任秀亞 冷 羽 周 婕 胡 燕 彭 娟 董畫(huà)千 袁 丹 謝 薇▲

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，貴州貴陽(yáng) 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州貴陽(yáng) 550001；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng) 550002

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）是絕大多數(shù)女性的必經(jīng)之路，其中圍絕經(jīng)期失眠患病率呈顯著上升趨勢(shì)[1]。2017年美國(guó)國(guó)立研究院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期失眠患病率達(dá)39%～47%[2]。Susan等[3-5]均提到，圍絕經(jīng)期失眠患者更易患肥胖、糖尿病、中風(fēng)、精神及冠狀動(dòng)脈類疾病，同時(shí)還會(huì)增加醫(yī)療保健等費(fèi)用。目前，治療的方法種類繁多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以藥物為主要有效措施，但長(zhǎng)期服用會(huì)增加罹患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者無(wú)法接受[3-5]。因此尋找一種有效的非藥物治療手段幫助圍絕經(jīng)期失眠患者尤為重要，針灸是目前臨床上常用的中醫(yī)特色非藥物療法，近年來(lái)有關(guān)針灸治療圍絕經(jīng)期失眠的研究取得了一定的進(jìn)展。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)整合方法，對(duì)單純針刺治療圍絕經(jīng)期失眠的效果和安全性加以評(píng)價(jià)，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：采用RCT，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2020年7月公開(kāi)發(fā)表關(guān)于單純針刺干預(yù)圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效文獻(xiàn)；②研究對(duì)象：有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，圍絕經(jīng)期西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》或《中華婦產(chǎn)科學(xué)》，失眠西醫(yī)診斷參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，圍絕經(jīng)期不寐中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》或《中醫(yī)婦科學(xué)》；③各組樣本量不少于30例，且組間基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性；④干預(yù)措施：干預(yù)組以針刺為主，不采用其他聯(lián)合手法，對(duì)照組采用其他治療手段為主；⑤結(jié)局指標(biāo)至少包括以下1種：臨床有效率、睡眠質(zhì)量量表、不良反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全文或數(shù)據(jù)缺失以及博碩論文；②對(duì)照組是空白、安慰劑的；③綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2 檢索式

中文：[主題：（針刺）+主題：（針）]*[主題：（圍絕經(jīng)期）+主題：（更年期）]*[主題：（不寐）+主題：（失眠）+主題：（睡眠障礙）]

英 文：（（（acupuncture[Title/Abstract]） OR The needle[Title/Abstract]）） AND（（（（insomnia*[Title/Abstract]） OR "Sleep disorders"[Title/Abstract]）） AND （（（"Menopause"[Mesh]） OR premenopause[Title/Abstract]） OR postmenopause[Title/Abstract]））

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

1.3.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 中文數(shù)據(jù)庫(kù)：知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）；英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Embase、The Cochrane Library；檢索時(shí)限：從建庫(kù)至2020年7月。

1.3.2 檢索策略 檢索式參照Cochrane Handbook，采用主題與自由詞兩者相結(jié)合，先進(jìn)行預(yù)檢索，然后根據(jù)結(jié)果確定檢索策略。中文檢索詞包括圍絕經(jīng)期、更年期、睡眠障礙、失眠、不寐、針刺、針；英文檢索詞包括Acupuncture、The needle、insomnia、Sleep disorders、Menopause、Premenopause、Postmenopause。

1.4 文獻(xiàn)篩選

采用知網(wǎng)文獻(xiàn)管理軟件EndNote X7對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步整理、篩選去重；粗略閱讀題目及摘要，若不符合納入標(biāo)準(zhǔn)則排除；針對(duì)剩余文獻(xiàn)再通讀全文，進(jìn)行詳細(xì)分析，判斷其研究對(duì)象、研究類型、主次結(jié)局指標(biāo)等，再剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；最后查看納入文獻(xiàn)后的引文，獲取更多的相關(guān)文獻(xiàn)。整個(gè)過(guò)程由2名成員完成，若有分歧則咨詢通訊作者協(xié)助判斷。

1.5 資料提取

采用Excel建立表格，從全文中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：一般情況（作者與文獻(xiàn)發(fā)表年份）、方法學(xué)（研究類型）、干預(yù)措施（觀察組和對(duì)照組）和結(jié)局指標(biāo)。

1.6 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量

使用Jadad改良法制定的量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分為4項(xiàng)內(nèi)容：隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否恰當(dāng)、隨機(jī)化隱藏是否恰當(dāng)、盲法的使用是否恰當(dāng)、是否描述了撤出與退出的情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：恰當(dāng)2分，不清楚1分，不恰當(dāng)0分；隨機(jī)化隱藏恰當(dāng)2分，不清楚1分，不恰當(dāng)0分，未使用0分；盲法使用恰當(dāng)2分，不清楚1分，不恰當(dāng)0分；描述了撤出與退出的情況1分，未描述0分；總分合計(jì)1～7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究；如有分歧由2名研究人員討論解決或咨詢第3名研究人員。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料采用危險(xiǎn)比為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究結(jié)果間的異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，對(duì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的研究采用固定效應(yīng)模型合并分析，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及結(jié)果圖

通過(guò)閱讀標(biāo)題檢索出符合條件的中、英文文獻(xiàn)共774篇，通過(guò)Endnote X7軟件去重后獲得507篇，再通過(guò)全文提取文獻(xiàn)基本特征，最后獲得共10篇。見(jiàn)圖1。

圖1 文章篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

納入的10項(xiàng)研究中，5項(xiàng)[6，12-15]采用隨機(jī)數(shù)字表法，判斷為恰當(dāng)，8項(xiàng)[6-14]雖描述對(duì)樣本進(jìn)行隨機(jī)分組，但未描述具體隨機(jī)方法，判定為不清楚。2項(xiàng)[10，15]提及使用盲法，均對(duì)評(píng)價(jià)者和患者實(shí)施盲法，其他研究均未提及具體方法。10項(xiàng)均根據(jù)分組完成了試驗(yàn)，其中5項(xiàng)[11-15]提到了脫落病例，均描述脫落原因。見(jiàn)表2。

表2 Jadad量表評(píng)價(jià)

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 根據(jù)研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共納入9項(xiàng)[6-13，15]研究，共424例，其中1項(xiàng)[15]對(duì)照組采用艾灸，病例數(shù)30例，1項(xiàng)[10]對(duì)照組采用埋線，病例數(shù)30例，其他7項(xiàng)[6-9，11-13]都是以西藥為對(duì)照組，病例數(shù)為364例，將所有納入文獻(xiàn)中的臨床治愈、顯效、有效設(shè)定為治療的有效率。結(jié)果顯示，針刺組與對(duì)照組相比，有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=2.03，OR=1.48，95%CI=（1.01，2.17），P=0.04]菱 形 位 于中間線右側(cè)。說(shuō)明針刺治療圍絕經(jīng)期失眠較其他治療具有一定優(yōu)勢(shì)，漏斗圖結(jié)果顯示兩側(cè)分布基本對(duì)稱，呈下寬上窄，說(shuō)明偏倚影響不大，結(jié)論基本可靠。見(jiàn)圖2～3。

圖2 兩組治療睡眠總有效率森林圖

圖3 兩組治療睡眠總有效率的漏斗圖

2.4.2 PSQI量表評(píng)分 運(yùn)用PSQI量表評(píng)分的研究有6項(xiàng)[6，10-14]，共483例，其中針刺組239例，對(duì)照組244例，研究資料存在較大異質(zhì)性，P＜0.00001，I2=94%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，MD（95%CI）為-1.47（-1.85，-1.10），P＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

圖4 兩組治療的睡眠質(zhì)量總分森林圖

2.4.3 不良反應(yīng) 在10項(xiàng)文獻(xiàn)中有3項(xiàng)[8，11，14]提及了不良反應(yīng)，其中1項(xiàng)[11]提及了不良反應(yīng)發(fā)生情況，針刺組治療不良反應(yīng)2例，另2項(xiàng)[8，14]文獻(xiàn)報(bào)道治療前后針刺組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，其中1項(xiàng)[8]對(duì)照組8例出現(xiàn)藥物依賴。單純針刺組的不良反應(yīng)主要有局部瘙癢、腫脹、疼痛癥狀；對(duì)照組的不良反應(yīng)主要有晨起后精神疲倦、乏力、頭暈等不適，經(jīng)休息后逐漸消失等。各研究結(jié)果間異質(zhì)性I2=80%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.30，95%CI=（0.09，1.06），P＞0.05]，見(jiàn)圖5。

圖5 不良反應(yīng)森林圖

3 討論

本研究檢索公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于單純針刺干預(yù)圍絕經(jīng)期失眠的相關(guān)文獻(xiàn)，提取及合并數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，單純針刺組的療效優(yōu)于西藥組，和艾灸組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在睡眠質(zhì)量方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單純針刺可提高圍絕經(jīng)期失眠患者的睡眠質(zhì)量；在安全性方面，不良反應(yīng)的結(jié)果表明針刺最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是疼痛，瘙癢，相對(duì)于西藥及其他治療方式不良反應(yīng)較少，但鑒于其他7篇文獻(xiàn)未報(bào)道不良反應(yīng)，尚不能為其提供足夠證據(jù)，結(jié)局還有待進(jìn)一步證實(shí)。

研究結(jié)果表明，針刺干預(yù)圍絕經(jīng)期失眠效果較為顯著，其原理或許因圍絕經(jīng)期是婦女因卵巢功能的退化，自身分泌的雌激素開(kāi)始減少，血清中雌激素水平明顯降低，自身將面臨多種神經(jīng)系統(tǒng)與生理功能的變化[16-17]。失眠作為圍絕經(jīng)期綜合征的主要表現(xiàn)之一，多由女性體內(nèi)激素紊亂導(dǎo)致[18]。其主要表現(xiàn)為入睡困難、睡后易醒、睡眠時(shí)間短等，并可伴有月經(jīng)失調(diào)、焦慮抑郁、潮熱盜汗等癥狀[19]。基于中醫(yī)理論《靈樞·寒熱病》：“陽(yáng)氣盛則鎮(zhèn)目，陰氣盛則螟目?！笔吲c衛(wèi)氣、陰陽(yáng)有密切關(guān)系[20]，說(shuō)明五臟六腑氣機(jī)升降失調(diào)、陽(yáng)不入于陰，導(dǎo)致衛(wèi)氣不能循常道運(yùn)行，夜晚衛(wèi)氣不能進(jìn)入陰， 耗傷氣陰，導(dǎo)致陽(yáng)盛陰衰，氣血失和，因此出現(xiàn)失眠[21]；另外，有證據(jù)表明，針刺是通過(guò)雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，來(lái)激發(fā)人的多個(gè)功能系統(tǒng)，來(lái)調(diào)控系統(tǒng)的糾偏功能，達(dá)到治療的目的[22]，是通過(guò)上調(diào)PCPA失眠大鼠海馬5-HT1A總RNA表達(dá)、下調(diào)PCPA失眠大鼠海馬5-HT2A總RNA表達(dá)的作用，從而恢復(fù)PCPA所致失眠大鼠的睡眠-覺(jué)醒周期，起到調(diào)治失眠的作用[23]，還可適度激活自噬起到保護(hù)神經(jīng)元的作用[24]。Liu等[25]利用頭針治療腦出血大鼠，發(fā)現(xiàn)可降低TNF-a和NF-κB的表達(dá)，改善神經(jīng)功能的缺陷。雖然圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的失眠機(jī)制還不完全清楚，但傳統(tǒng)的針灸療法可通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，對(duì)失眠有著較好的療效且針灸療法不良反應(yīng)和副作用較低，適合在臨床上普遍推廣。