許麗霞 許嘉惠

急性胸痛是由各種炎癥、理化、腫瘤等因素引起，為急診科常見(jiàn)就診癥狀之一，其發(fā)病與年齡、胸痛性質(zhì)、季節(jié)、就診時(shí)間和性別相關(guān)聯(lián)[1]。為某些急危疾病的先兆表現(xiàn)，分為心源性與非心源性胸痛；其中心源性胸痛有急性心包炎、心絞痛、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死和心臟神經(jīng)官能癥等[2]。機(jī)體在炎性、理化腫瘤浸潤(rùn)等刺激因子、肌張力改變、組織壞死等作用下，產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛覺(jué)沖動(dòng)，并迅速傳遞至大腦皮質(zhì)痛覺(jué)中樞，引起劇烈胸痛[3]。由于該病癥發(fā)展變化快、發(fā)病急，預(yù)見(jiàn)分診與盡早識(shí)別高危胸痛癥狀為治療心源性胸痛關(guān)鍵。因個(gè)體疾病構(gòu)成、變量信息獲取與醫(yī)療制度差異，臨床傳統(tǒng)評(píng)估及預(yù)測(cè)模型的表現(xiàn)不如人意[4]，采用具有針對(duì)性的特定模型是解決實(shí)際問(wèn)題的最佳選擇[5]，基于此，本研究分析急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在心源性胸痛患者快速分診判斷中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年1月—2020年1月所在醫(yī)院接診的128例心源性胸痛患者為研究樣本，納入條件：首次確診為心源性胸痛[6]；急診科就診；無(wú)認(rèn)知障礙，可正常溝通交流；自愿參與研究。排除條件：外傷引發(fā)的胸痛；伴有急性冠狀動(dòng)脈綜合征或肺栓塞病癥；自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入。按照組間基本特征具有可比性的原則均分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組64例，男31例，女33例；年齡19~78歲，平均58.41±13.16歲；發(fā)病時(shí)間：20 min~2 d，平均0.99±0.06 d；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)41例，城市23例。觀察組64例，男34例，女30例；年齡19~75歲，平均58.03±15.85歲；發(fā)病時(shí)間：30 min~2 d，平均0.95±0.08 d；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)38例，城市26例。兩組以上基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組病例均簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 為患者建立靜脈通道；心電圖監(jiān)護(hù)，觀察其血流動(dòng)力學(xué)變化；遵醫(yī)囑給予酶學(xué)、超聲心電圖、心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白檢查，對(duì)疑似自發(fā)性肺栓塞、氣胸引發(fā)的胸痛者進(jìn)行胸部CT檢查；確認(rèn)患者無(wú)心臟疾病后，以階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)形式觀察其是否伴有胸部不適癥狀，若呈陽(yáng)性則進(jìn)一步留院觀察，結(jié)果為陰性便可離開(kāi)急診科。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體操作如下：

1.2.2.1 改良急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 依據(jù)相關(guān)指南與數(shù)據(jù)定義，在查詢有關(guān)研究及參考以上改良急診胸痛患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的基礎(chǔ)上，結(jié)合過(guò)去24 h內(nèi)≥2次胸痛發(fā)作、伴有冠狀動(dòng)脈介入與Ⅱ型糖尿病治療史、兩上肢血壓相差20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）與胸痛評(píng)分≥10分等因素，改良急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。同時(shí)將年齡、危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)、心力衰竭病史、性別、肺部啰音、到達(dá)急診時(shí)心率、新型胸痛癥狀評(píng)分（nCPSS）、首次肌鈣蛋白（cTn）、舒張壓（DBP）、既往心肌梗死病史、首次心電圖（ECG）、心臟聽(tīng)診異常以及收縮壓（SBP）作為候選變量，以多元Logistic進(jìn)行回歸分析。所得整體模型曲線下面積（AUC）為0.885，且其中顯示SBP、新型胸痛癥狀評(píng)分（nCPSS）、首次ECG、肺部啰音、年齡、性別、危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)、首次cTn及舒張壓（DBP）為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

根據(jù)臨床實(shí)踐，刪除相矛盾、非線性指標(biāo)或變量，年齡用HEART量表分段評(píng)分：＜45歲=0分；45~64歲=1分；≥65=2分，重新進(jìn)行多元Logistic回歸分析。同時(shí)據(jù)10折交叉驗(yàn)證，結(jié)果顯示，該模型納入全部的自變量P值及AUC表現(xiàn)穩(wěn)定，nCPSS、年齡、性別、危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)之間無(wú)交互作用（P>0.05）。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中6個(gè)因素賦值：很低危風(fēng)險(xiǎn)=0 分；低危險(xiǎn)=1~2分；中度危險(xiǎn)=3分；高危險(xiǎn)=4分；很高危風(fēng)險(xiǎn)=≥5分。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表分?jǐn)?shù)越高，表明患者病癥越危險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)≥3分，按照高危胸痛及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。見(jiàn)表1。

表1 急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.2.2.2 急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用 ①成立護(hù)理干預(yù)小組：由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的急診科護(hù)士長(zhǎng)1名，專業(yè)技術(shù)水平過(guò)硬的5名護(hù)理人員共同建立該小組。加強(qiáng)組內(nèi)成員專業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識(shí)，通過(guò)科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式組織護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)以及急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用現(xiàn)狀、內(nèi)容、應(yīng)用步驟及注意事項(xiàng)等，在培訓(xùn)結(jié)束后，經(jīng)系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。要求組員對(duì)心源性胸痛患者進(jìn)行識(shí)別目標(biāo)人群、是否入組或未入組原因等連續(xù)性篩查，期間以會(huì)議討論模式明確組內(nèi)職務(wù)分配及職責(zé)，隨時(shí)根據(jù)操作規(guī)程、數(shù)據(jù)采集、歸檔情況等匯總存在問(wèn)題進(jìn)行探討與糾正，以確保護(hù)理質(zhì)量。②具體應(yīng)用：預(yù)檢分診→初步問(wèn)診，觀察生命體征、急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估→按照胸痛程度、胸痛癥狀及體征、持續(xù)時(shí)間等完成心電圖分診計(jì)劃。注意事項(xiàng)：按照評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與胸痛中心處理原則實(shí)施及時(shí)、針對(duì)性救治。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者急診停留時(shí)間、首次心電圖時(shí)間，時(shí)間越短表示該組護(hù)理模式越有效，反之則較弱。

（2）比較兩組患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤檢出率，率越高說(shuō)明本次應(yīng)用效果越佳，即該組患者預(yù)后越良好。

（3）護(hù)理滿意度：自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，滿分為100分，>90分非常滿意，70～90分滿意，60~70分基本滿意，<59分不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診停留時(shí)間、首次心電圖時(shí)間比較

觀察組急診停留時(shí)間、首次心電圖時(shí)間快于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組急診停留與首次心電圖時(shí)間比較（min）

2.2 兩組急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤檢出率比較

觀察組急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤檢出率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者檢出率比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組臨床護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

胸痛是指胸廓下緣至頸部在炎癥反應(yīng)、腫瘤等刺激下，產(chǎn)生脊髓后根、肋間神經(jīng)痛與膈神經(jīng)刺激傳入纖維后而引發(fā)胸痛，其中無(wú)法耐受、突發(fā)性的急性胸部疼痛占急診科患者總數(shù)的5%~20%，心源性胸痛與非心源性在胸痛分別占臨床65.5%和34.5%，由急性冠狀動(dòng)脈綜合證引發(fā)的急性胸痛占40%[7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，伴有不同病因的患者預(yù)后均存在一定差異，其中診斷及治療時(shí)間、誤診/漏診等因素是導(dǎo)致其預(yù)后不良的主要因素，若將低危胸痛患者誤診為高危，造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失和直接的心理負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。研究表明[9]，因急性胸痛性質(zhì)與所涉及的系統(tǒng)疾病較為多樣，且病變部位與胸痛部位并不完全一致，在疼痛程度與危險(xiǎn)性不成正比、可合并多種病因等疾病特點(diǎn)情況下，可能出現(xiàn)誤診、漏診情況[10]。加上當(dāng)前急診診療均面臨擁堵、工作量大超負(fù)荷、急診量激增及軟件發(fā)展相對(duì)落后等問(wèn)題，不僅加重急診擁堵?tīng)顩r，弱化急診科分流、疾病初步評(píng)估的功能，更影響患者急救效率[11]?？梢?jiàn)盡早實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善臨床個(gè)體性風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理與診療工作，是降低患者誤診、漏診率，提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵所在[12]。

目前臨床急性胸痛初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中包括心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)評(píng)分（TIMI）、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分等，以及生物標(biāo)志物形式[13]。該評(píng)估模型在胸痛患者中的有效及安全性尚未真正應(yīng)用于急診臨床，其中包含腎功能、心肌肌鈣蛋白等變量的GRACE評(píng)分，雖來(lái)源于GRACE登記，已被證實(shí)可應(yīng)用于急性胸痛風(fēng)險(xiǎn)分層[14]。含有病史、7 d內(nèi)阿司匹林等變量的TIMI在心肌梗死溶栓治療中得以試驗(yàn)，隨后在急診胸痛危險(xiǎn)分層中具有一定有效性驗(yàn)證，然僅以該評(píng)分決定胸痛患者分流的安全性仍伴有一定爭(zhēng)議性[15]。因此,從急性胸痛基線特征、分流現(xiàn)狀與結(jié)局轉(zhuǎn)歸等方面了解，改良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)臨床人員優(yōu)化急診胸痛分層、分流路徑，提高胸痛分流的安全性與有效性，促進(jìn)急診醫(yī)療質(zhì)量改善均具有積極意義[9]。心源性胸痛通常發(fā)病急、病情變化快、病死率較高，預(yù)檢分診是其最為關(guān)鍵和重要環(huán)節(jié)。本研究通過(guò)成立護(hù)理干預(yù)小組，對(duì)心源性胸痛患者進(jìn)行識(shí)別目標(biāo)人群、是否入組或未入組原因等連續(xù)性篩查，

在查詢有關(guān)研究及參考以上改良急診胸痛患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的基礎(chǔ)上，結(jié)合兩上肢血壓相差20 mmHg與胸痛評(píng)分≥10分等因素，改良急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。專業(yè)組員為識(shí)別“致命性疾病”，使高危胸痛患者檢出率最大化，24 h內(nèi)準(zhǔn)確掌握、評(píng)估患者年齡、全身性疾病史、冠狀動(dòng)脈介入治療病史等資料信息，以及胸痛發(fā)作頻次、雙側(cè)手臂血壓差（以20 mm Hg為指標(biāo)節(jié)點(diǎn)）、胸痛評(píng)分表評(píng)分、10 min內(nèi)心電圖診斷結(jié)果等數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，觀察組心電圖與急診停留時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤檢出率高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P<0.05），表明本研究可有效提高心源性胸痛患者低高危風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分能力，提高評(píng)估靈敏度及有效性。綜上所述，將急診高危胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用于心源性胸痛患者，可明顯提高患者主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等檢出率，有效識(shí)別高危胸痛患者，有利于其后續(xù)盡早接受針對(duì)性治療。