袁小芬 趙楠楠 謝平 康軍陽 楊芳

1青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院胃腸外科 264400；2青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 264400

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是目前臨床輸液治療當(dāng)中的重要途徑之一，尤其是在長(zhǎng)期住院、危重患者、腫瘤患者的靜脈通路維持方面發(fā)揮重要作用。PICC 可以避免氣胸、頸部和胸部血管損傷等并發(fā)癥，但是其也有引起深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。據(jù)估計(jì)，有大約1/3 的上肢深靜脈血栓由PICC引起［3］?，F(xiàn)將威海市中心醫(yī)院1例PICC導(dǎo)管尖端移位到頸內(nèi)靜脈并形成血栓的案例進(jìn)行報(bào)道。

1 病歷資料

1.1 一般資料 患者，男，82 歲，曾因“大面積腦梗死”于2018.08.06 收住威海市中心醫(yī)院，2018.08.07 行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科?；颊唠S后診斷腦干梗死明確，長(zhǎng)期處于植物生存狀態(tài)，并且反復(fù)住院。由于長(zhǎng)期反復(fù)靜脈穿刺，患者靜脈通路建立較為困難，2019.05.05 為患者行PICC 置管，由患者左側(cè)頭靜脈置入，床旁超聲驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，并且術(shù)后床旁胸片驗(yàn)證（圖1）。因?yàn)榉尾扛腥尽⒑粑ソ撸?019.12.18 再次入住重癥醫(yī)學(xué)科。

圖1 箭頭所示確認(rèn)導(dǎo)管位置正常 圖2 箭頭顯示導(dǎo)管周圍可見血栓圖 圖3 箭頭示導(dǎo)管前端移位至頸內(nèi)靜脈 圖4 箭頭示導(dǎo)管拔除后，周圍血栓機(jī)化

1.2 入院情況 體溫 36.5 ℃，脈搏 102 次/min，呼吸38 次/min，血壓 99/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射遲鈍。頸部可見氣管切開導(dǎo)管，雙肺可聞及濕性啰音，心率118 次/min，律絕對(duì)不齊。腹軟。壓眶刺激未見肢體活動(dòng)，雙下肢無浮腫。

1.3 輔助檢查 肺部CT見墜積性肺炎改變。

1.4 入院診斷 肺部感染，大面積腦梗死，腦干梗死，植物狀態(tài)，繼發(fā)性癲癇，高血壓病，心房纖顫，甲狀腺囊腫術(shù)后，腸系膜動(dòng)脈栓塞保守治療后。

1.5 治療經(jīng)過 患者入院后完善相關(guān)檢查，患者入院后完善相關(guān)檢查，給予呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等治療，病情有所改善。因呼吸不穩(wěn)定，無法脫離呼吸機(jī)。至2020.04.30 發(fā)現(xiàn)患者左頸部腫大，進(jìn)行床旁超聲檢查，左側(cè)頸靜脈位置可見寬約1.3 cm 管腔回聲，內(nèi)可見細(xì)管狀回聲，其周邊可見實(shí)性低回聲包繞。考慮：左側(cè)頸靜脈血栓（圖2）。同時(shí)進(jìn)行胸片檢查明確導(dǎo)管移位（圖3）。經(jīng)血管介入會(huì)診，給予低分子肝素鈉5 000 U q12h 抗凝，持續(xù)至2020.06.12，拔除PICC 導(dǎo)管，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，頸部水腫明顯消退，復(fù)查超聲，仍可見頸內(nèi)靜脈血栓（圖4），未發(fā)生肺栓塞等意外，繼續(xù)抗凝治療至今。

2 討 論

PICC 是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，主要經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺，導(dǎo)管的末端位于上腔靜脈下1/3 處或上腔靜脈和右心房交界處的中心靜脈導(dǎo)管。

PICC 移位在臨床護(hù)理中經(jīng)常發(fā)生，其原因有很多，與導(dǎo)管的固定法、穿刺部位和置管側(cè)肢體的活動(dòng)等有關(guān)。導(dǎo)管尖端移位至頸內(nèi)靜脈是最常見的導(dǎo)管移位，有報(bào)道指出頸靜脈移位在導(dǎo)管移位中的發(fā)生率為89.19%［4］。此患者因?yàn)樘幱谥参餇顟B(tài)，無自主肢體活動(dòng)，其發(fā)生導(dǎo)管尖端移位至對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈，原因分析可能為機(jī)械通氣以及吸痰護(hù)理操作誘發(fā)患者劇烈咳嗽，胸腔內(nèi)壓增加時(shí)上腔靜脈血流逆流返回頸內(nèi)靜脈，從而導(dǎo)致導(dǎo)管移位。

PICC 移位的并發(fā)癥主要包括血栓和靜脈炎，少見有心肌和心包損傷、心律失常。此患者PICC 移位入頸內(nèi)靜脈，有研究顯示，導(dǎo)管尖端位于頭臂靜脈或者無名靜脈與上腔靜脈的交匯處時(shí)，導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為46%，而當(dāng)尖端位于理想的右心房或上腔靜脈時(shí)，其發(fā)生率僅為6%［5］。與中央靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管相比較，PICC 血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是在危重癥患者或者惡性腫瘤患者中［3，6］。另外此患者為高齡患者，此前有過腦梗死以及腸系膜血栓形成病史，長(zhǎng)期放置PICC，均為血栓形成的高危因素［7］。此患者行超聲檢查可見血栓，因?yàn)榫植科つw腫脹、發(fā)紅，分析靜脈炎診斷也成立。

PICC 相關(guān)血栓的診斷主要依靠加壓超聲、雙功能超聲或多普勒增強(qiáng)超聲檢查［8］。此患者臨床發(fā)現(xiàn)局部腫脹癥狀后，及時(shí)進(jìn)行了床旁超聲檢查，并診斷明確。

針對(duì)移位導(dǎo)管造成血栓的護(hù)理和治療主要包括抬高患肢、熱敷或冷敷等對(duì)癥處理，抗凝治療，必要時(shí)需要進(jìn)行溶栓，并評(píng)估導(dǎo)管是否能夠拔除?？鼓委熓走x低分子肝素，也有研究顯示，利伐沙班針對(duì)PICC 相關(guān)深靜脈血栓形成（DVT）更為有效并且出血并發(fā)癥少［9］。沒有數(shù)據(jù)證實(shí)拔除導(dǎo)管時(shí)是否需要進(jìn)行抗凝治療，用以降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此患者給予抗凝治療1 個(gè)多月后，順利拔除導(dǎo)管，雖然血栓依然存在，臨床觀察沒有發(fā)生栓塞事件。

預(yù)防導(dǎo)管移位以及相關(guān)的DVT的護(hù)理要點(diǎn)，首先，除非絕對(duì)必要不進(jìn)行置管操作；監(jiān)測(cè)并保持導(dǎo)管尖端位置不移位也是預(yù)防措施之一；選擇穿刺的導(dǎo)管時(shí)需要評(píng)估穿刺血管的匹配程度，不需要應(yīng)用導(dǎo)管時(shí)盡早拔除；如果患者意識(shí)不清，嗆咳能力較好，或者有應(yīng)用呼吸機(jī)同時(shí)進(jìn)行吸痰操作刺激等因素可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓突然升高的情況，則可以考慮適度鎮(zhèn)靜，減少導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)，有助于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生；最后，重癥患者均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估是否存在血栓發(fā)生高危因素，適時(shí)采取抗凝預(yù)防血栓發(fā)生。