于靜茹,牛婉瑩,米潔,韓永榮,馬新武,盧德章*
(1.西北農(nóng)林科技大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,陜西 楊凌 712100; 2.西北農(nóng)林科技大學(xué)西安動物醫(yī)院,陜西 西安)
犬免疫介導(dǎo)性溶血性貧血(Immune-mediated hemolytic anemia,IMHA),又稱自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia,AIHA),是由免疫介導(dǎo)性機(jī)制導(dǎo)致紅細(xì)胞加速破壞,進(jìn)而引起貧血的一種臨床綜合征。IMHA是犬溶血性貧血常見病因之一,患犬常表現(xiàn)高度溶血和貧血,死亡率可達(dá)21%~83%[1]。2019年11月本院接診一例因注射疫苗導(dǎo)致的IMHA,本文結(jié)合該病例及多篇文獻(xiàn)對IMHA的發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行了回顧性分析,旨在為犬IMHA治療提供臨床指導(dǎo)。
11歲雄性邊境牧羊犬,未去勢,體重35 kg。該犬2019年10月注射過狂犬疫苗,2019年11月12日開始出現(xiàn)嘔吐、小便色黃、飲水減少、食欲逐漸下降等癥狀。2019年11月17日來到西北農(nóng)林科技大學(xué)西安動物醫(yī)院就診。就診第一天,該犬精神沉郁,趴臥不動,小便呈棕紅色(圖1),可視黏膜蒼白,舌色蒼白,體溫39.9 ℃,心率128次/min,呼吸88次/min,腹部 觸診未見其他明顯異常。
圖1 小便顏色
初步懷疑為巴貝斯蟲感染、免疫介導(dǎo)性溶血性貧血,做CBC、血涂片、犬巴貝斯蟲PCR和吉氏巴貝斯蟲PCR、尿常規(guī)和血清生化檢查。2019年11月17日血涂片檢查結(jié)果:焦蟲未見,紅細(xì)胞大小不一,球形紅細(xì)胞(+++),自體凝集(+)(圖2)。2019年11月17日PCR檢查結(jié)果:犬巴貝斯蟲(-);吉氏巴貝斯蟲(-)。
圖2 血液涂片結(jié)果
根據(jù)病史調(diào)查、臨床癥狀、尿常規(guī)、血常規(guī)、血涂片、生化檢查及尿液檢測,診斷為犬免疫介導(dǎo)性溶血性貧血。
為緩解脫水使用糖生理鹽水40 ml/kg,靜脈注射;控制炎癥反應(yīng),應(yīng)用頭孢曲松25 mg/kg,靜脈注射和拜有利5 mg/kg,肌肉注射;為控制免疫反應(yīng),應(yīng)用潑尼松2 mg/kg,口服;為預(yù)防血管內(nèi)凝血,應(yīng)用肝素注射液100 IU/kg,靜脈推注。
表1 血常規(guī)檢查結(jié)果
表2 2019年11月17日尿常規(guī)檢查結(jié)果
2019年11月18日,患犬體溫恢復(fù)正常(38.6 ℃),精神尚可,尿顏色變黃,口色稍紅潤,少量進(jìn)食,未見嘔吐。狀態(tài)好轉(zhuǎn),治療方案同第一天。
表3 2019年11月17日血清生化檢查結(jié)果
2019年11月19日,患犬精神狀態(tài)、飲食良好,尿色接近正常,口色紅潤。治療方案同前2 d。
2020年11月20日,患犬病情顯著好轉(zhuǎn),吃喝正常,食欲良好,精神狀態(tài)尚佳。當(dāng)天出院,繼續(xù)使用潑尼松2 mg/kg,口服;阿莫西林克拉維酸鉀25 mg/kg,口服。
患犬回家后狀態(tài)良好,精神狀況良好,吃喝正常,因此主人于2019年12月10日將潑尼松停藥。2020年4月23日,又出現(xiàn)尿血情況,血涂片可見大量球形紅細(xì)胞,判定IMHA復(fù)發(fā),繼續(xù)使用潑尼松和阿莫西林克拉維酸鉀進(jìn)行治療。2020年6月20日病情突然嚴(yán)重,主人選擇安樂死。
IMHA的發(fā)病機(jī)理主要是由于紅細(xì)胞在循環(huán)過程中被抗體包被,抗體包被的紅細(xì)胞跟補(bǔ)體結(jié)合在血管內(nèi)發(fā)生溶解,或者被肝臟和脾臟內(nèi)的巨噬細(xì)胞清除??贵w可能是針對紅細(xì)胞本身(自體免疫性溶血性貧血)的,也可能是針對外源性抗原的[2]。從免疫學(xué)角度看,B淋巴細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞在自身免疫性溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制中均有重要作用。B淋巴細(xì)胞通過接受或不接受特異性抗原刺激產(chǎn)生抗體,攻擊自身紅細(xì)胞。B1-α細(xì)胞和B2細(xì)胞數(shù)量上升,介導(dǎo)了IMHA患者亢進(jìn)的自身體液免疫反應(yīng)。而具有免疫抑制功能的Breg細(xì)胞數(shù)量減少,使機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能下降。T淋巴細(xì)胞中,Th細(xì)胞亞群及其分泌細(xì)胞因子的失衡參與了IMHA的發(fā)病,Th數(shù)量上升促進(jìn)了效應(yīng)B細(xì)胞的分化,Treg細(xì)胞數(shù)量減少,功能下降導(dǎo)致免疫功能降低。這些都是IMHA發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)[3]。
原發(fā)性IMHA是由于抗體與未改變的紅細(xì)胞抗原結(jié)合,使自身抗原被識別并被免疫系統(tǒng)破壞導(dǎo)致,這些抗原在犬貓仍未研究清楚。包括免疫功能混亂,血細(xì)胞膜成分異常,自身免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡),以及特定品種的遺傳因素(研究表明英國牧羊犬、史賓格犬、可卡犬、貴賓犬、柯利犬、雪納瑞犬等易發(fā)[4-6])。繼發(fā)性IMHA是由于抗體結(jié)合外來抗原并粘附于紅細(xì)胞膜上,或抗體與抗原發(fā)生改變的紅細(xì)胞結(jié)合所致,包括感染、腫瘤、病毒、藥物(如頭孢菌素、青霉素)、疫苗、有毒物質(zhì)(如鋅、洋蔥)、寄生蟲(巴貝斯蟲)等引起。免疫介導(dǎo)的溶血性貧血是人類臨床公認(rèn)的副腫瘤綜合癥,慢性淋巴細(xì)胞性白血病是人醫(yī)公認(rèn)的IMHA病因,盡管目前在動物臨床上仍缺乏直接證據(jù),但不能排除腫瘤作為IMHA的潛在誘因[1]。藥物和毒素繼發(fā)的IMHA在臨床上也可見到,有實驗表明,14只接受遞增劑量頭孢他酮劑量的犬中有6只獲得了抗紅細(xì)胞抗體[9],且有相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)表明藥物和毒素可能繼發(fā)IMHA,因此在診斷時也應(yīng)考慮到此類病因,并及時消除[1]。接種疫苗被認(rèn)為是引發(fā)犬的IMHA的原因,在一項58只IMHA犬的研究中,15只犬(26 %)在發(fā)展為IMHA的1個月內(nèi)(平均13 d,范圍1~27 d)進(jìn)行了疫苗接種[7],免疫過和未免疫過的患犬死亡率無明顯差異,但目前的疫苗接種策略是安全的,建議接種疫苗前應(yīng)進(jìn)行個體評估,以評估疫苗對自身的風(fēng)險和益處[8]。該病例發(fā)病前一個月注射過疫苗,因此高度懷疑是由于疫苗接種導(dǎo)致的IMHA。
患IMHA的動物一般表現(xiàn)為精神沉郁、食欲減退甚至廢絕、四肢無力、趴臥不動、可視黏膜蒼白、高燒、呼吸促迫、心率加快、尿液呈棕紅色,嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸。嚴(yán)重貧血患犬甚至因供血不足和不良免疫反應(yīng)出現(xiàn)四肢、尾、耳端等遠(yuǎn)心端發(fā)冷壞死,顏色發(fā)紺甚至變黑[8]。
IMHA診斷取決于全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)、血液涂片、血清生化檢測等,進(jìn)一步診斷檢測需要判斷是否存在潛在的繼發(fā)病因。
6.3.1 全血細(xì)胞計數(shù)(CBC) 根據(jù)病史調(diào)查、臨床癥狀、血液檢查等初步懷疑IMHA的病例,首先要判斷該犬是否存在貧血,貧血時紅細(xì)胞系檢查可見各項指標(biāo)均低于正常范圍,根據(jù)紅細(xì)胞壓積(PCV)可判斷貧血的嚴(yán)重程度,通常為中度至重度貧血。IMHA多為再生性貧血,但缺乏再生能力(即網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量不增多)并不能排除IMHA的可能,因為大約有30 % 的IMHA犬為非再生性貧血[1],這是由于當(dāng)IMHA急性發(fā)作和出現(xiàn)時,骨髓還未來得及作出反應(yīng)及出現(xiàn)對抗骨髓前體的抗體;網(wǎng)織紅細(xì)胞在進(jìn)入外周循環(huán)之前已經(jīng)被破壞;炎癥抑制骨髓,紅細(xì)胞再生不良。多數(shù)IMHA患犬會存在炎性白細(xì)胞象。血小板的降低多是由于免疫介導(dǎo)性血小板減少癥、血栓和DIC等一種或多種原因引起[10-11]。通??梢酝ㄟ^網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)超過100 000/μl或網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)(reticulocyte index,RI)的百分比超過3 %,且貧血表現(xiàn)為輕微到中度,初步判定為再生性貧血。但對于非再生性IMHA,則需要進(jìn)一步通過骨髓穿刺對細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)分析確診[12]。
本病例中,紅細(xì)胞平均血紅蛋白量MCH、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度MCHC、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白RETIC-HGB都可以反應(yīng)血紅蛋白濃度。由于發(fā)生溶血性貧血,大量紅細(xì)胞破裂溶血,血液中血紅蛋白隨尿液排出,同時骨髓未失去再生能力,代償性產(chǎn)生大量新生的紅細(xì)胞,發(fā)育成網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入血液。由于短時間大量產(chǎn)生新生紅細(xì)胞,機(jī)體可利用鐵大量流失,導(dǎo)致體內(nèi)鐵儲存量降低,因此網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量降低,平均血紅蛋白量、濃度也隨之降低。而由于再生性貧血使骨髓紅細(xì)胞生成增加,最終使紅細(xì)胞數(shù)量等指標(biāo)達(dá)到正常值,因此盡管RBC、HCT、HGB正常,但仍屬于貧血。紅細(xì)胞在溶解過程中產(chǎn)生大量分解物,激發(fā)了白細(xì)胞生成增加;另外,由于貧血導(dǎo)致組織器官缺氧性壞死,導(dǎo)致出現(xiàn)局部炎癥,因此CBC顯示W(wǎng)BC高于正常值,所以應(yīng)使用抗生素進(jìn)行治療。由于抗體包圍的紅細(xì)胞更易粘合在一起形成凝塊,甚至最終形成血栓,在此過程中有血小板參與,導(dǎo)致血液中PLT值應(yīng)減少,但在本病例中,由于溶血性貧血繼發(fā)了骨髓的病理性增生,導(dǎo)致PLT增加。因此,PLT的數(shù)值可以作為IMHA治療效果評價的指標(biāo)之一,若PLT數(shù)值增加,說明體內(nèi)溶血性貧血仍在繼續(xù),需要加大藥物劑量或更換免疫抑制藥物。
6.3.2 血液涂片檢查 血涂片可見紅細(xì)胞凝集像、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、大量球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞大小不等等變化。免疫介導(dǎo)性溶血性貧血的紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點是出現(xiàn)大量的球形紅細(xì)胞。球形紅細(xì)胞是巨噬細(xì)胞移除部分抗體覆蓋的紅細(xì)胞膜而形成的,具有體積較小、圓形、深染,無中央灰白區(qū)域的特點,球形紅細(xì)胞較正常的紅細(xì)胞更脆且不易變形,通過脾臟時被清除。球形紅細(xì)胞在犬易被識別,但在貓識別困難,因為其正常紅細(xì)胞缺乏顯著的中心蒼白區(qū)。在犬出現(xiàn)足夠數(shù)量時可診斷為IMHA。影細(xì)胞為紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)幾乎不含血紅蛋白為特征,通常表面發(fā)生了血管內(nèi)溶血,溶血可能由免疫性或非免疫介導(dǎo)性機(jī)制所誘發(fā),因此,影細(xì)胞在IMHA時可能會出現(xiàn),但對于IMHA不具有標(biāo)志性的診斷意義。血涂片上可見紅細(xì)胞發(fā)生自體凝集。紅細(xì)胞凝集還可通過庫姆斯實驗(Coomb’s test)(直接抗球蛋白實驗)來確診,當(dāng)自體凝集或球形紅細(xì)胞增多癥不出現(xiàn)時,使用多價抗血清的直接庫姆斯試驗最常用于診斷IMHA,不過,該檢測對于IMHA確診既不敏感也不特異。
在免疫介導(dǎo)性球形紅細(xì)胞形成過程中,針對紅細(xì)胞膜抗原、紅細(xì)胞膜與外源性抗原復(fù)合體或紅細(xì)胞膜新的抗原位點形成抗體,這些抗體與紅細(xì)胞相結(jié)合,為巨噬細(xì)胞識別并被其吞噬破壞。巨噬細(xì)胞,特別是脾臟巨噬細(xì)胞,部分吞噬紅細(xì)胞引起細(xì)胞膜相對細(xì)胞容積減少。余下的細(xì)胞膜重塑,產(chǎn)生較小的、濃縮的球形紅細(xì)胞。因機(jī)體產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體,紅細(xì)胞表面本身的抗原或紅細(xì)胞與外來抗體結(jié)合,在有或無補(bǔ)體的情況下與抗體發(fā)生反應(yīng),引起紅細(xì)胞凝集或溶血。在本病例中血涂片中未發(fā)現(xiàn)巴貝斯蟲,PCR檢查也未發(fā)現(xiàn)巴貝斯蟲感染。因此可以排除寄生蟲繼發(fā)的IMHA。
6.3.3 血清生化檢測 紅細(xì)胞數(shù)量的降低可能導(dǎo)致全身不同程度的供血和供氧的不足,肝細(xì)胞可能會出現(xiàn)一定程度的損傷,導(dǎo)致肝臟酶指標(biāo)的升高。由于紅細(xì)胞的溶解,常見高膽紅素血癥,但并非所有的IMHA均會出現(xiàn),這取決于溶血的速率和肝臟的功能。IMHA犬的死亡與并發(fā)的肝臟衰竭和腎臟衰竭有關(guān)[13-14],因此,肝腎功能指標(biāo)的檢測對IMHA病例的預(yù)后有一定的提示意義。
本病例中生化檢查見天門冬酸轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素升高,總膽紅素升高是由于溶血,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高則提示肝組織損傷,由于膽紅素產(chǎn)生速度超過肝臟代謝能力,使肝臟超負(fù)荷,致使肝組織損傷。另外,由于貧血導(dǎo)致全身不同程度的供血和供氧不足,當(dāng)肝臟無法獲得足夠的供血和供養(yǎng)的情況下,干細(xì)胞就會出現(xiàn)一定程度的損傷,導(dǎo)致肝酶升高。
6.3.4 尿檢 患IMHA的犬通??梢娧t蛋白尿,如果沒有引起肌紅蛋白尿的原因,尿液呈棕紅色,離心后上清紅色,或者在顯微鏡沉渣檢查沒有完整紅細(xì)胞的情況下,則認(rèn)為存在血紅蛋白尿[1]。
本病例中出現(xiàn)血紅蛋白尿,尿液中尿膽原、膽紅素均高,是由于溶血時釋放出大量血紅蛋白,血紅蛋白被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素,游離于血漿中。游離膽紅素進(jìn)入肝臟后,經(jīng)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合、排泄,隨膽汁經(jīng)總膽管排入腸道,最后被還原為尿膽原排出。當(dāng)膽紅素產(chǎn)生速度超過肝臟轉(zhuǎn)化及機(jī)體排泄能力,膽紅素被血液帶到各個器官,出現(xiàn)黃疸。當(dāng)損傷紅細(xì)胞釋放出的血紅蛋白量超出了結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力,游離血紅蛋白可經(jīng)腎小球濾出,溢出過多不被腎小管完全吸收,而產(chǎn)生蛋白尿,稱為溶血性蛋白尿。綜合尿蛋白高、微量溶血、尿中白細(xì)胞高來看,很可能由于自身免疫性溶血產(chǎn)生的免疫復(fù)合物沉積在腎臟繼發(fā)了急性腎炎,導(dǎo)致腎小管功能減退,腎小球濾過作用下降,尿中出現(xiàn)潛血、白細(xì)胞、蛋白等,提示應(yīng)及時應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。由于犬近一周食欲不振,長期處于饑餓狀態(tài),因此尿酮體高,但因尿中有微量葡萄糖,也應(yīng)考慮糖尿病的可能性。
6.3.5 其他進(jìn)一步檢測 消除引起IMHA的病因可以減輕或阻止免疫介導(dǎo)的紅細(xì)胞破壞,并且可以避免長期免疫抑制治療的不良后果。感染、腫瘤、藥物、疫苗和炎癥可能是繼發(fā)IMHA的根本原因,需要通過完整的病史調(diào)查,尿液分析培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、傳染性疾病檢測、骨髓細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查等一系列完整的體格檢查來逐一排除。據(jù)文獻(xiàn)報道,約有一半的IMHA患犬死亡是與血栓有關(guān)[15],臨床關(guān)于犬D-二聚體檢查、凝血功能檢查也是至關(guān)重要的。
6.4.1 輸血治療 是否輸血應(yīng)取決于具體患者的具體情況,包括臨床癥狀的嚴(yán)重程度、靜息時血液中的乳酸濃度、品種正常的PCV/血細(xì)胞比容(Hct)值、貧血的發(fā)展速度以及患者監(jiān)測和支持治療的有效性。應(yīng)給急需紅細(xì)胞(即不輸血會導(dǎo)致動物死亡)的患者立即輸血,對于不能住院進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)護(hù)的進(jìn)行性貧血患者,應(yīng)盡早地考慮輸血。當(dāng)患病動物表現(xiàn)出運氧量減少的臨床特征時,建議使用新鮮的濃縮紅細(xì)胞(pRBC)。如果沒有pRBC,則可以輸全血,不建議對IMHA的犬使用新鮮的冷凍血漿[16]。需考慮到自體凝集對交叉配血和血型檢測結(jié)果的影響。本病例因為發(fā)現(xiàn)較及時,并不需要進(jìn)行輸血治療。
6.4.2 免疫抑制治療 免疫抑制藥物是預(yù)防IMHA患犬溶血的關(guān)鍵所在。在確診IMHA后,使用某些藥物,特別是糖皮質(zhì)激素可能會干擾潛在疾病的檢測,如淋巴瘤,因此,應(yīng)盡早對疑似癌癥或傳染病的病例進(jìn)行診斷評估,診斷明確后應(yīng)盡早開始使用高劑量糖皮質(zhì)激素,能口服給藥的患犬,可選用潑尼松。使用潑尼松龍或潑尼松以初始劑量為2~3 mg/kg·d口服給藥,對于大于25 kg的犬,以50~60 mg/m2的初始劑量口服給藥。該藥物可以單日劑量給藥或分成兩日劑量給藥。如果患者最初不耐受口服藥物治療,則可以先靜脈內(nèi)注射地塞米松(0.2~0.4 mg/kg·d)。在犬對治療有反應(yīng),即PCV/HCT穩(wěn)定或增加的情況下,如果潑尼松或潑尼松龍的起始劑量 >2 mg/kg·d,建議在治療的前1~2周內(nèi)將其降低至≤2 mg/kg·d。長期使用此類藥物有多種嚴(yán)重的副作用,會出現(xiàn)煩躁不安、多尿、過度氣喘、和嗜睡等癥狀,伴有肌肉無力或萎縮[16]。當(dāng)開始治療后2周內(nèi)PCV/HCT保持穩(wěn)定且> 30 %時,且大多數(shù)疾病活動性指標(biāo)(包括血球增多,血清膽紅素濃度和網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù))均得到改善,可以減少強(qiáng)的松或潑尼松龍25 % 給藥劑量。如果為了限制糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)而引入了第二種藥物,則不應(yīng)改變該藥物的劑量,但是如果犬對治療表現(xiàn)出足夠的反應(yīng),則潑尼松或潑尼松龍的劑量可進(jìn)一步減少(25 % ~ 50 %)。若繼續(xù)治療效果良好、情況穩(wěn)定,可以每3周將潑尼松或潑尼松龍的劑量減少25 %。在大多數(shù)情況下,潑尼松或潑尼松龍的典型治療時間預(yù)計為3~6個月,整體免疫抑制治療的預(yù)期持續(xù)時間為4~8個月。停用潑尼松或潑尼松龍后,在接受另一種免疫抑制藥物的犬中應(yīng)選擇以下停藥方式之一:繼續(xù)使用免疫抑制劑4~8周并突然停藥;以和潑尼松龍或強(qiáng)的松同樣的減藥方式逐漸減少免疫抑制劑的給藥量[16]。
一些IMHA犬對單用糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng),或潑尼松不能降至足以解決其副作用的劑量。這些病例,可以從治療開始就引入第二種免疫抑制藥物,以減少所需的糖皮質(zhì)激素劑量。特別是以下情況:犬表現(xiàn)出嚴(yán)重或立即威脅生命的疾病的臨床特征;犬依賴輸血治療,輸血7 d后仍需輸血;嚴(yán)重不良反應(yīng),特別是大型犬。重病例開始就引入兩種免疫抑制劑,因為多數(shù)犬只對其中一種反應(yīng)差,應(yīng)避免同時使用三種及以上免疫抑制劑。推薦使用的免疫抑制劑包括:硫唑嘌呤(2 mg/kg或50 mg/m2PO每24 h);環(huán)孢菌素(5 mg/kg PO每12 h);霉酚酸酯(8~12 mg/kg PO每12 h)。有證據(jù)表明聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療并沒有單獨使用糖皮質(zhì)激素治療更有效,且可能對長期預(yù)后不利,因此不推薦環(huán)磷酰胺[16]。
人靜脈免疫球蛋白對于其它治療無效的IMHA患犬或許有很好的作用。目標(biāo)是用外來免疫球蛋白抑制MPS內(nèi)的Fc受體,進(jìn)而減少對抗體包被紅細(xì)胞的吞噬。早期給予人靜脈免疫球蛋白在治療急性嚴(yán)重性IMHA可能最有用,以控制其它免疫抑制藥物等待發(fā)揮作用期間的急性溶血。此法缺點在于價格昂貴以及購買困難。
本病例使用潑尼松2 mg/kg進(jìn)行治療,由于動物主人醫(yī)從性較差,2019年12月就自行停藥,后期復(fù)發(fā)后再使用潑尼松治療效果不佳。因此,對于IHMA的治療,大部分病例需要長期使用潑尼松。再次復(fù)發(fā)后,可以使用環(huán)孢菌素等聯(lián)合治療。
6.4.3 抗血栓治療 由于有很多急性或亞急性IMHA犬伴發(fā)黃疸和自體凝集,所有IMHA犬都應(yīng)預(yù)防血栓形成,嚴(yán)重血小板減少癥(血小板計數(shù) <30 000 μl)的患者除外。建議在診斷時開始進(jìn)行血栓預(yù)防,一直持續(xù)到患者緩解并且不再接受潑尼松或潑尼松龍為止。優(yōu)先使用普通肝素(UFH),進(jìn)行個體劑量調(diào)整。普通肝素(IV):100 U/kg推注,然后900 U/kg/24 h或普通肝素(SC):150~300 U/kg·6h[16]。本病例中患犬PLT高于正常值,有較大可能并發(fā)DIC和血栓等疾病,為預(yù)防此類并發(fā)癥,在治療初期就采用靜脈輸注普通肝素。
6.4.4 脾臟摘除 以上療法基本無效的嚴(yán)重IMHA病例,需要考慮脾切除術(shù)。脾切除后可斷絕B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的來源,并消除紅細(xì)胞破壞的場所,以減少抗體的形成和紅細(xì)胞的破壞[16]。有效率在60 % ~ 70 %,對繼發(fā)性IMHA效果較差。本病例再次復(fù)發(fā)后,曾建議進(jìn)行批臟摘除,但是主人拒絕。
6.4.5 支持療法 補(bǔ)液、吸氧、抗菌消炎、調(diào)節(jié)血氣電解質(zhì)失衡,對癥治療等。
靜脈大量補(bǔ)液可以緩解和預(yù)防脫水、平衡電解質(zhì),并防止溶血產(chǎn)物對肝臟腎臟的持續(xù)性破壞?;糏MHA的動物常食欲減退甚至廢絕,因此應(yīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)以補(bǔ)充能量。紅細(xì)胞溶解會激發(fā)白細(xì)胞大量生成,應(yīng)用抗生素(如頭孢曲松)可緩解全身炎癥反應(yīng)紅細(xì)胞大量溶解破壞,產(chǎn)生大量膽紅素需要肝臟代謝排出,對肝臟的負(fù)擔(dān)極重,極易造成肝細(xì)胞大量損傷。因此應(yīng)給予護(hù)肝藥(如科特狀、奧普樂等)保護(hù)肝臟、增強(qiáng)肝功能[2]。本病例初期進(jìn)行了大量補(bǔ)液,同時輸注營養(yǎng)物質(zhì),應(yīng)對炎癥血象、血小板高及生化指標(biāo)不正常等,采用了抗生素、肝素、護(hù)肝藥等進(jìn)行對癥治療。
IMHA多預(yù)后不良,一般情況下,病犬需要長期(通常是終身)進(jìn)行免疫抑制治療。該病的復(fù)發(fā)和加重與停藥和減藥有關(guān),需長期使用免疫抑制劑防止復(fù)發(fā)。評估血清膽紅素和尿素濃度在預(yù)測IMHA犬的預(yù)后方面可能是最有用的方法。長期隨訪的回顧性研究表明,IMHA的復(fù)發(fā)率為11 % ~ 15 %[13-14]。對于復(fù)發(fā)的犬:如果復(fù)發(fā)是在逐漸減少免疫抑制劑的過程中發(fā)生的,應(yīng)增加免疫抑制劑的劑量;如果復(fù)發(fā)表現(xiàn)為暴發(fā)性疾病,應(yīng)重新開始初始(以前成功的)用藥方案;如果復(fù)發(fā)表現(xiàn)為輕度疾病,則應(yīng)將免疫抑制藥的劑量增加至最近一次減量之前患者接受的最后劑量。癥狀再次緩解后,應(yīng)從緩解到第一次減量的時間增加一倍,而在隨后的減量之間的時間間隔應(yīng)加倍。如果盡管采取上述措施仍復(fù)發(fā),可能需要終生免疫抑制治療,力求使用最低劑量的免疫抑制藥物來維持緩解[16]。長期使用藥物治療的犬,需要定期進(jìn)行血液和生化的監(jiān)測,因為藥物可能引起骨髓抑制或肝臟中毒現(xiàn)象。
本病例患犬臨床表現(xiàn)精神沉郁、食欲不振、四肢無力、高燒、心率加快、呼吸促迫、運動不耐受、尿液呈棕紅色等癥狀,符合IMHA的典型癥狀。本病例血液學(xué)檢查可見網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、大量球形紅細(xì)胞、有紅細(xì)胞凝集像,生化檢查見天門冬酸轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素升高。尿常規(guī)檢查尿膽原、膽紅素、酮體、蛋白等值均高。根據(jù)以上癥狀綜合診斷此犬患IMHA。
本病例中患犬停藥四個月后復(fù)發(fā),且各方面血項仍不正常,判斷其為預(yù)后不良。若再次停藥,可能會再度復(fù)發(fā)并加重病情,因此盡管糖皮質(zhì)激素長期使用對機(jī)體有諸多副作用,仍需要長期用潑尼松龍,控制病情并防止再次復(fù)發(fā)。
在一項研究試驗中,有26 % 的IMHA犬在發(fā)病前一個月注射過疫苗[7],本次接診的患病犬也于接診前一個月接診疫苗,且期間無其他致病因素存在,因此強(qiáng)烈懷疑IMHA是疫苗繼發(fā)。
注射疫苗后一些個體出現(xiàn)不良反應(yīng),如注射部位局部紅腫、乏力、食欲不振和發(fā)燒等,部分個體可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。正常情況下注射疫苗引起IMHA卻極為少見。發(fā)生機(jī)理可能是,疫苗中的抗原與機(jī)體改變的紅細(xì)胞抗原決定簇結(jié)合,產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體,或疫苗中變應(yīng)原激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性IgM或IgG,與吸附于紅細(xì)胞表面外來抗原成分或紅細(xì)胞自身抗原發(fā)生特異性結(jié)合,促使I型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生,紅細(xì)胞受損裂解,或細(xì)胞毒作用殺傷紅細(xì)胞,導(dǎo)致溶血[17]。
疫苗引起的溶血性貧血病例在人類臨床和獸醫(yī)臨床上都少見,并不能因此懷疑疫苗的安全性,但可以在接種疫苗前進(jìn)行個體評估,以降低一系列風(fēng)險,預(yù)防此類不良反應(yīng)的發(fā)生,并采取各種有效措施,減輕不良反應(yīng)引起的后果。