柳亞男 趙春艷 孫玉肖

中國已有心血管疾病患者2.9億，心血管疾病造成的居民死亡占總死亡構(gòu)成的40%以上，且患病率及病死率仍處于上升階段[1]。心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitation，CR)是一種包含評估、康復(fù)運(yùn)動、咨詢、教育、控制危險因素等行為干預(yù)的綜合防治體系。較多的臨床證據(jù)表明，心臟康復(fù)獲益明顯，包括降低心血管疾病的患病率和病死率，控制心血管疾病的危險因素，提高患者的生活質(zhì)量[2]。

但是，目前僅有54.7%的國家或地區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)[3]，除了少數(shù)發(fā)達(dá)國家的心臟康復(fù)參與率能達(dá)到50%以上，大部分國家的心臟康復(fù)參與率都很低[4]。心臟康復(fù)的障礙因素是多方面的，包括醫(yī)療保健管理人員、康復(fù)提供者、心血管疾病患者等不同角度[5]。而在國家、醫(yī)療系統(tǒng)及整個社會的宏觀政策與支持背景之下，對護(hù)理人員而言，患者是整個護(hù)理過程中最直接、最終端的服務(wù)對象。研究[6]顯示，患者角度的心臟康復(fù)參與障礙主要包括客觀障礙如自身健康狀況、知識不足、時間沖突、經(jīng)濟(jì)及社會支持水平，以及主觀感知障礙如負(fù)性心理狀態(tài)、缺乏信念及動機(jī)等因素。護(hù)理人員根據(jù)評估目的，使用不同的評估工具，找出患者參與心臟康復(fù)障礙及依從性差的原因，是實(shí)施個性化護(hù)理干預(yù)、提高心臟康復(fù)參與率的重要前提。

1 心臟康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀

護(hù)理評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集患者資料的過程[7]。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出護(hù)理評估和推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。

心臟康復(fù)是一個涉及醫(yī)療、康復(fù)、營養(yǎng)、心理、護(hù)理等多個學(xué)科的綜合康復(fù)體系，護(hù)理人員作為心臟康復(fù)過程中的重要紐帶，既參與了醫(yī)療康復(fù)計劃的制定，又直接指導(dǎo)、監(jiān)督患者康復(fù)過程的實(shí)施，并在整個康復(fù)過程中不斷進(jìn)行評估、制定、執(zhí)行、反饋、修訂、再執(zhí)行的動態(tài)循環(huán)。由于護(hù)理工作的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性以及護(hù)患之間更多的溝通和互動時間，護(hù)士能為患者提供更加個性化的服務(wù)計劃，提供更多的教育和心理支持。多項(xiàng)研究[8-9]指出，由護(hù)士主導(dǎo)的心臟康復(fù)程序，能夠協(xié)調(diào)促進(jìn)經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后的患者進(jìn)行初級護(hù)理的轉(zhuǎn)診，提高患者心臟康復(fù)的參與率和依從性，改善患者不健康的生活方式、控制疾病危險因素和降低再入院率。

我國的心臟康復(fù)起步較晚，直到21世紀(jì)胡大一教授提出了“五大處方”之后，心臟康復(fù)才逐漸為人們熟知。但是，目前二、三級醫(yī)院心臟康復(fù)開展服務(wù)仍存在諸多不足[10]，患者對心臟康復(fù)方案不了解、不重視，知識及態(tài)度得分處于中下水平，參與率及中途退出率較高[11]。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）用于治療冠心病、心肌梗死日益廣泛。手術(shù)治療能夠快速解除狹窄，重建冠脈血流，極大地降低了患者的病死率。但是，手術(shù)并未改變動脈粥樣硬化的疾病基礎(chǔ)和進(jìn)程，術(shù)后患者再狹窄率仍然很高。研究[12-13]顯示，心臟康復(fù)運(yùn)動可使PCI術(shù)后患者血壓、血脂、血糖得到良好的控制，從而延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心血管不良事件發(fā)生率。但是，術(shù)后患者危險因素控制并不理想，PCI及CABG手術(shù)后大約有一半的患者不遵守飲食及運(yùn)動建議[13-14]，心臟康復(fù)依從性較差。

這提示護(hù)理人員應(yīng)早期評估患者的身體狀況、康復(fù)知識需求及心理狀況等影響心臟康復(fù)參與的障礙因素，并根據(jù)評估結(jié)果給予針對性的支持干預(yù)，以提高患者的參與率及依從性水平。

2 心臟康復(fù)護(hù)理評估工具

在護(hù)理評估中，量表等工具的運(yùn)用能夠使評估的過程和內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，保證護(hù)理評估的質(zhì)量。國內(nèi)外學(xué)者分別從患者的客觀障礙及主觀心理感知障礙等角度開發(fā)了一系列評估工具。

2.1 客觀障礙因素評估工具

研究[15]表明，患者健康狀況及并發(fā)癥限制、知識不足造成的個人誤解、社會責(zé)任引發(fā)的康復(fù)時間沖突等因素均導(dǎo)致了心臟康復(fù)參與障礙。

2.1.1 心臟康復(fù)障礙量表（Cardiac Rehabilitation Barriers Scale，CRBS）

2011年，加拿大學(xué)者Shanmugasegaram等[16]開發(fā)并驗(yàn)證了CRBS，該量表主要從患者個人身體狀況及社會支持等角度對客觀障礙因素進(jìn)行評估，共包括4個主要因子和21個條目，包括感知需要/保健因素、后勤因素、工作時間沖突、并發(fā)癥和社會功能，采用Likert 5級評分法，分值越高，表明患者心臟康復(fù)注冊及參與的障礙因素越大。研究者通過對2 636名心臟病患者進(jìn)行了3次問卷測量來評價量表的信度、效度，表明該量表具有良好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度和聚合效度。之后，CRBS量表分別被引入巴西[17]和韓國[18]并進(jìn)行了心理特征測量及跨文化調(diào)適。2018年，邱孝豐等[19]對其進(jìn)行了翻譯、調(diào)適和可用性評價，形成我國的CRBS-C量表，考慮到我國國情及項(xiàng)目評價，刪除了2個條目并對1個條目進(jìn)行了修改，結(jié)果形成19個條目和5個主因子的CRBS-C，5個主因子分別為時間安排/工作沖突、費(fèi)用/交通問題、自我感知與需求、健康/軀體功能受限、心臟康復(fù)知識不足。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.89，有較好的穩(wěn)定性和適用性，適用于對我國冠心病心臟康復(fù)參與或堅持有障礙的人群的預(yù)測、篩查及干預(yù)。CRBS在形成過程中既得到了心血管病專家、心臟康復(fù)工作者的反饋，又考慮了心臟康復(fù)的住院患者和院外患者的意見，使得障礙因素來源更為科學(xué)全面。量表的適用對象既包括已參與心臟康復(fù)者，又包含未參與心臟康復(fù)者，因此使用范圍較廣[5]，還被用于測量遠(yuǎn)程心臟康復(fù)參與障礙，并發(fā)現(xiàn)有較少的合并癥與更大的遠(yuǎn)程康復(fù)參與興趣有關(guān)[20]。

2.1.2 心臟康復(fù)信息需求量表（Information Needs in Cardiac Rehabilition，INCR）

研究顯示，PCI術(shù)后患者對心臟康復(fù)知識知曉度處于較低水平[21]，知識不足是患者心臟康復(fù)參與的阻力因素[11]。加拿大學(xué)者Ghisi等[22]開發(fā)了專門用于評估心臟康復(fù)患者信息需求的量表（INCR）。該量表共有10個領(lǐng)域的55個項(xiàng)目，包括心臟疾病基礎(chǔ)知識（生理、癥狀、外科治療）、營養(yǎng)、運(yùn)動鍛煉、藥物治療、工作/職業(yè)/社會、壓力/心理學(xué)因素、一般/社會關(guān)注、急救/安全、診斷和治療、風(fēng)險因素，采用Likert 5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明信息需求程度越高。量表10個維度具有較高的內(nèi)部一致性。Cronbach’sα系數(shù)均大于0.7，且有良好的重測信度。對203名冠心病患者的調(diào)查表明，患者對急救/安全項(xiàng)目具有最高的需求。之后量表被翻譯成葡萄牙語[23]和西班牙語[23]，被廣泛應(yīng)用于評估患者心臟康復(fù)過程中信息需求，并作為教育計劃的一部分[24]。

2018年，肖靜等[25]對INCR進(jìn)行了漢化及信度、效度評價，經(jīng)過文化調(diào)適和語義分析、項(xiàng)目分析后刪除4個條目，修改6個條目，共保留10個維度的51個條目，總量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.956，具有良好的信度和效度。研究者將量表用于評估住院的冠心病患者心臟康復(fù)信息需求現(xiàn)狀，并進(jìn)行了影響因素分析，提示臨床護(hù)理人員應(yīng)考慮患者個人綜合情況，設(shè)計個性化的心臟康復(fù)教育方案[26]。2019年，廣州醫(yī)科大學(xué)的Ma等[27]，也對INCR進(jìn)行了漢化及心理學(xué)特征測量。漢化后的量表仍為10個維度55個項(xiàng)目，僅對個別條目進(jìn)行了修改，修改后的量表10個維度的 Cronbach’sα系數(shù)在 0.68～0.9之間，55個條目的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.62～0.89，內(nèi)容效度CVI為0.91。與肖靜等漢化的量表相比，該量表更忠于原量表，但是有部分條目的相關(guān)性和重測信度低于標(biāo)準(zhǔn)值0.7，這導(dǎo)致了量表只有中度的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。

掌握心臟康復(fù)信息是患者進(jìn)行自我管理、提升自我效能的前提條件。研究[26]表明，不同年齡、不同性別、不同心功能、不同肥胖程度的患者對心臟康復(fù)信息需求的內(nèi)容也不盡相同，因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者需求給予相應(yīng)側(cè)重點(diǎn)的宣教，方可有的放矢，達(dá)到最佳教育效果。

2.2 主觀感知障礙因素評估工具

積極的態(tài)度和信念使患者為了健康而主動作出生活方式的改變，越來越多的學(xué)者意識到，患者心理因素對于心臟康復(fù)參與及堅持的影響[28-29]，研究者開發(fā)了一系列評估工具，通過對患者康復(fù)信念、改變意愿及自我效能的測量，來預(yù)測患者的參與意愿及依從性。

2.2.1 心臟康復(fù)信念量表（Belief About Cardiac Rehabilitation，BACR）

研究[30]顯示，信念對心血管疾病患者用藥依從性有獨(dú)立預(yù)測作用。Cooper等[31]于2007年開發(fā)了BACR，用以評估心肌梗死后患者的信念水平并確定其與心臟康復(fù)參與率的關(guān)系。該量表包括4個子量表共13個項(xiàng)目，分別為認(rèn)為有必要、對運(yùn)動的擔(dān)憂、實(shí)踐障礙、個人適用性，采用Likert 5級評分法。4個分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為 0.71、0.79、0.70、0.74。使用該量表對125名心肌梗死患者進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)的參與意向與4個分量表得分呈極大相關(guān)性，而實(shí)際參與情況在必要性和適用性兩個分量表有統(tǒng)計學(xué)差異，在運(yùn)動擔(dān)憂和實(shí)踐障礙兩個分量表的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。該量表是首次對心臟康復(fù)信念進(jìn)行評估的工具，且顯示出了良好的內(nèi)部一致性。量表經(jīng)改編后被應(yīng)用于慢性疼痛[32]、心血管疾病[33]等患者的康復(fù)進(jìn)程中疾病信念的測量，常與疾病知覺問卷，如簡明疾病知覺問卷（BIPQ）聯(lián)合使用，探討患者疾病知覺與信念對疾病治療、依從性和生活質(zhì)量的影響。

2.2.2 心臟康復(fù)量表（Cardiac Rehabilitation Inventory，CRI）

CRI是由英國埃塞克斯大學(xué)的Micklewright等[34]研制。該理論包括18個條目和3個維度，用于測量心血管疾病患者心臟康復(fù)的需求、意愿和康復(fù)依從性。3個維度分別為過程焦慮、結(jié)果焦慮和自主性。該量表采用了Likert 5級評分法，總的Cronbach’sα系數(shù)和各維度系數(shù)分別 為 0.825、0.724、0.726和 0.653，其適用性廣，不僅適用于心臟康復(fù)的患者，也適用于高血壓、高脂血癥及病原性肥胖的患者。2019年國內(nèi)學(xué)者王俊紅等[35]采用Brislin模式對其進(jìn)行了漢化和信度、效度評價，形成了中文版的CRI。中文版CRI沒有對原量表?xiàng)l目進(jìn)行增加或刪減，只是調(diào)整了部分條目的歸屬維度以及表達(dá)，使之更符合中國國情和社會文化特點(diǎn)，并增加了引導(dǎo)語解釋心臟康復(fù)概念等。中文版CRI的Cronbach’sα系數(shù)為0.816，與原量表基本相符，有較好的信度。與INCR的不同之處在于，該量表更注重從患者心理角度評估患者的心臟康復(fù)需求，在使用過程中，可以將二者結(jié)合使用，既關(guān)注患者的心臟康復(fù)知識需求，也要評估患者對康復(fù)項(xiàng)目本身的自主性和認(rèn)可程度，從而識別患者的個性化需求，并給予針對性的干預(yù)措施。

2.2.3 鍛煉改變意愿問卷(Readiness to Change Exercise Questionnaire，RTC-EQ)

運(yùn)動鍛煉是心臟康復(fù)中最早發(fā)展的一項(xiàng)核心內(nèi)容。泰國學(xué)者Kheawwan等[36]開發(fā)了RTC-EQ，以此識別手術(shù)患者處于運(yùn)動改變的狀態(tài)，并匹配與之相應(yīng)的干預(yù)手段，提高康復(fù)期的鍛煉效果。該問卷基于跨理論模型建立，并將項(xiàng)目分析和探索性因子分析中提取的4個主要因素以跨理論模型中行為改變的5個階段命名，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段（研究周期原因省略了最后一個維持階段）4個維度13個條目，Cronbach’sα系數(shù)依次為0.68、0.75、0.72、0.75。探索性因子分析和驗(yàn)證性分子分析表明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。該量表可用于測量心臟手術(shù)后患者的鍛煉改變意愿，使得護(hù)理人員根據(jù)評估結(jié)果給予患者針對性的干預(yù)措施，從而提高干預(yù)效果、改變患者結(jié)局。但是由于條件限制，研究者并沒有分析量表的標(biāo)準(zhǔn)效度，還需要進(jìn)一步研究其同時性和預(yù)測性。除了心臟術(shù)后運(yùn)動改變意愿的測量，該量表還被用于慢性阻塞性肺部疾病的運(yùn)動鍛煉改變意愿測量[37]。

2.2.4 心血管疾病自我效能量表（Cardiovascular Management Selfefficacy Scale）

自我效能感是人們對其組織和執(zhí)行達(dá)成某一特定成就目標(biāo)所需行動過程的能力的信念。意大利的Steca等[38]于2015年研制了心血管疾病自我效能量表，用來評估心血管疾病患者的自我效能感，旨在為改善患者的健康干預(yù)提供依據(jù)。該量表共包含3個維度的9個項(xiàng)目，依次為心臟危險因素效能感、堅持治療自我效能感、癥狀識別自我效能感。3個維度的Cronbach’sα系數(shù) 為 0.68 ～ 0.79，重測信度為0.49～0.86，條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.31～0.66，表明該量表具有良好的內(nèi)部一致性。目前國內(nèi)外尚缺乏該量表的應(yīng)用研究。

2.2.5 心臟康復(fù)鍛煉和飲食自我效能感量表

Hickey等[39]認(rèn)為，飲食和活動作為心血管疾病最常見的兩種危險因素，是可以通過干預(yù)來改變的。因此開發(fā)了心臟運(yùn)動鍛煉自我效能量表（Cardiac Exercise Self-Efficacy Instrument，CESEI）和飲食自我效能量表（Cardiac Diet Self-Efficacy Instrument，CDSEI）來評估和研究心臟疾病患者這一人群，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作。

2015年，我國香港學(xué)者將兩個量表同時進(jìn)行了漢化[40]。CESEI用于測量心臟病患者心臟康復(fù)運(yùn)動自我效能感，研究者保留了原量表的單因素16個條目，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，與身體活動評估工具（Physical Activity Assessment Tool，PAAT）和運(yùn)動壓力測試的對比結(jié)果表明，患者運(yùn)動水平的高低與自我效能感相關(guān)。但是，該量表并沒有進(jìn)行重測信度的測量，其樣本量偏小、不具有代表性。且香港與內(nèi)地有一定的文化差異，量表是否適合我國內(nèi)地的患者人群評估，還需要進(jìn)一步研究。

香港漢化版本的CDSEI也是單維度16個條目，采用Likert 5級評分法，分?jǐn)?shù)越高代表個體對于堅持健康飲食相關(guān)行為的自信心越高，即飲食自我效能感越高，原量表具有良好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。漢化版本量表的Cornbach’sα系數(shù)為0.89，作者沒有測量重測信度及結(jié)構(gòu)效度[40]。我國臺灣學(xué)者也對量表進(jìn)行了漢化，之后香港張梅霓等[41]將臺灣繁體字版的CDSEI轉(zhuǎn)化為中文簡體，并對152名社區(qū)老年人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示量表的單維度性發(fā)生了改變，形成了4個維度，包括社會情境下的飲食、健康飲食技能、飲食行為控制和體質(zhì)量控制，量表的Cornbach’sα系數(shù)、折半信度、重測信度分別為0.915、0.837、0.842。該漢化版本量表目前已被應(yīng)用于我國大陸地區(qū)心血管疾病患者飲食自我效能感的測量[42]。

3 小結(jié)

研究[43]顯示，有關(guān)心臟康復(fù)的護(hù)理研究正不斷被國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。研究熱點(diǎn)主要集中在患者的健康結(jié)局、生活質(zhì)量、運(yùn)動干預(yù)、自我照護(hù)干預(yù)、心理干預(yù)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等方面。但是，較低的參與率及依從性依然是臨床及護(hù)理研究中面臨的重要問題。

目前國外護(hù)理研究中發(fā)展了較多的心臟康復(fù)護(hù)理評估工具，從不同的角度測量患者參與障礙現(xiàn)狀及其影響因素。而國內(nèi)對于患者參與現(xiàn)狀及依從性的調(diào)查研究較少，且缺乏相關(guān)的評估工具。已有國內(nèi)學(xué)者將部分量表進(jìn)行了漢化，研究者可根據(jù)不同的目的，選擇適宜的工具對適當(dāng)人群進(jìn)行評估，或根據(jù)我國國情和社會文化背景，開發(fā)適用于中國的心臟康復(fù)護(hù)理評估工具。

科學(xué)的護(hù)理評估，是實(shí)施個性化康復(fù)干預(yù)措施的前提條件。我國護(hù)理研究者任重而道遠(yuǎn)，應(yīng)深入挖掘影響我國心臟康復(fù)參與不足的深層原因，并因人而異，制定個性化的干預(yù)措施，才能提高參與率及康復(fù)質(zhì)量，降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率。