陳希 王琳 葛果 張晶 陳偉菊

醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性或其他危害性的廢物[1]，是國家危險廢物名錄中的第一類危險廢物[2]。WHO[3]對于醫(yī)療廢物的定義更廣，將健康護理服務活動中產生的廢物都視作醫(yī)療廢物，包括醫(yī)療保健機構、研究中心、藥房和護理院中產生的廢物。家庭醫(yī)療廢物主要是指居家患者在家庭護理過程中產生的具有醫(yī)療廢物特性的危險廢物。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，2018年我國醫(yī)療廢物產生量已達到78.1萬噸，由醫(yī)療機構負責管理，基本能得到妥善處置[4]，但是家庭中產生的醫(yī)療廢物卻無人監(jiān)管、無定點單位回收。

隨著我國基礎保健服務體系的逐步發(fā)展和完善，全科醫(yī)學和居家護理服務模式普及到社區(qū)居民家庭中；此外，隨著互聯(lián)網購買渠道的誕生，居家患者可通過互聯(lián)網購買各種醫(yī)療用品以滿足其居家護理需求，因此，家庭中產生了大量醫(yī)療廢物[5]。目前，我國有關家庭醫(yī)療廢物的研究較少，管理方面存在盲區(qū)，家庭醫(yī)療廢物管理不當很可能引起疾病傳播，嚴重危害公眾健康和安全。美國、日本等發(fā)達國家的家庭保健服務始于19世紀80年代，家庭醫(yī)療廢物管理和生活垃圾管理起步較早，已取得豐富經驗。本文通過綜述國外家庭保健的醫(yī)療廢物管理經驗，并結合我國醫(yī)療廢物的管理現狀，對我國家庭醫(yī)療廢物的規(guī)范管理提出建議。

1 家庭醫(yī)療廢物的分類和來源

《醫(yī)療廢物管理條例》[1]將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物和病理性廢物五大類，引起國際重視的家庭醫(yī)療廢物是感染性廢物、損傷性廢物和藥物性廢物。感染性廢物具有潛在傳播疾病的特性；損傷性廢物在處置過程中容易造成刺傷和感染[6]；廢棄藥物由于藥物特性危害自然環(huán)境，若處置不當可能導致兒童誤服，危害其生命健康。

家庭感染性醫(yī)療廢物主要是由居家患者因為病情實施醫(yī)療護理操作所產生的醫(yī)療廢物，包括使用過的輸液袋、透析袋、棉球、紗布、胃管、尿管、吸痰管等。損傷性醫(yī)療廢物主要來源于家庭護理人員為居家患者提供注射、傷口換藥、靜脈采血、PICC管道護理等服務所產生的注射器針頭、安瓿、鑷子、刀片等[7]，以及患者自行注射胰島素產生的針頭等。藥物性醫(yī)療廢物是家庭中最常見的醫(yī)療廢物，除了慢性病患者長期用藥之外，普通家庭也會常備藥品。對天津市1 683戶居民的過期藥品的調查顯示，83.72%的居民有儲備藥品的習慣[8-9]?；瘜W性醫(yī)療廢物主要包括水銀溫度計、含汞血壓計及化學消毒劑等物品，在使用或破碎后需要特殊處置，以免引起汞中毒或化學性灼傷。病理性醫(yī)療廢物主要來自于手術室和病理科，家庭中產生較少。

2 國外家庭醫(yī)療廢物的管理經驗及研究進展

2.1 國外醫(yī)療廢物的相關法律制度和管理政策

發(fā)達國家的家庭醫(yī)療保健始于19世紀80年代，家庭社區(qū)中產生的醫(yī)療廢物隨著醫(yī)學的發(fā)展進步日益增多，醫(yī)療廢物造成的環(huán)境污染及社會健康危害引起了廣泛關注，于是政府有關部門建立了相關立法體系和收集管理政策，以保障醫(yī)療廢物的正確處置。德國政府于1972年和1994年分別頒布了《廢物管理法》《循環(huán)經濟和廢物處置法》，將家庭醫(yī)療廢物分類包裝，定點投放至生活垃圾中，納入生活垃圾管理范疇[10]。日本政府于1970年頒布了《廢棄物處置法》，1992年通過第一部關于醫(yī)療廢物的法律，即《感染性廢物管理法案》[11]，由日本環(huán)境省負責管理監(jiān)督醫(yī)療機構感染性廢物的產生和處置過程，這里的“醫(yī)療機構”除了醫(yī)院還包括診所、護理院、寵物醫(yī)院等與醫(yī)學有關的場所。歐盟于1975年制定了《廢物框架指令》，隨后在1997年修訂，要求各成員國成立廢物管理體系[12]，其中英國由《環(huán)境許可管理法》《污染預防和控制管理法》和《廢物管理許可法案》組成的環(huán)境保護法，規(guī)定了醫(yī)療廢物的產生、分類、處理和處置等環(huán)節(jié)的管理要求[13]。美國環(huán)境保護局于1976年頒布了第一部國家危險廢物法律，即《資源與保護回收法》，1988年頒布了《醫(yī)療廢物管理法案》[14]，由美國公共衛(wèi)生局負責研究醫(yī)療廢物對健康的影響，包括家庭醫(yī)療廢物可能導致的損傷及其收集處置指南[15]。

隨著廢棄藥物造成的環(huán)境污染問題引起廣泛關注，歐盟在2001年通過的立法規(guī)定了藥物性醫(yī)療廢物的收集辦法，2004年成立了歐盟藥物管理委員會，負責社區(qū)家庭藥物的管理、收集和處置[16]。美國在2014年頒布的《藥物安全責任法》和《管制物質處置法》[17]規(guī)定了廢棄藥物的收集和處置過程，主要由藥房負責回收[18]。

醫(yī)療廢物最終處置的方式是消毒后填埋或焚燒，但是處置成本高昂，許多醫(yī)療廢物生產國將本國的醫(yī)療廢物輸送到欠發(fā)達地區(qū)或國家，造成了廢物進口地區(qū)嚴重的環(huán)境污染和健康危害，為遏制越境轉移危險廢物，聯(lián)合國在1989年通過了《控制危險廢料越境轉移及其處置巴塞爾公約》，該公約成為全球首部控制危險廢物越境轉移和推動環(huán)境無害化的國際法律，規(guī)定醫(yī)療廢物主要由本國或本地區(qū)政府負責管理和最終處置。

2.2 國外家庭醫(yī)療廢物管理的權責機構

家庭醫(yī)療廢物產生于家庭或社區(qū)，由于不同國家的相關制度和管理機構各異，收集家庭醫(yī)療廢物的責任機構及其資金來源也大不相同，主要有衛(wèi)生健康委員會（疾病控制中心）、環(huán)境保護局、生活垃圾回收機構、醫(yī)療機構、藥房、生產商和行業(yè)協(xié)會等[9,19]。

美國的家庭醫(yī)療廢物管理部門以衛(wèi)生健康部為主，美國疾病控制中心[14]統(tǒng)計每年醫(yī)療廢物在處置過程中發(fā)生的感染、損傷和傳染病案例，也包括居家護理過程中出現的損傷，要求醫(yī)療機構承擔收集醫(yī)療廢物和教育職責，規(guī)范家庭護理人員的醫(yī)療廢物處置過程，而藥物性廢物由食品藥品管理局和環(huán)境保護局負責收集管理[18,20]。日本、德國、英國、瑞典及大多數歐洲國家的家庭醫(yī)療廢物管理部門是以環(huán)境保護局為主，通過其發(fā)達的生活垃圾回收系統(tǒng)收集和處置家庭醫(yī)療廢物[10,13]，其中日本的家庭醫(yī)療廢物被納入生活垃圾的“危險廢物特別管制”類別，由市政府垃圾回收機構進行嚴格收集和處置[21]。

2.3 國外家庭醫(yī)療廢物的回收模式

由于權責機構和回收渠道的不同，各國的家庭醫(yī)療廢物回收模式各有不同，主要有以下四種回收模式。第一種是以市政生活垃圾回收部門為主的回收模式：以德國為例，家庭中的醫(yī)療廢物歸入危險廢物類別，納入生活垃圾收集管理范圍，其生活垃圾分為20個大類、110個小類、839個種類，全部由市政垃圾回收部門負責回收和處置，針對不同的類別制定相應的收集和收費方式，實施封閉式回收、運輸和處置[10]。第二種是多部門分類收集后集中處置的回收模式：以日本為例，根據不同廢物類別進行回收，感染性醫(yī)療廢物主要由市政府垃圾回收機構負責收集，損傷性醫(yī)療廢物和護理訪視過程中產生的醫(yī)療廢物由醫(yī)療機構和訪視護士負責收集，藥物性醫(yī)療廢物由藥劑師協(xié)會、藥房和制造商收集，最終分別送至廢物處理公司集中處置[19]。第三種是以醫(yī)療機構為主的回收模式：以美國和澳大利亞為例，以訪視護士和家庭醫(yī)生收集為主，家庭訪視的交通工具通常是專用訪視汽車，便于醫(yī)護人員將醫(yī)療廢物運送至醫(yī)療機構進行集中處置[22]，也可由患者本人將醫(yī)療廢物運送至醫(yī)療機構[19]。第四種是自愿回收模式：由于藥物性醫(yī)療廢物產生分布不均、處置價格昂貴和體積小等特點，難以進行強制性回收，美國、以色列、英國、比利時、匈牙利和意大利[9,16,18]等國家通過實施藥房、藥品生產商、州政府或環(huán)保組織等單位發(fā)起的回收運動，呼吁居民定期及定點投放藥物性廢物。

2.4 國外家庭醫(yī)療廢物的管理現狀

國外家庭醫(yī)療廢物的管理在廢物處置立法、管理體系、管理制度、實施和全民參與的過程中逐步完善?？傮w來說，發(fā)達國家的環(huán)境保護起步較早，垃圾分類回收基礎較好，有效預防了家庭醫(yī)療廢物對環(huán)境和人體健康的危害，但廢棄藥品的收集為非強制性回收[9]，難以覆蓋全部家庭，回收模式和民眾教育仍有待研究[23]。學者Ferronato等[24]綜述2002年至2019年發(fā)展中國家的固體廢物管理的文獻，發(fā)現大多數發(fā)展中國家沒有出臺家庭醫(yī)療廢物管理的政策和指南，部分地區(qū)還存在非正規(guī)渠道回收醫(yī)療廢物再利用的現象[25]，廢物處置不當會直接造成環(huán)境大規(guī)模污染和疾病傳播。不過巴西、中非等國家[26-27]已經關注到了家庭醫(yī)療廢物對社會健康的危害。據統(tǒng)計，黎巴嫩的感染性醫(yī)療廢物的人均床位產量為1.4 kg/d[28]，遠超WHO對中東地區(qū)的估計值（0.54 kg/d），反映家庭醫(yī)療廢物的實際產生量也很可能高于估計值。因此，發(fā)展中國家應該加大家庭醫(yī)療廢物的管理力度。

3 我國家庭醫(yī)療廢物的管理和處置現狀

3.1 家庭醫(yī)療廢物的產量和現狀

據2018年環(huán)境部統(tǒng)計[4,29]，全國城市生活垃圾產生量達21 747.97萬噸，202個大中城市的醫(yī)療廢物產生量為78.1萬噸，處置量為77.9萬噸，處置率達99.7%，但是不包括家庭和小型醫(yī)療機構（床位少于19張）的醫(yī)療廢物[2]。我國家庭醫(yī)療廢物的產量暫無具體統(tǒng)計，有研究[28,30]顯示，醫(yī)療廢物的產量與床位數量的關系十分緊密，隨著我國醫(yī)療水平的迅速提高、家庭醫(yī)療保健的發(fā)展和家庭病床的增加，醫(yī)療廢物的產生量也將持續(xù)增加，尤其是老年慢性病患者對于上門醫(yī)療護理服務的需求率高達88.8%[31]，從而產生了大量家庭醫(yī)療廢物，包括過期藥品、廢棄針頭、注射器、導管、腹膜透析袋和紗布等。黎瑞紅等[32]研究發(fā)現，糖尿病居家患者人均每月可產生60～90個廢棄注射器針頭，92.1%的患者將其直接丟入生活垃圾，而帶血的棉球、血糖試紙也全部混入生活垃圾，與李愛夏等[33]的研究結果一致。腎臟透析患者平均每天產生0.74 kg醫(yī)療廢物[34]，蔣景華等[35]研究發(fā)現，居家腹膜透析患者人均每月使用127袋腹膜透析液，162名(100%)居家腹膜透析者將腹膜透析袋當作生活垃圾處置，其中含5例乙肝和1例梅毒患者，其社會危害性和環(huán)境污染程度不容小覷。

3.2 家庭醫(yī)療廢物管理過程中存在的困難

3.2.1 家庭醫(yī)療廢物管理和處置的責任主體不明確

家庭產生的醫(yī)療廢物現處于管理真空區(qū)，暫無明確分類辦法和負責監(jiān)督管理的主體機構。根據《醫(yī)療廢物管理條例》[1]規(guī)定，政府衛(wèi)生部門負責衛(wèi)生機構的醫(yī)療廢物和疾病防治，環(huán)保部門負責環(huán)境污染防治工作，并不包括家庭醫(yī)療廢物的管理和處置。

《生活垃圾分類制度實施方案》[36]也未將醫(yī)療廢物納入危險廢物管理范疇，暫無家庭中醫(yī)療廢物的分類規(guī)定和處置渠道。社區(qū)衛(wèi)生機構負責回收本次上門服務產生的醫(yī)療廢物，但也存在護理人員醫(yī)療廢物處置知識掌握不牢、概念不清的現象，無法正確指導居家患者合理處置醫(yī)療廢物[37]。

3.2.2 訪視護士回收家庭醫(yī)療廢物存在困難和“二次感染”風險

我國居家護理服務多在發(fā)達城市開展，仍處于試點探索階段[38]。因城市交通擁擠，舊城區(qū)街道較窄，無電梯的高樓層患者對于上門護理服務需求更高，但是訪視護士難以承擔大量家庭醫(yī)療廢物全部回收的責任，而且護士每次上門護理的家庭不止一戶，攜帶大量醫(yī)療廢物“二次入戶”和乘坐公共交通工具運輸都存在泄漏和感染的風險。慢性肝炎居家患者在注射干擾素的過程中發(fā)生過針刺傷的比例達31.41%[39]。醫(yī)療廢物回收至醫(yī)療機構也會增加廢物處置費用支出，通常只要求訪視護士回收居家護理過程中產生的醫(yī)療廢物，而居家患者日常護理產生的醫(yī)療廢物無回收終端，最終導致家庭產生的大量醫(yī)療廢物“無家可歸”[40]。

3.2.3 居家患者的醫(yī)療廢物處置意識及知識亟待提高

居家患者及其家屬是家庭醫(yī)療廢物的直接產生者和分類處置者，也是醫(yī)療廢物管理的起始點和重要環(huán)節(jié)。李愛夏等[33]研究發(fā)現，僅11.2%的居家患者及其家屬接受過醫(yī)療廢物處置的簡單培訓，接近90%不知道醫(yī)療廢物的概念和處置方法。姬云鵬[41]對610名居家治療的肺結核患者的調研顯示，只有63.1%的患者認為有必要專門處置醫(yī)療廢物，僅有14.6%的患者能正確處置醫(yī)療廢物，且患者的文化水平、知識掌握水平、處置態(tài)度和意愿與醫(yī)療廢物處置水平呈正相關，與Deress等[42]的研究結果一致。因此，對居家患者及其家屬醫(yī)療廢物處置知識的教育有待加強。

3.3 家庭醫(yī)療廢物管理的發(fā)展趨勢

在新型冠狀病毒肺炎疫情下，公眾外出均需要佩戴醫(yī)用口罩，為妥善處置醫(yī)療廢物、防止病毒傳播，政府下發(fā)了“關于規(guī)范廢棄口罩分類處置的緊急通知”[43]，要求居民小區(qū)、公共場所、機關企業(yè)事業(yè)單位臨時設置廢棄口罩專用垃圾桶，分區(qū)管理，及時消毒、運輸、清潔、殺菌，防止廢棄口罩導致的二次污染。2020年5月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了“關于開展醫(yī)療機構廢棄物專項整治工作的通知”[44]，將整治范圍由醫(yī)療機構擴展到了生活垃圾處置單位和輸液瓶（袋）回收利用企業(yè)，也明確環(huán)衛(wèi)部門應該承擔家庭、社區(qū)產生的醫(yī)療廢物管理職責。由此可知，醫(yī)療廢物危害性已經引起政府和社會民眾的重視，完善家庭醫(yī)療廢物管理勢在必行。

4 對我國家庭醫(yī)療廢物管理的啟示和建議

4.1 完善醫(yī)療廢物管理的相關法律法規(guī)

醫(yī)療廢物屬于危險廢物類別，需要運用法律強制力進行統(tǒng)一管理，完善法律制度是保證醫(yī)療廢物正確管理和處置的關鍵舉措，也是權責分配的制度保障。根據2020年修訂的《國家危險廢物名錄》[2]的豁免管理清單指出，家庭危險廢物（廢棄藥品及其包裝物、廢棄含汞溫度計、廢棄含汞血壓計）和小型醫(yī)療機構的收集過程可不按危險廢物類別管理，但家庭感染性和損傷性廢物應當同醫(yī)療廢物一樣，按照危險廢物收集管理、進行集中消毒后才能進入生活垃圾處置場。然而，我國2011年修訂的《醫(yī)療廢物管理條例》[1]和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》[45]并未提及家庭醫(yī)療廢物管理，應當及時修訂，更新補充家庭醫(yī)療廢物管理的法律法規(guī)建設，明確相關責任機構的管理職責，制定家庭醫(yī)療廢物分類收集、運輸、暫時貯存和處置辦法及其應急預案。

4.2 明確家庭醫(yī)療廢物的管理機構及政府職責

2017年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理工作》[46]，要求各地衛(wèi)生健康委員會、環(huán)保局、物價局、公安局、中醫(yī)藥管理局配合共同規(guī)范醫(yī)療廢物管理工作。其中，醫(yī)療衛(wèi)生機構是醫(yī)療廢物的管理主體，應當完善家庭醫(yī)療廢物的收集管理規(guī)章制度，建立家庭醫(yī)療廢物管理體系，負責培訓訪視護士和家庭醫(yī)生等處置人員；環(huán)保局負責管理監(jiān)督醫(yī)療廢物處置中存在的環(huán)境安全危害；物價局和衛(wèi)生部門應制定和完善醫(yī)療廢物處理處置收費政策，探索實施醫(yī)療廢物的信息化全流程監(jiān)管，防止非法傾倒和買賣行為。上海市創(chuàng)新開展醫(yī)療廢物信息化收運模式[47]，覆蓋了小型醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物，值得其他省市借鑒和參考。

4.3 采取多部門合作、多渠道分類的方式回收家庭醫(yī)療廢物

家庭中的醫(yī)療廢物來源不一，其回收管理涉及多個政府部門和醫(yī)療機構，建議采用多個渠道分類回收的模式，為家庭醫(yī)療廢物提供多種可供選擇的回收點，防止醫(yī)療廢物混入生活垃圾。其一，醫(yī)療機構應主動承擔家庭醫(yī)療廢物的管理職責，重視訪視護士在家庭醫(yī)療廢物處置收集和指導教育上的作用。醫(yī)療機構應當為訪視護士配備便攜式醫(yī)療廢物盒和專屬醫(yī)療護理汽車[22]，便于將損傷性廢物和感染性廢物回收至醫(yī)院[7,48]；培訓訪視護士關于醫(yī)療廢物的知識，以提高其安全處置的意識，并指導患者及其家屬正確處置醫(yī)療廢物[49]。其二，社區(qū)醫(yī)院、診所及藥房也應當設立醫(yī)療廢物回收點，便于家庭醫(yī)療廢物的收集和集中運輸處置。學者Ikeda[49]研究發(fā)現，離患者家庭近的附屬診所護士（50.1%）比獨立診所護士（36.8%）回收家庭醫(yī)療廢物的數量和比例更高，說明回收點與家庭的距離對于醫(yī)療廢物的回收率有影響。其三，社區(qū)中應設置醫(yī)療廢物回收點，讓居家患者按“就近原則”分類投放醫(yī)療廢物[50]，減少運輸過程中的污染。

4.4 制定符合我國國情的家庭醫(yī)療廢物處置指南

根據《醫(yī)療廢物管理條例》[1]規(guī)定，感染性廢物應使用黃色醫(yī)療垃圾袋包裝，損傷性廢物必須由專門的防滲漏、防穿透的固體容器儲存，貼上危險廢物警示標志，且暫時貯存時間不得超過48 h，由醫(yī)療機構進行集中管理處置。但由于家庭場所的不確定性、處置人員的多樣性，有效管理家庭醫(yī)療廢物的難度大、可控性弱，制定清晰可實施的處置指南是引導家庭醫(yī)療廢物正確處置的首要步驟。家庭醫(yī)療廢物處置指南應當包括家庭醫(yī)療廢物的定義和種類、分類包裝辦法、暫時貯存的時間和地點、暫存點的消毒管理辦法、運輸過程中的注意事項、發(fā)生損傷后的應急預案、分類投放的位置及其管理辦法、集中收集轉移的管理制度等內容，詳細指導家庭醫(yī)療廢物的處置過程。

志謝：感謝粵港澳大灣區(qū)“護理研究和知識轉化聯(lián)盟”延續(xù)護理研究項目小組對本論文的指導。