有影響

在冠心病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究中，年齡是一個(gè)最常見的影響因素，男性在60歲以前，女性從50歲開始，冠心病發(fā)病隨著年齡增加顯著增加，且年齡對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化形成的影響與“三高”等高危因素的作用也是密不可分的。高血脂、高血壓等危險(xiǎn)因素對(duì)中老年人的影響遠(yuǎn)大于年輕人。各種危險(xiǎn)因素使動(dòng)脈內(nèi)壁負(fù)荷逐漸加重，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)含量增加，更容易導(dǎo)致粥樣斑塊形成，從而形成惡性循環(huán)?？梢?，除非預(yù)期壽命嚴(yán)重受限，減少危險(xiǎn)因素適用于各年齡段。本研究中冠心病患者血清TC及LDL均高于非冠心病患者，TG對(duì)冠心病的發(fā)生也有影響。高脂血癥引起冠狀動(dòng)脈硬化從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生已為許多學(xué)者所證實(shí)。由于血漿中的膽同醇和甘油三酯隨同運(yùn)載它們的蛋白進(jìn)入血管內(nèi)皮后滯留于內(nèi)膜后沉積，影響血管的彈性和管腔大小，使心肌缺血缺氧而造成心臟疾病。冠心病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膽同醇輕度增高者患冠心病的危險(xiǎn)性比正常人大2倍，中度升高者患冠心病危險(xiǎn)性比正常人大2—4倍，嚴(yán)重升高者患冠心病危險(xiǎn)性比正常人大4。8倍，TC水平在5.2 mmol/L以上更為明顯川。本研究的單因素分析中TC5.18 mmoI/L的的患者其冠心病的發(fā)病率明顯高于TC<5.1 8mmol/L的患者，與上述研究結(jié)果相一致。在本研究的多因素分析中：只有TC及年齡被篩選出來(lái)，其余因素均被剔除，進(jìn)一步提示血清TC水平與冠心病的臨床發(fā)作之間的關(guān)聯(lián)性最密切。有效的降脂治療可以防止動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生及發(fā)展，減少冠心病的發(fā)病率和死亡率。有專家認(rèn)為，降脂治療能明顯改善冠心病的自然病程，其意義不亞于冠脈搭橋術(shù)。

4.2本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)高血壓病的發(fā)生對(duì)冠心病的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：“三高”因素中，血壓增高與本病關(guān)系密切。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者60%～70%有高血壓，高血壓患者患本病者較血壓正常者高3～4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。在血流動(dòng)力發(fā)生改變的情況下，血壓增高、動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生解剖損傷、內(nèi)皮細(xì)胞間的連續(xù)中斷，內(nèi)皮細(xì)胞回縮，從而暴露內(nèi)膜下的組織。此時(shí)血液中的血小板得以粘附、聚集于內(nèi)膜，形成附壁血栓。血小板可釋放包括巨噬細(xì)胞釋放的上述四種因子在內(nèi)的許多生長(zhǎng)因子。這些因子進(jìn)入動(dòng)脈壁，對(duì)促發(fā)粥樣硬化病變中的平滑肌細(xì)胞增生起重要作用。從人類動(dòng)脈粥樣硬化病變中取出平滑肌細(xì)胞，在細(xì)胞培養(yǎng)中表達(dá)出一種PDGF基因和分泌一種PDGF。如在體內(nèi)也是如此，則平滑肌細(xì)胞在增生和形成粥樣硬化病變的過(guò)程中，通過(guò)釋放出PDGF而參與病變的進(jìn)一步發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

4.3本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生對(duì)冠心病的影響

糖尿病患者中本病發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高2倍以上，本病患者糖耐量減低者常見。與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快。糖尿病性大血管病變發(fā)病機(jī)制及其與糖尿病代謝紊亂之間的關(guān)系未完全明了，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的易患因素包括肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病（主要是2型糖尿?。┤巳褐邪l(fā)病率均高于相應(yīng)非糖尿病人群。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)：“三高”因素中，冠心病的臨床發(fā)作與血清TC水平之間的關(guān)聯(lián)性最密切，LDL次之，與血壓、血糖水平無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性，但血清TC及LDI.水平對(duì)冠心病的臨床發(fā)作基本無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。高血壓和高血糖在本研究中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只能說(shuō)明其與冠心病的臨床發(fā)作之間的關(guān)聯(lián)性相對(duì)較小，并不能說(shuō)明它對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的影響不重要。同時(shí)，本研究樣本量相對(duì)較小，還需要收集更多的樣本進(jìn)行專門的前瞻性的多中心研究才能得出更確切的結(jié)論。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活方式的轉(zhuǎn)變，物質(zhì)生活水平的不斷提高，高血壓病、高血脂癥、糖尿病等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響老年人健康的主要公共問(wèn)題。流行病學(xué)資料表明，高血壓病、糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)性比非糖尿病高 3 倍，心臟病變常為高血壓病、糖尿病晚期主要死亡原因之一，占 40%以上[1]。因此其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多變，需要進(jìn)行大量多中心隨機(jī)對(duì)照臨床和實(shí)驗(yàn)研究，以探求高血壓病、糖尿病各因素對(duì)心律失常發(fā)生的確切作用和機(jī)制，從而為臨床防治冠心病提供科學(xué)依據(jù)，減少心血管疾病的發(fā)病率和致死率。

【參考文獻(xiàn)】

[1]蔣超、王海林，吳梅，等.關(guān)于16層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像最佳重建相位窗選擇探討叨.實(shí)用醫(yī)學(xué)

[2]吳兆蘇，姚崇華，趙冬.11省市隊(duì)列人群心血管病前瞻性研究危險(xiǎn)因素水平與心血管病發(fā)病關(guān)系，中華心血管病雜志，1999，27（1）5-8.

[3]楊春麗，郭玲.115例糖尿病患者自主神經(jīng)功能與心律失常的關(guān)系[J]. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，28（5）：423_424.

[4]賈淑杰，周蕓，王曦之，等.老年冠心病并糖尿病的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（3）：213-215.

[5]季乃泉.老年糖尿病低血糖性心律失常39例臨床分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2007，21（6）：692.

附錄：本人就職于株洲市新興醫(yī)院，從事內(nèi)科主治醫(yī)師工作，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)于千金大藥房，中、西藥執(zhí)業(yè)藥師。