朱歡歡 王建寧 詹夢梅 李立群 張淑 江麗玲 董婷婷

譫妄（delirium）是指一種認(rèn)知、精神和運(yùn)動異常的綜合征，主要特征是急性認(rèn)知缺陷和覺醒水平的改變[1]，是臨床上最常見的醫(yī)療緊急情況[2]。近年來，國內(nèi)外研究[3-6]發(fā)現(xiàn)，許多患者存在部分譫妄癥狀，但未滿足譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，2019年《重癥患者譫妄管理專家共識》[7]將這種表現(xiàn)稱為“亞臨床譫妄”（Subsyndromal Delirium，SSD），其發(fā)病率約12.6%～60.9%[3-4]。研究[3-4,6-8]報(bào)道，ICU患者SSD如不及時(shí)識別和干預(yù)，易造成機(jī)械通氣時(shí)間延長、ICU停留時(shí)間延長、醫(yī)療成本增加、存活率下降等，甚至進(jìn)展為譫妄，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。SSD患者進(jìn)展為譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是無SSD患者的3.27倍[9]。目前，SSD并無針對性的治療方式，護(hù)理干預(yù)是防治SSD的主要措施。ICU護(hù)士作為重癥患者生活的主要照顧者、病情的直接觀察者及綜合性非藥物干預(yù)的執(zhí)行者[10]，其掌握SSD相關(guān)知識對降低重癥患者SSD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后意義重大。本文就國內(nèi)外ICU護(hù)士對SSD的認(rèn)知、態(tài)度、管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并提出針對性建議，旨在提高ICU護(hù)士對SSD的認(rèn)知和管理。

1 ICU護(hù)士對亞臨床譫妄的認(rèn)知現(xiàn)狀

1.1 ICU護(hù)士缺乏亞臨床譫妄基本知識

近年來，國內(nèi)外關(guān)于SSD的相關(guān)研究增多，但研究方向多集中在SSD發(fā)病率、影響因素、藥物臨床試驗(yàn)等[11]，而有關(guān)臨床醫(yī)護(hù)人員對SSD認(rèn)知的研究較少。研究[12-13]表明，ICU護(hù)士對SSD相關(guān)知識的掌握情況相對較差，總體處于中等偏低水平，不能滿足臨床護(hù)理的需求。國內(nèi)學(xué)者劉琴[12]對9家綜合醫(yī)院346名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，8.63%的ICU護(hù)士對SSD知識較為了解，而12.2%的ICU護(hù)士則完全不了解，尤其是低年資、低職稱的護(hù)士得分較低。汪蓉等[13]對3家三級甲等綜合醫(yī)院152名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對SSD知識掌握程度較差，得分率僅為51.57%。可見，ICU護(hù)士的SSD相關(guān)知識水平普遍較低。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)士SSD相關(guān)知識的培訓(xùn)和教育，提高他們對SSD臨床知識掌握和癥狀識別的能力。

1.2 ICU 護(hù)士對亞臨床譫妄評估工具知識掌握不足

科學(xué)有效的評價(jià)指標(biāo)和評估工具對協(xié)助ICU護(hù)士評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評價(jià)意義重大[14]。目前，國內(nèi)外尚無評估與診斷SSD的標(biāo)準(zhǔn)化工具與量表。由于SSD和譫妄同屬一個(gè)疾病譜，故國內(nèi)外研究者常將譫妄評估工具應(yīng)用于SSD的評估和診斷[15-19]，其評估診斷工具主要包括ICU意識模糊評估法（the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）[20]、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（the Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）[21]和譫妄評分量表98修訂版（Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98）[22]3 個(gè)量表?！吨匕Y患者譫妄管理專家共識》[7]指出，CAMICU與ICDSC的聯(lián)合應(yīng)用可提高SSD診斷的敏感性。

研究[18-19,23-24]發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士對SSD評估工具知識掌握情況不甚理想。Nydahl等[23]于2017年對德國559位ICU醫(yī)護(hù)人員的研究發(fā)現(xiàn)，僅有57%的ICU醫(yī)護(hù)人員能夠正確使用CAM-ICU。Morandi等[24]對來自47個(gè)國家的1 521名ICU患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，ICU內(nèi)70%的患者進(jìn)行了精神狀態(tài)監(jiān)測，但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用SSD監(jiān)測工具正確率僅占42%。Inouye等[25]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，護(hù)士對SSD主要特征評分的敏感度為15%～31%，正確識別率僅約19.0%。劉芬蓮等[26]研究報(bào)道，ICU護(hù)士正確識別SSD評估工具相關(guān)知識的得分率只有45.6%。因此，有必要向ICU護(hù)士普及SSD評估工具的種類及使用方法，以期能夠科學(xué)、有效地對患者進(jìn)行SSD管理，提高ICU患者安全及生活質(zhì)量。

1.3 ICU護(hù)士獲取亞臨床譫妄知識的途徑較少

目前，ICU護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)的常規(guī)方法主要包括經(jīng)驗(yàn)交流、小講課、床旁帶教和自學(xué)等方式[27]。鑒于我國對SSD的研究起步較晚，最新護(hù)理教科書中尚缺乏SSD相關(guān)內(nèi)容。常規(guī)的護(hù)理臨床教育及臨床培訓(xùn)中涉及SSD的相關(guān)內(nèi)容較少，且并未作為重點(diǎn)來詳細(xì)闡述。此外，臨床護(hù)士接受SSD相關(guān)講座及專題培訓(xùn)的機(jī)會較少。李智等[28]對256名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，僅有52.0%的護(hù)士接受過譫妄評估培訓(xùn)，其中28.6%的護(hù)士末次培訓(xùn)時(shí)間在6個(gè)月之前。Trogrli?等[29]調(diào)查表明，僅39%（n=140）的醫(yī)護(hù)人員曾參加過與SSD相關(guān)的培訓(xùn)或教學(xué)課程。Santana-Padilla等[30]一項(xiàng)對ICU護(hù)士培訓(xùn)需求的質(zhì)性研究表明，ICU護(hù)士認(rèn)識到培訓(xùn)對獲得?？谱o(hù)理知識的重要性，但其表示，目前接受的培訓(xùn)不能滿足重癥患者的護(hù)理需求。可見，ICU護(hù)士受教育和培訓(xùn)的機(jī)會不足，無法及時(shí)獲取有關(guān)SSD的前沿信息。因此，亟待增加臨床護(hù)士獲取相關(guān)知識的有效、便捷途徑。

因此，今后的護(hù)理教學(xué)體系和臨床培訓(xùn)中應(yīng)逐漸完善SSD相關(guān)內(nèi)容的課程，增加ICU護(hù)士參加SSD相關(guān)知識的培訓(xùn)機(jī)會，鼓勵(lì)I(lǐng)CU護(hù)士通過科室例會、小講課等方式分享自己了解到的新知識、新方法、新技能等，也可以在科室微信交流群里進(jìn)行分享，以增加ICU護(hù)士的學(xué)習(xí)途徑和方法，及時(shí)了解SSD理論知識與實(shí)踐操作技能。

2 ICU護(hù)士對亞臨床譫妄管理的態(tài)度較為積極

國內(nèi)外研究[12-13]表明，ICU護(hù)士對SSD管理的態(tài)度較為積極。汪蓉等[13]研究顯示，ICU護(hù)士對學(xué)習(xí)SSD知識的態(tài)度維度得分率為78.34%。Trogrli?等[31]對荷蘭西南部283名ICU護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有護(hù)士均認(rèn)為SSD監(jiān)測管理是十分必要的。Eastwood等[32]對174名澳大利亞ICU護(hù)士調(diào)查顯示，73%的護(hù)士認(rèn)為掌握SSD評估工具較為重要，且93%的護(hù)士認(rèn)為正確評估ICU患者SSD狀態(tài)可降低患者ICU綜合征的發(fā)生?？梢姡琁CU護(hù)士認(rèn)同了解SSD相關(guān)內(nèi)容對改善重癥患者預(yù)后的重要性，ICU護(hù)士對SSD管理的積極態(tài)度為SSD的知識教育和管理提供了良好的主觀條件。

3 ICU護(hù)士對亞臨床譫妄評估、監(jiān)測不足

在臨床實(shí)踐中，認(rèn)可SSD臨床重要性與堅(jiān)持SSD管理之間脫節(jié)，國內(nèi)

外普遍存在ICU患者SSD評估和監(jiān)測不足的問題[33-35]。汪蓉等[13]對3所三級甲等綜合醫(yī)院152名ICU護(hù)士進(jìn)行SSD知信行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對重癥患者進(jìn)行SSD的護(hù)理行為維度得分率為64.98%，低于態(tài)度維度得分率（78.34%）。莫苗苗等[33]對252名ICU護(hù)士進(jìn)行躁動、疼痛、譫妄管理知信行現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果表明，ICU護(hù)士SSD評估工具使用率為48.4%、評估頻率為86.1%，但評估工具使用率和評估頻率均未達(dá)100%。Selim等[34]的多中心調(diào)查，結(jié)果顯示，11個(gè)ICU的116名護(hù)士中只有26.8%在日常工作中篩查患者的精神狀態(tài)。Soja等[35]研究顯示，由于護(hù)士在臨床工作中較為繁忙，對ICU患者SSD監(jiān)測及評估存在不足。吳金鳳等[36]調(diào)查顯示，我國醫(yī)院護(hù)士在臨床的直接和間接護(hù)理時(shí)間分別占工作總時(shí)間的43.18%～51.87%和48.13%～56.82%，且不包括護(hù)士與患者及家屬溝通、巡視的時(shí)間。高強(qiáng)度的基礎(chǔ)護(hù)理工作占據(jù)了臨床護(hù)士大多數(shù)時(shí)間，SSD的評估和管理會增加ICU護(hù)士工作量、文檔負(fù)擔(dān)等[37]，且SSD相關(guān)護(hù)理工作繁瑣、要求較高，易出現(xiàn)篩查及管理遺漏和不規(guī)范現(xiàn)象。因此，醫(yī)院和ICU管理人員需要優(yōu)化人力資源配置、精細(xì)化和信息化護(hù)理流程、合理分配護(hù)士工作量、完善ICU管理制度，促進(jìn)ICU護(hù)士SSD評估、管理的標(biāo)準(zhǔn)化，對預(yù)防和處理重癥患者SSD具有積極意義。

4 提升ICU護(hù)士對亞臨床譫妄認(rèn)知的對策

ICU患者SSD發(fā)病率較高，SSD被認(rèn)為是ICU患者長期功能殘疾和認(rèn)知障礙的決定因素之一[38]，且SSD患者發(fā)展為譫妄的危險(xiǎn)較高，須及時(shí)確診和治療[9]。ICU患者SSD早期的護(hù)理質(zhì)量對預(yù)防SSD發(fā)生、進(jìn)展為譫妄有重要意義。醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識缺乏是影響干預(yù)方案實(shí)施的最主要因素[39]。研究[12-13]顯示，年齡、學(xué)歷、ICU工作年限、職稱是影響ICU護(hù)士SSD認(rèn)知的獨(dú)立影響因素，豐富的臨床閱歷、全面的理論知識、多次培訓(xùn)和實(shí)踐能夠促使ICU護(hù)士及時(shí)了解前沿的護(hù)理知識，并實(shí)踐于臨床。因此，在護(hù)理教育與培訓(xùn)中亟待普及SSD相關(guān)內(nèi)容，通過培訓(xùn)教育和實(shí)踐指導(dǎo)對ICU護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，提高其專業(yè)知識，使其從根本上重視SSD管理的關(guān)鍵性，進(jìn)一步落實(shí)到臨床實(shí)踐中。

4.1 加強(qiáng)針對ICU護(hù)士的SSD培訓(xùn)和教育

科學(xué)、合理的針對性培訓(xùn)和實(shí)踐指導(dǎo)可有效提高ICU護(hù)士的SSD相關(guān)理論知識與實(shí)踐技能。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[40]提出，須加快建成適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)培訓(xùn)體系。目前，我國護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)和教育體系中SSD內(nèi)容涉及尚淺，提示護(hù)理教育系統(tǒng)需要更新SSD的理論內(nèi)容和管理觀念，建議醫(yī)學(xué)院校護(hù)理學(xué)院和醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)及時(shí)增添和豐富SSD相關(guān)知識，培養(yǎng)護(hù)理人員重視重癥患者SSD的意識，為在ICU臨床實(shí)踐中應(yīng)用?？浦R對重癥患者實(shí)施SSD專科護(hù)理奠定良好的理論基礎(chǔ)。同時(shí)，ICU護(hù)士SSD內(nèi)容需要探索多元化、多層次的培訓(xùn)和教育方法。國內(nèi)學(xué)者林瑤[27]對ICU護(hù)士通過小講課、情景模擬、教學(xué)查房等方式實(shí)施SSD知-信-行干預(yù)，結(jié)果顯示，多模式的培訓(xùn)方案可有效提高ICU護(hù)士對SSD的認(rèn)知水平，增加ICU護(hù)士對SSD的重視度，促進(jìn)SSD相關(guān)護(hù)理措施的落實(shí)。Dilibero等[41]研究表明，基于循證理論，回顧SSD評估工具CAM-ICU的臨床使用難點(diǎn)和重點(diǎn)，在標(biāo)準(zhǔn)案例中進(jìn)行情景模擬，結(jié)合個(gè)性化指導(dǎo)等的培訓(xùn)方法，可顯著提高ICU護(hù)士對SSD評估工具的認(rèn)知水平和使用準(zhǔn)確率，提升ICU護(hù)士評估和管理重癥患者SSD的核心能力。Souza等[42]通過臨床講座結(jié)合視頻、床旁實(shí)踐、專家指導(dǎo)等進(jìn)行為期1個(gè)月余的理論與培訓(xùn)指導(dǎo)，內(nèi)容包括疾病護(hù)理的重要性、預(yù)防和治療、篩查工具的應(yīng)用等，結(jié)果表明，ICU護(hù)士SSD?？浦R掌握明顯改善，且對SSD重要性和篩查工具效用認(rèn)識的積極轉(zhuǎn)變可促進(jìn)ICU護(hù)士對SSD患者實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的臨床護(hù)理行為轉(zhuǎn)變。Li等[43]研究顯示，知識共享行為有利于挖掘資歷低、工作年限少的ICU護(hù)士的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新潛力。為促進(jìn)ICU低年資、低學(xué)歷護(hù)士對臨床的適應(yīng)，可根據(jù)其學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐需求制定培訓(xùn)和繼續(xù)教育規(guī)劃方案[44]，并進(jìn)行相應(yīng)的?？评碚搶W(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練，必要時(shí)可分層進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)。同時(shí)，可安排ICU經(jīng)驗(yàn)豐富、理論扎實(shí)的前輩同事進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)分享，提高SSD認(rèn)知較差的ICU護(hù)士的?？浦R，以便為重癥患者提供更全面的護(hù)理[45]。知識行動（Knowledge-To-Action，KTA）提高ICU護(hù)士認(rèn)知具有一定的時(shí)效期[46]。Ndikom等[47]研究證實(shí)，對護(hù)士的定期教育計(jì)劃可改善其對患者重大健康問題的信息掌握程度，有助于提升護(hù)理質(zhì)量。因此，基于ICU護(hù)士的SSD需求及知識貯備基礎(chǔ)，探索理論教學(xué)授課、臨床講座、專家指導(dǎo)、情景再現(xiàn)、教學(xué)查房、知識共享等多模式的培訓(xùn)方法，增加ICU護(hù)士的受教育、培訓(xùn)的機(jī)會和時(shí)間尤為重要，可有助于提高ICU護(hù)理人員專業(yè)理論知識、態(tài)度及行為能力，改善重癥SSD患者預(yù)后。

4.2 促進(jìn)ICU護(hù)士落實(shí)SSD的評估、管理

ICU護(hù)士掌握SSD相關(guān)理論知識和實(shí)踐方法是預(yù)防和處理SSD的前提條件，減少ICU患者SSD發(fā)生的關(guān)鍵是提高ICU護(hù)士SSD各項(xiàng)針對性防護(hù)措施具體落實(shí)的依從性。Dilibero等[48]研究顯示，授權(quán)于專業(yè)知識與技能突出的ICU護(hù)士，實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的?？婆嘤?xùn)、實(shí)時(shí)臨床實(shí)踐反饋與指導(dǎo)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可充分提高ICU護(hù)士落實(shí)SSD評估和管理的依從性，增強(qiáng)其參與積極性和職業(yè)責(zé)任感。麥燕華等[49]研究表明，應(yīng)用ICU核對清單對護(hù)理服務(wù)過程進(jìn)行檢查，可有效降低ICU護(hù)士治療和護(hù)理工作的遺漏率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升，提高護(hù)理人員工作滿意度。喬麗杰等[50]證實(shí)，ICU患者精神狀態(tài)評估的信息化可簡化評估流程，縮短評估所需時(shí)間，提高ICU護(hù)士評估的依從性和準(zhǔn)確率，有利于重癥護(hù)理管理工作的規(guī)范化進(jìn)行。Jie等[51]采用重癥護(hù)理評分系統(tǒng)（the Intensive Care Nursing Scoring System，ICNSS）進(jìn)行護(hù)理工作量估算和護(hù)士資源配置，明顯提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士滿意度。汪紅玲[52]的研究表明，運(yùn)用護(hù)理績效層級管理，將護(hù)理目標(biāo)分解到各護(hù)理責(zé)任組及組內(nèi)各成員，將工作質(zhì)量考核量化到個(gè)人及每個(gè)工作崗位，可有效改善護(hù)士的臨床護(hù)理措施的執(zhí)行力，激發(fā)護(hù)士工作熱情，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心。

可見，優(yōu)化ICU護(hù)士SSD工作流程、完善ICU護(hù)士人力資源分配和管理制度，可提高ICU護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感和滿意度，激發(fā)護(hù)理人員的主動性、積極性與創(chuàng)造性，提高護(hù)士的工作能力。落實(shí)SSD護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)，持續(xù)SSD?？谱o(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，運(yùn)用護(hù)理績效層級管理，開展信息化護(hù)理模式等，對SSD護(hù)理服務(wù)的全過程進(jìn)行監(jiān)督和檢查，查看護(hù)理效果并及時(shí)制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，追蹤落實(shí)，可有效確保SSD患者護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧。

5 小結(jié)

綜上所述， ICU護(hù)士對SSD的認(rèn)知水平較低，ICU護(hù)士對SSD患者的管理多依靠經(jīng)驗(yàn)，缺乏循證依據(jù)指導(dǎo)，且參與SSD培訓(xùn)和繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會較少，但對SSD的管理態(tài)度較為積極。目前，關(guān)于ICU護(hù)士認(rèn)知的研究多為描述性研究，質(zhì)性研究、干預(yù)性研究較少。因此，應(yīng)鼓勵(lì)廣大學(xué)者開展ICU護(hù)士對SSD認(rèn)知的質(zhì)性研究，以了解ICU護(hù)士對SSD的需求和建議。鑒于我國護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)和教育體系中SSD內(nèi)容涉及尚淺，建議醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)及時(shí)更新SSD的理論內(nèi)容和管理觀念，增添SSD相關(guān)知識，并依據(jù)ICU護(hù)士對SSD評估、監(jiān)測管理的障礙因素，探索多元化的培訓(xùn)模式，醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)優(yōu)化ICU護(hù)理人員配置，適當(dāng)調(diào)整ICU護(hù)士的工作時(shí)間，為護(hù)士提供繼續(xù)教育、專題講座等學(xué)習(xí)和培訓(xùn)機(jī)會，建立規(guī)范化、信息化管理SSD的干預(yù)方案，督促ICU護(hù)士積極參與到SSD的學(xué)習(xí)與實(shí)踐中，并實(shí)時(shí)反饋、指導(dǎo)ICU護(hù)士臨床實(shí)踐，持續(xù)SSD質(zhì)量改進(jìn)，以提高護(hù)理服務(wù)水平，減少SSD、譫妄的發(fā)生，提高ICU患者的生活質(zhì)量。