高 潔 張曉斌 趙 芊 張宏偉 王津雨 楊 羿 李洪強▲

1.中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 （中國醫(yī)學科學院血液學研究所），實驗血液學國家重點實驗室，國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，天津300020；2.上海聯(lián)眾網(wǎng)絡信息股份有限公司，上海 200023

病案首頁是病案中信息最集中、最重要的部分，是病案統(tǒng)計醫(yī)療工作質(zhì)量的原始資料，也是評估醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)的寶貴資料。病案首頁的核心是出院診斷和手術(shù)操作，2019年國務院頒布了《國務院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）[1]，各省市自治區(qū)根據(jù)文件精神在三級公立醫(yī)院部署了績效考核有關(guān)工作，對病案首頁主要手術(shù)操作與名稱匹配符合率提出了大于90%的要求，為提高病案首頁主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率，準確評價醫(yī)院運營管理和診療服務水平，根據(jù)中國質(zhì)量協(xié)會團體標準（T/CAQ 10201-2020）中的質(zhì)量管理小組活動準則，確定本次研究類型為問題解決型，并按照選定課題、設定目標、原因分析、要因確認、制訂對策、對策實施、效果檢查等步驟具體實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院2018年10月1日至12月31日含有主要手術(shù)操作的出院病案共計4533例，對病案首頁主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率進行統(tǒng)計[2-3]。

1.2 方法

成立質(zhì)控小組（QC），逐條梳理工作流程，對主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率進行Fisher χ2檢驗，通過根因分析和關(guān)聯(lián)圖分析找出存在的問題，分析問題發(fā)生的主要原因，找出主要癥結(jié)，制訂并落實相關(guān)對策，評估并檢查改進效果。

1.3 指標定義與評價標準

病案首頁主要手術(shù)操作，是指與主要診斷相對應的手術(shù)操作，一般是技術(shù)難度最大、過程最復雜、風險最高的手術(shù)，應當填寫在首頁手術(shù)操作欄中第一行[3]。主要手術(shù)操作編碼，是指主要手術(shù)操作對應的標準編碼。主要手術(shù)操作名稱，是指主要手術(shù)操作對應的標準名稱。主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合，是指主要手術(shù)操作編碼和名稱均符合手術(shù)操作分類編碼庫（國家臨床版2.0）標準編碼和名稱，且一一對應[4-6]。主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率，是指某一時期，主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合的出院人數(shù)占期內(nèi)含有主要手術(shù)操作的出院人數(shù)的比例，要求該指標＞90%。

2 要因確認與改進效果

2.1 要因確認

QC小組針對主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率低的情況進行原因分析，通過根因關(guān)聯(lián)圖將每條原因逐層分析到末端，制訂了要因確認計劃表，針對末端原因逐一進行確認。見圖1、表1。

圖1 主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率低根因分析關(guān)聯(lián)圖

表1 主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率低要因確認計劃表

確認要因一：對臨床科室開展手術(shù)操作書寫規(guī)范的培訓和考核，培訓前后兩組考核數(shù)據(jù)的合格率分別為87.27%和97.65%，以合格率90.00%為標準，分兩組統(tǒng)計匹配符合率，經(jīng)Fisherχ2檢驗，P＜0.05，說明“填寫規(guī)范培訓不到位”對主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率有影響，故此為要因一。

確認要因二：2018年7月1日某院對目前使用的手術(shù)操作分類編碼庫進行了版本更新，由北京版調(diào)整為國家臨床版，但統(tǒng)計出院病案首頁的數(shù)據(jù)均在使用更新后的新版本編碼庫期間生成，故不同版本編碼庫的編碼名稱不一致為非要因。

確認要因三：手術(shù)操作編碼和名稱通過醫(yī)囑與手術(shù)操作關(guān)聯(lián)映射表實現(xiàn)自動帶入，分析發(fā)現(xiàn)在映射關(guān)聯(lián)表中的部分手術(shù)操作名稱沿用了舊版編碼庫的名稱，計算使用頻率發(fā)現(xiàn)42.00%的不匹配是由此因素造成，故醫(yī)囑與手術(shù)操作關(guān)聯(lián)映射表更新不及時為要因二。

確認要因四：在導出數(shù)據(jù)時，系統(tǒng)將通過數(shù)據(jù)校驗庫進行自動校驗，以手術(shù)操作編碼為標識，將手術(shù)操作名稱自動轉(zhuǎn)換為校驗庫中的對應名稱，分析發(fā)現(xiàn)2018年7月1日對手術(shù)操作分類編碼庫轉(zhuǎn)換時，數(shù)據(jù)校驗庫未同步更新，導致數(shù)據(jù)導出后的手術(shù)操作名稱為舊編碼庫中的名稱，此因素降低了39.00%的匹配符合率，故此為要因三。

確認要因五：臨床醫(yī)師在保存提交病案首頁時，系統(tǒng)將對手術(shù)操作進行校驗審核，校驗規(guī)則僅對手術(shù)操作編碼的正確性進行校驗，缺乏對手術(shù)操作名稱與編碼一致性的審核，校驗規(guī)則存在缺陷，故此為要因四。

通過上述根因關(guān)聯(lián)分析，QC小組確定填寫不規(guī)范、手術(shù)操作名稱存在多種表述、數(shù)據(jù)導出機制缺陷、審核環(huán)節(jié)質(zhì)控缺陷4項原因是匹配符合率低的主要原因，4項因素造成匹配符合率低累計占比為93.5%。

2.2 改進效果

對含有主要手術(shù)操作的4533例病案首頁數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，3286例主要手術(shù)操作編碼和名稱相匹配，符合率為72.5%。1247例發(fā)生主要手術(shù)操作編碼和名稱不匹配，其中“骨髓活組織檢查”操作編碼和名稱不匹配占比達92.00%。經(jīng)要因確認并落實相關(guān)改進措施后主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率達到100.00%。

3 改進對策

3.1 加強培訓與考核

本研究培訓前的主要手術(shù)操作填寫合格率僅為87.27%，達不到填報要求，是造成病案首頁主要手術(shù)操作編碼和名稱不匹配的要因之一。由于長期使用狹義的手術(shù)分類定義，很多醫(yī)生未意識到名稱的發(fā)展和變化，致使在填寫病案首頁時，僅填寫外科手術(shù)，而內(nèi)科診斷和治療性操作得不到反映，如骨髓穿刺細胞涂片和病理活檢等，使資料收集不完整。病案首頁是住院病案重要內(nèi)容的濃縮，手術(shù)操作名稱是病案首頁的重要內(nèi)容，正確填寫手術(shù)操作名稱，關(guān)系到病種分析、臨床路徑管理、單病種管理、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、服務質(zhì)量評價、醫(yī)保付費和績效考核，是重要的原始數(shù)據(jù)，尤其是DRG時代下，首頁是醫(yī)院獲得支付補償?shù)慕Y(jié)算憑據(jù)，病案首頁手術(shù)操作填寫不規(guī)范對數(shù)據(jù)的準確性影響很大[7-9]，易導致本應分入外科手術(shù)組（ADRG）的病例，由于手術(shù)操作填寫不規(guī)范，誤分入內(nèi)科組（ADRG），影響DRG分組準確性，為提高病案首頁主要操作編碼和名稱的匹配率，本研究開展多種形式的培訓，培訓形式包括：①以問題為導向的入科專題培訓；②利用公眾號和郵件開展網(wǎng)絡會議培訓；③對新員工開展基礎培訓。培訓后進行理論與現(xiàn)場操作考核，考核結(jié)果與崗位調(diào)整與個人績效掛鉤，落實獎懲制度，加強培訓與考試使臨床醫(yī)師手術(shù)操作填寫合格率達到97.65%，故加強培訓與考核是提高首頁填報合格率的主要措施之一。

3.2 實時更新醫(yī)囑與手術(shù)操作關(guān)聯(lián)表

臨床醫(yī)師正確填寫手術(shù)操作名稱是做好手術(shù)操作分類編碼的關(guān)鍵，而手術(shù)編碼的正確完整與否直接關(guān)系到手術(shù)操作資料的分析、研究和使用。病案首頁中手術(shù)操作名稱的填寫常常存在漏填、錯填的一些問題而影響到編碼的準確性，為提高病案首頁填報的準確性，很多醫(yī)院對首頁填寫采用了智能化關(guān)聯(lián)的技術(shù)，本研究在關(guān)聯(lián)中出現(xiàn)了新舊編碼庫的編碼與名稱脫節(jié)的情況，部分手術(shù)操作名稱仍沿用了舊編碼庫中的名稱，是造成編碼與名稱不匹配的原因之一。為避免此類問題的發(fā)生，本研究將醫(yī)囑與手術(shù)操作關(guān)聯(lián)表更新工作納入病案管理制度，更新時限按需設定，臨床科室及網(wǎng)絡信息科指定專人負責配合，通過關(guān)聯(lián)表自動引入達到實時更新醫(yī)囑與手術(shù)操作，病案編碼員對編碼庫的編碼和名稱進行定期維護核查[10-12]。

3.3 實時更新數(shù)據(jù)校驗庫

本研究對手術(shù)操作分類編碼庫進行版本更新時，未同步更新數(shù)據(jù)校驗庫，造成部分手術(shù)操作名稱在數(shù)據(jù)導出時轉(zhuǎn)換為舊編碼庫名稱，降低了編碼與名稱的匹配符合率。信息技術(shù)部門根據(jù)教科書和臨床醫(yī)師填寫習慣建立了“臨床命名庫”，病案室參照電子病案首頁編碼模式、國家臨床版編碼庫（2.0版）建立了“疾病與手術(shù)操作編碼庫”，在兩庫間建立既符合編碼規(guī)則又能滿足臨床需要的開放的“臨床命名-病案編碼庫”，嵌入到醫(yī)生工作站的電子病歷模塊中，同時任一庫中的任何內(nèi)容更新后都需要再次進行數(shù)據(jù)校驗。在病案首頁數(shù)據(jù)導出時，通過實時更新的數(shù)據(jù)校驗庫進行自動校驗，以手術(shù)操作編碼為標識，將手術(shù)操作名稱自動轉(zhuǎn)換為校驗庫中的對應名稱[13-15]，可以有效提高主要手術(shù)操作編碼和名稱的匹配符合率。

3.4 完善手術(shù)操作審核機制

本研究中由于醫(yī)院采用了疾病編碼智能審核系統(tǒng)，在系統(tǒng)使用早期僅對手術(shù)操作編碼的正確性進行審核校驗，而忽略對應的中文名稱的校驗，導致主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率沒有達到要求的標準。要使每一項手術(shù)操作名稱都能獲得分類標準正確編碼，在臨床醫(yī)師規(guī)范填寫手術(shù)操作名稱和編碼人員正確編碼的基礎上，還要對中文名稱和操作編碼的一致性進行嚴格審核。確認該要因后通過在審核系統(tǒng)中增加對手術(shù)操作名稱和編碼對應的一致性審核功能，使主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率進一步提高至要求的標準[16]。

綜上所述，通過加強培訓、更新醫(yī)囑和手術(shù)操作關(guān)聯(lián)表、更新數(shù)據(jù)校驗庫、完善軟件審核功能等措施有效提高了病案首頁主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率，本次活動不僅激發(fā)了小組成員的積極性和創(chuàng)造性，也有效解決了日常工作中遇到的問題，是一種可持續(xù)、常態(tài)化的發(fā)展模式。本次活動有效提高了病案首頁主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率，整體提升了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，為后續(xù)公立醫(yī)院績效考核首頁數(shù)據(jù)上報工作和DRG醫(yī)保支付工作打下了堅實基礎，對準確評價公立醫(yī)院運營管理和診療服務水平具有重要的作用，為DEG醫(yī)保支付改革工作提供準確數(shù)據(jù)支撐，有力推動了各項工作的開展。