李 佳 張 滸 徐柏興

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬高州中醫(yī)院脾胃病科，廣東 高州 525200

消化性潰瘍可分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是由于胃腸道黏膜被自身機(jī)體消化造成的一類胃腸道常見疾病[1]。感染幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是消化性潰瘍的重要病因，臨床上根除Hp是治愈消化性潰瘍并避免復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。但是，在實(shí)際運(yùn)用西醫(yī)療法治療典型的消化性潰瘍的治療過程中，患者的各種消化性癥狀會反復(fù)不斷地出現(xiàn)，治療的有效率不夠高[2]。

中醫(yī)學(xué)無“消化性潰瘍”病名，以“胃痛”“嘈雜”等作為消化性潰瘍的中醫(yī)病名[3]。其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜的充血、水腫、糜爛甚至壞死，與中醫(yī)的癰癥所表現(xiàn)的紅、腫、熱、痛極為相似。本研究采用加減陽和湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療脾胃虛寒型Hp陽性消化性潰瘍，觀察其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬高州中醫(yī)院收治的70例Hp陽性消化性潰瘍脾胃虛寒型患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組男19例，女16例；年齡25～60歲，平均年齡(51.03±3.15)歲；病程1～13個月，平均(6.12±1.19)個月；潰瘍直徑0.5～1.7 cm，平均潰瘍直徑(1.21±0.42)cm；胃潰瘍10例，十二指腸潰瘍22例，復(fù)合性潰瘍3例。觀察組男17例，女18例；年齡27～60歲，平均年齡(52.98±3.09)歲；病程3～15個月，平均(6.05±1.37)個月；潰瘍直徑0.6～1.8cm，平均潰瘍直徑(1.37±0.53)cm；胃潰瘍13例，十二指腸潰瘍20例，復(fù)合性潰瘍2例。兩組患者在性別、年齡、病程、潰瘍直徑、潰瘍部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017)》[5]中相關(guān)的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷：臨床表現(xiàn)具有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛的特點(diǎn)；常伴反酸、燒心、暖氣等癥狀，可伴心理癥候群。體征：上腹部有局限性壓痛。電子胃鏡證實(shí)為消化性潰瘍活動期。14C-尿素呼氣試驗(yàn)為陽性。脾胃虛寒證診斷[5]：主癥：①胃脘隱痛，喜溫喜按；②空腹痛重，得食痛減。次癥：①面色無華；②神疲肢?。虎奂{呆食少；④泛吐清水；⑤四肢不溫；⑥大便稀溏。舌脈：舌體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或遲。證型確定：具備主癥2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)，或主癥第l項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，參考舌脈象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②Hp為陽性；③胃鏡顯示處于潰瘍活動期者；④年齡18～60歲；⑤已簽署相關(guān)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有消化性潰瘍并發(fā)癥：出血、梗阻、穿孔、癌變者；②合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙以及心腦血管疾病者；③孕婦或哺乳期婦女；④有相關(guān)藥物過敏史者；⑤精神疾病或認(rèn)知功能障礙，不能正確理解研究內(nèi)容者。

1.5 治療方法 對照組采用含鉍四聯(lián)療法方案：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050228，規(guī)格10 mg×14粒/盒)，10 mg/次，2次/日，餐前30 min口服；枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10920098，規(guī)格0.3 g×40粒/盒)，2粒/次，2次/日，餐前30 min口服；阿莫西林膠囊(安徽安科恒益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023532，規(guī)格0.25 g×50粒/盒)，1 g/次，2次/日，餐后口服；克拉霉素膠囊(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010655，規(guī)格0.25 g×6粒/盒)，0.5 g/次，2次/日，餐后口服。

觀察組在對照組在含鉍四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上予加減陽和湯口服，藥用：黃芪30 g，黨參15 g，鹿角霜15 g(先煎)，熟地15 g，麻黃6 g(后下)，白芥子6 g，姜炭6 g，白術(shù)10 g，赤芍10 g，甘草5 g，白芨10 g，蒲公英10 g。隨證用藥：氣滯者，加木香6 g(后下)、郁金10 g；瘀血明顯加三七粉3 g(沖服)、醋乳香5 g；寒甚加肉桂3 g(焗服)、干姜10 g。每劑中藥予500 mL水先浸泡20 min，以武火煮沸后文火再煎10 min，期間按先煎、后下的順序，煎成150 mL，早上空腹溫服，傍晚再加水300 mL復(fù)煎成150 mL，空腹溫服，每日1劑。

兩組的總療程均為6周，其中阿莫西林膠囊、克拉霉素膠囊、枸櫞酸鉍鉀膠囊的用藥療程為2周。

1.6 觀察指標(biāo) ①胃鏡療效評定[4]：按照《內(nèi)科學(xué)》評定標(biāo)準(zhǔn)評定胃鏡療效。治愈：鏡下可見潰瘍面完全愈合，且炎癥消失；顯效：鏡下可見潰瘍消失，但周圍仍見炎性反應(yīng)；有效：潰瘍面積縮小≥50%；無效：潰瘍面積縮小<50%。胃鏡療效總有效率為治愈率、顯效率、有效率之和;②總療程結(jié)束后4周復(fù)查14 C呼氣試驗(yàn)，陰性為Hp根除;③中醫(yī)證候積分評價：所有癥狀都分為無、輕、中、重4級，在主癥分別記0、2、4、6分，在次癥則分別記0、1、2、3分。計(jì)算治療前后的癥候積分;④安全性評價：血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能;⑤不良反應(yīng)(包括治療過程中新出現(xiàn)的癥狀、體征，以及原有的癥狀、體征在治療過程中較原來加重也記錄為藥物的不良反應(yīng));⑥總療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床治愈：癥狀全部消失，潰瘍瘢痕愈合或無痕跡愈合，Hp根除；顯效：主要癥狀消失，潰瘍達(dá)H2期，Hp根除；有效：癥狀有所減輕，潰瘍達(dá)H1期，Hp減少(由+++變?yōu)?)；無效：癥狀、內(nèi)鏡及Hp檢查均無好轉(zhuǎn)者?？偗熜蕿榕R床治愈率、顯效率、有效率之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃鏡療效的比較 兩組治療后觀察組胃鏡療效總有效率為94.29%，對照組為85.71%，觀察組胃鏡療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃鏡療效的比較 (例)

2.2 兩組Hp根除情況比較 觀察組Hp根除33例，根除率91.43%；對照組根除31例，根除率88.57%，兩組Hp根除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Hp根除情況比較 (例)

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前主癥、次癥及證候積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后主癥、次癥及證候積分與治療前比較均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，且觀察組治療后主癥、次癥、證候積分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

2.4 兩組安全性比較 治療后兩組血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能均未發(fā)生明顯變化，提示兩組治療均安全。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較輕微，無需特殊處理，并能繼續(xù)參與治療。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.14%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)的比較 (例)

2.6 兩組療效比較 兩組治療后觀察組總療效率為94.29%，對照組為91.42%，觀察組總療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組療效比較 (例)

3 討論

當(dāng)今社會生活節(jié)奏的加快，工作壓力增大，生活飲食結(jié)構(gòu)的改變?nèi)缧晾贝碳?、過度飲酒都會導(dǎo)致消化道黏膜受損，抗凝藥、抗血小板聚集等藥物的廣泛使用，都使得消化性潰瘍發(fā)病率逐年上漲[6]。消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，胃酸、胃蛋白酶、Hp感染等因素在疾病發(fā)展中占重要地位[7]。治療上，西醫(yī)主要是采取抑酸、護(hù)胃、根除Hp等方式。雷貝拉唑是一種新型的質(zhì)子泵抑制劑，可以抑制H+-K+-ATP酶活性，迅速抑制胃酸，使胃處于低酸度環(huán)境，縮短清除Hp的治療時間，它還具有很強(qiáng)的殺菌作用，抑制Hp尿素酶活性[8]。枸櫞酸鉍鉀是膜保護(hù)劑，除對Hp具有直接的抑菌和殺菌作用，還能增加細(xì)菌對抗生素的敏感性[9]。阿西莫林、克拉霉素均為臨床常用抗菌藥物，可殺滅胃部Hp，避免Hp感染加重胃潰瘍，控制疾病進(jìn)展[10]。阿莫西林是臨床中常見的半合成青霉素，應(yīng)用于各種細(xì)菌感染引起的炎癥治療中，且該藥的吸收率較高，抑菌效果比較顯著，對于幽門螺桿菌的細(xì)胞膜具有較好的穿透作用[11]?？死顾氐淖饔脵C(jī)制是通過阻礙細(xì)胞核蛋白50S亞基的聯(lián)結(jié)，抑制蛋白合成而產(chǎn)生抑菌作用[12]。西醫(yī)治療雖有一定的療效，但仍存在改善癥狀效果欠佳，藥物的毒副作用、耐藥性，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，患者對西藥抵觸心理等弊端。中醫(yī)通過辨證論治，在提高患者生活質(zhì)量、促進(jìn)潰瘍愈合、改善西藥不良反應(yīng)等方面確有良好療效，而且副作用少，且已經(jīng)有較多文獻(xiàn)報道證實(shí)[13-15]。

消化性潰瘍多歸屬于中醫(yī)“胃痛”“痞證”“胃瘍”的范疇，臨床多按胃痛進(jìn)行辨證施治。但本病在內(nèi)鏡下表現(xiàn)如潰瘍底部有肉芽組織構(gòu)成，覆以黃白色滲出物，周圍黏膜炎性水腫，或伴有出血，其與體表的瘡瘍紅腫疼痛、潰腐成膿的局部體征有非常相似之處，久病、復(fù)病也有癌變可能，只是在病位有體表皮膚及內(nèi)臟黏膜之別。所以從中醫(yī)取象比類來看，消化性潰瘍與外在皮膚、骨骼、肌肉的瘡瘍有其相通之處，所以治療也在辨證論治的基礎(chǔ)上借鑒外科瘡瘍的“消、托、補(bǔ)”之法[16]。

高州市地處嶺南之地，高溫多雨，致人汗多出，陽氣外泄，加之喜食冰凍生冷，而且素有喝涼茶之習(xí)慣，中陽易損，故脾胃虛寒型消化性潰瘍發(fā)生率在本地區(qū)較多。陽和湯出自清代王洪緒《外科匯治全生集》，是治療一切陰寒瘡瘍主方[17]，具有溫陽、補(bǔ)血、散寒通滯的作用。筆者以加減陽和湯治療脾胃虛寒型消化性潰瘍，方中熟地填精益髓以補(bǔ)先天，黨參、白術(shù)健脾益氣補(bǔ)后天，以鹿角霜替代鹿角膠，去甘膩滯中之弊而留補(bǔ)腎陽之效，四者是為“補(bǔ)”法，以補(bǔ)脾胃陽虛之本寒，更能補(bǔ)先天之陽以生脾土之火。姜炭溫脾止血，去脾胃之寒濕，白芥子消寒痰、通經(jīng)絡(luò)，麻黃透肌竅之外，入痰凝瘀血之中。正如《諸病源候論》記載：“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血?dú)饬糁梗c寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也?！彼詢?nèi)癰不僅是中焦之寒，也有郁熱與寒邪相博才化為膿血，故蒲公英清熱去氣分之郁熱，赤芍涼血通絡(luò)和血分之郁熱，四者是為“消”法，以消中陽虛衰所產(chǎn)生痰、濕、瘀、熱之標(biāo)。黃芪為內(nèi)托瘡瘍之圣藥，能扶正托毒去腐以生肌，為“托”法，以免邪氣更加深入。再加白芨收斂愈瘍，甘草解毒調(diào)和諸藥。加減陽和湯諸藥體現(xiàn)補(bǔ)、消、托三法相結(jié)合的思路，能溫化、通和、補(bǔ)托，促氣血調(diào)和，促使?jié)兊挠稀?/p>

本研究結(jié)果顯示觀察組的胃鏡療效好于對照組，說明加減陽和湯聯(lián)合四聯(lián)療法在促進(jìn)潰瘍愈合方面比單純西藥的治療效果更好。兩組Hp根除率均較高，療效相當(dāng)，考慮有兩個原因，首先因?yàn)闃颖玖啃?；其次，目前共識推薦的四聯(lián)療法對根除Hp良好的作用，再聯(lián)合加減陽和湯口服，很難進(jìn)一步體現(xiàn)出加減陽和湯根除Hp作用。安全評價方面，兩組患者在治療前后檢測的血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能未見明顯改變，表明兩組治療均安全。兩組均有可耐受的不良反應(yīng)，但觀察組的不良反應(yīng)明顯低于對照組，結(jié)果說明加減陽和湯口服可減少西藥四聯(lián)療法治療消化性潰瘍的不良反應(yīng)率。觀察組的中醫(yī)證候積分、總療效均明顯好于對照組，說明加減陽和湯聯(lián)合四聯(lián)療法比單純用西藥對改善患者臨床癥狀效果更佳，生活質(zhì)量更高。

研究結(jié)果表明，加減陽和湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺旋桿菌陽性消化性潰瘍療效肯定，能促進(jìn)潰瘍愈合，改善中醫(yī)證候，改善患者癥狀，安全性高，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。