結(jié)直腸惡性腫瘤早期篩查的現(xiàn)狀研究＊

文/夏修良，楊誠，楊華平，劉鵬，劉望

1 國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查

據(jù)國內(nèi)的癌癥中心全國腫瘤的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明:2012年我國新發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤34.79萬例，由結(jié)直腸惡性腫瘤引發(fā)的死亡

16.49萬例，不管是從結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)病還是從該病的致死率上來看，該病已經(jīng)成為國內(nèi)第五位主要癌癥；而至2015年中國大陸地區(qū)結(jié)直腸惡性腫瘤新發(fā)病42.92萬例，當(dāng)年因結(jié)直腸惡性腫瘤死亡28.14萬例，日均發(fā)病和死亡分別為11759例和7710例。據(jù)統(tǒng)計，2018年全球有近185萬例患者新發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤，88萬例患者因結(jié)直腸惡性腫瘤死亡；中國新發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤病例數(shù)超過52萬，近25萬例患者因結(jié)直腸惡性腫瘤死亡，而且超過半數(shù)結(jié)直腸惡性腫瘤患者在診斷時為晚期（Ⅲ-Ⅳ期），預(yù)后不佳，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者5年總生存率＜15%。結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病特點比較明顯，城市發(fā)病率增長快，農(nóng)村發(fā)病率緩慢增長，城市發(fā)病率高于農(nóng)村發(fā)病率[1]。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計可以看出，結(jié)直腸惡性腫瘤于上海閔行區(qū)2002-2011間的發(fā)病率增長了2.43%，于上海黃浦區(qū)在1973年-2013年之間，發(fā)病增長率為5.05%，而隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，有關(guān)結(jié)直腸惡性腫瘤的新型治療措施也在不斷研發(fā)出來，即便如此，美國的結(jié)直腸惡性腫瘤患者的五年生存率卻只有60%左右。美國發(fā)布的《癌癥數(shù)據(jù)2020》顯示美國結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率在2007-2014年迅速下降，至2017年男性結(jié)直腸惡性腫瘤死亡率較1981年下降了53%，女性結(jié)直腸惡性腫瘤死亡率較1969年下降了57%，這一改變主要?dú)w功于大規(guī)模人群篩查帶來的結(jié)直腸腫瘤早診早治。

2 國內(nèi)外篩查現(xiàn)狀

美國計劃在2020年使時，降低年齡變化死亡率到14.5/10萬，日本政府于1992年開始對40歲以上人群進(jìn)行免疫化學(xué)糞便潛血試驗大腸癌篩查。日本佐賀市大腸癌篩查結(jié)果表明，持續(xù)多次免疫化學(xué)糞便潛血試驗檢測可有效降低大腸癌的發(fā)病率，但是日本篩查中有一個致命的問題，那就是患者的參與率很低，無法有效代表大腸癌篩查結(jié)果，進(jìn)而無法有效實施干預(yù)措施。通過2018年對合適的人群進(jìn)行篩查，然后通過調(diào)查問卷表明：對于一些年齡相對較大的人群來說，完全可以接受大腸癌的篩查，而對于年齡較小的人群來說，普遍無法接受大腸癌的篩查，總的來說，大腸癌篩查的依從率較低。另外，日本公布一項關(guān)于篩查的法律，即：50歲以上的老年人群可以免費(fèi)通過糞便隱血試驗檢查，調(diào)查顯示，接受篩查率至少為60%；韓國一般會通過結(jié)腸造影以及腸鏡對大腸癌進(jìn)行篩查，新加坡沒有一個特定的篩查部門，但國民接受篩查的依從性高。1977年，德國開展了50歲以上人群的糞便潛血實驗，但是，于2002年又普遍開展結(jié)腸鏡檢查，因為通過糞便潛血試驗結(jié)果表明，該實驗的敏感度較低，特異性較差，所以，結(jié)腸鏡檢查逐漸替代了糞便潛血實驗，即便德國的大腸癌篩查工作很早開展，但參與率一直很低。目前，全球各個國家對于結(jié)直腸惡性腫瘤的篩查不斷重視，但是篩查方法、頻率以及可及性方面存在著明顯的差異，各類人群的篩查參與率較低，不超過70%，人群篩查參與率越低，則會對篩查效果以及意義產(chǎn)生越大的影響[2]。結(jié)直腸癌早期篩查、防治是各個國家不可忽視的問題，在早期防治過程中，早期篩查的意義重大，作用明顯，世界上各個發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開展了全國結(jié)直腸腫瘤篩查，并且將其作位最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，并已取得明顯的成績。

2018年我國人口學(xué)數(shù)據(jù)顯示，僅60歲以上人群已超過2.4億人，而我國目前每年結(jié)腸鏡檢查能力僅為538萬人次，隨著人民的平均歲數(shù)的增長，人口老齡化問題將日益加劇，這將進(jìn)一步加大足結(jié)直腸惡性腫瘤篩查的難度；同時，結(jié)腸鏡檢查的侵入性、腸道準(zhǔn)備、麻醉和價格高等造成的心理排斥，以及嚴(yán)重心肺疾病或其他原因?qū)е碌慕Y(jié)腸鏡禁忌，導(dǎo)致僅有小部分人群能夠接受結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)行大范圍結(jié)腸鏡篩查結(jié)直腸惡性腫瘤并不現(xiàn)實。

3 結(jié)直腸惡性腫瘤主要篩查方法

結(jié)直腸惡性腫瘤又稱大腸癌，該疾病屬于目前常見的惡性腫瘤疾病，該病是多種基因共同參與，發(fā)病率高，死亡率同樣較高。通過早期診斷，確診率低，且有效生存率較低，對人類的身體健康以及生命安全均會造成極大的影響。目前結(jié)直腸惡性腫瘤早期篩查的方法有很多，現(xiàn)總結(jié)如下：

3.1 糞便潛血試驗

該方法是結(jié)直腸惡性腫瘤篩查中臨床應(yīng)用最廣泛的方法，具有無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性、快捷性、可重復(fù)性，包括化學(xué)法糞便隱血試驗（FOBT）以及免疫化學(xué)法糞便隱血試驗（FIT），其中，F(xiàn)LT試驗不會受到食物以及各種藥物的影響，具有較高的檢測敏感性以及檢測特異性，已代替FOBT廣泛應(yīng)用于臨床[3]。在無癥狀風(fēng)險升高人群中，結(jié)直腸癌患者通過FIT進(jìn)行診斷，其敏感性為93%，特異性為91%。FIT試驗的唯一一個主要的缺陷就是對于進(jìn)展期腺瘤的患者的檢出敏感率較低，一般僅20%-30%，在高危人群中亦不足50%。

3.2 糞便DNA檢測

定量檢測分辨KRAS突變，NDRG4發(fā)生缺失，BMP3甲基化，通過糞便潛血實驗其檢測敏感性較高，但是，特異性卻較低，美國的一項9989人的曬產(chǎn)時間表明：通過糞便DNA和糞便隱血試驗檢查，可以增加進(jìn)展期腺瘤患者的篩查敏感性。

3.3 結(jié)腸鏡

結(jié)腸鏡在所有的結(jié)直腸惡性腫瘤早篩中具有獨(dú)特的地位，因其直觀反映結(jié)直腸具體情況，可以發(fā)現(xiàn)并同時切除結(jié)直腸息肉、腺瘤，防止疾病進(jìn)展，其他任何篩查結(jié)果陽性時，應(yīng)行此項檢查明確結(jié)直腸情況。但是隨著無痛技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者開始接受運(yùn)用結(jié)腸鏡的方式進(jìn)行相應(yīng)檢查，但是另一方面，我國是人口大國，隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的增長，結(jié)腸鏡的資源會變得越來越珍貴，結(jié)腸鏡的普及率還有待提高。

3.4 纖維乙狀結(jié)腸鏡

該方法主要是應(yīng)用于對于全結(jié)腸鏡檢查依從率較低的患者，其優(yōu)點在于不用特意行腸道準(zhǔn)備，只需灌腸即可行乙狀結(jié)腸鏡檢查，但是目前國內(nèi)運(yùn)用偏少，并且如果檢查為陰性，懷疑結(jié)腸仍有病變，仍然需要行全結(jié)腸鏡檢查明確情況。另外，少數(shù)檢查者為陰性者，可能就放棄繼續(xù)行全結(jié)腸鏡檢查，存在延誤病情的可能。

3.5 CT結(jié)腸成像檢查

此項檢查得到的敏感性和特異性和結(jié)腸鏡檢查大致相同，為CT模擬全結(jié)腸鏡，該方法屬于放射性檢查，因為放射性具有一定的輻射性，所以，該方法檢查后，是否會使癌癥發(fā)病率升高是目前亟需確認(rèn)的問題。

3.6 結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡

該方法屬于一種新型的監(jiān)測系統(tǒng)，具有檢查方便、無創(chuàng)傷、無痛苦等優(yōu)點，隨著技術(shù)的科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡會越來越受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。

除了上述方法，還有高風(fēng)險因素問卷評估，其他類型分子檢測技術(shù)（包括如CEA、CA242、Cox-2、端粒酶、細(xì)胞周期相關(guān)蛋白、DNA甲基化、APC基因、K-ras等），結(jié)腸鋇餐，直腸指檢等方法，其中，最容易忽視且簡單易行的就是直腸指檢?，F(xiàn)在社會談癌色變，一項無痛苦、方便、快捷、特異性強(qiáng)、靈敏度高的檢查方法能更利于廣大人民接受，故結(jié)直腸惡性腫瘤的篩查任重而道遠(yuǎn)。

4 總結(jié)與展望

既往結(jié)直腸惡性腫瘤篩查率較低，缺少國家層面的結(jié)直腸惡性腫瘤篩查策略和制度，隨著國家對各項腫瘤早期篩查的重視，近幾年越來越多的相關(guān)會議在陸續(xù)開展，比如：2018年的浙大鄭樹教授帶頭，由數(shù)十位全國各地知名的結(jié)直腸腫瘤篩查專家于上海聚集，深入討論目前國內(nèi)大陸的結(jié)直腸腫瘤的篩查手段，并達(dá)成共識，均同意于結(jié)直腸腫瘤早期進(jìn)行篩查，盡快確診，并提出要開拓結(jié)直腸腫瘤篩查，指出了早期篩查的優(yōu)化方向，保證在國內(nèi)開展早期結(jié)直腸癌篩查時，不至于迷失方向，進(jìn)而得到有效的篩查效果?，F(xiàn)目前相關(guān)試劑正陸續(xù)進(jìn)入臨床，但是還未納入醫(yī)保，我們相信若將部分篩查項目納入醫(yī)保，讓更多人群參與到結(jié)直腸惡性腫瘤篩查中，可有效降低我國結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率，增加早期癌檢出率，提高長期生存率，不僅可以變相減少醫(yī)保負(fù)擔(dān)，還將助力實現(xiàn)“健康中國”。