陳祥 谷井文 陳康清 資小明

〔摘要〕 勃起功能障礙是男性常見(jiàn)病癥之一。谷井文在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，勃起功能障礙常見(jiàn)的中醫(yī)證型主要有脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證3種，其中，尤以脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)。谷井文多從腎、脾、肝論治勃起功能障礙，分別以“谷方益元”1號(hào)方、2號(hào)方、3號(hào)方為主方進(jìn)行辨治，臨床證實(shí)療效確切。

〔關(guān)鍵詞〕 勃起功能障礙;谷方益元;谷井文;脾腎陽(yáng)虛;肝腎陰虛;腎陰陽(yáng)兩虛

〔中圖分類號(hào)〕R249.2? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.028

Brief Analysis on Gu Jingwens Experience in Treating Erectile Dysfunction

CHEN Xiang， GU Jingwen*， CHEN Kangqing， ZI Xiaoming

（Leiyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leiyang， Hunan 421800， China）

〔Abstract〕 Erectile dysfunction is one of the most common male disease in clinic. In years of clinical practice， Gu Jingwen found that the common traditional Chinese medicine syndromes of erectile dysfunction mainly include deficiency of spleen and kidney Yang， deficiency of liver and kidney Yin， and deficiency of kidney Yin and Yang， especially deficiency of spleen and kidney Yang. Gu Jingwen treats erectile dysfunction from kidney， spleen and liver. The First Gufangyiyuan Decoction， the Second Gufangyiyuan Decoction and the Third Gufangyiyuan Decoction are the main prescriptions for differentiation and treatment respectively， and has been proved clinically efficiency.

〔Keywords〕 erectile dysfunction; Gufangyiyuan; Gu Jingwen; deficiency of spleen and kidney Yang; deficiency of liver and kidney Yin; deficiency of kidney Yin and Yang

勃起功能障礙（erectile dysfunction， ED）是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持充分的勃起以獲得滿意的性生活，持續(xù)3個(gè)月以上[1]。ED又稱為“陽(yáng)痿”，是一種常見(jiàn)的、可治療的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，許多男性受其所困，發(fā)病率為26.1%，其中，40歲以上男性患病率高達(dá)40%[2]。此外，研究[3]發(fā)現(xiàn)31～40歲的ED患者占ED門診患者的41.4%，這可能與年輕患者性生活要求較高，性觀念更加開(kāi)放等因素有關(guān)。ED雖然不會(huì)危及患者的生命，但會(huì)給患者帶來(lái)心身痛苦，不僅影響患者本人的自信心及生活質(zhì)量，還會(huì)危及患者的家庭幸福[4]。中醫(yī)藥防治ED的歷史悠久，其治療手段豐富，并具有整體治療的優(yōu)勢(shì)[5]。谷井文在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，多從腎、脾、肝論治ED，療效顯著。現(xiàn)將谷井文治療ED的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本?！薄杜瓢賳?wèn)·卷上》曰：“男子以精為本?！蹦I藏精，因此，男子以腎為本?！夺t(yī)宗必讀·卷之一·腎為先天本脾為后天本論》云：“本之為言，根也，源也……澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂……故善為醫(yī)者，必責(zé)根本……先天之本在腎……后天之本在脾。”男性陰莖勃起功能正常是腎、肝、脾等多臟腑功能協(xié)調(diào)作用的結(jié)果[6]。谷井文謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”，認(rèn)為辨治ED應(yīng)注重“后天之本”，更要注重“先天之本”。并且，在谷井文多年的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)ED患者以脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證為主，其中，尤以脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)。

1.1? 脾腎陽(yáng)虛

隨著生活條件的改善，人們大魚大肉、膏粱厚味等飲食不節(jié)制;生活壓力逐漸增大，長(zhǎng)期精神緊張、熬夜，勞倦過(guò)度;身體長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)，失于調(diào)養(yǎng)，耗傷氣血，均可導(dǎo)致脾氣虧虛。脾氣不足，運(yùn)化失職，水濕不運(yùn)，患者表現(xiàn)為食后腹脹、神疲乏力、少氣懶言、肢體浮腫或形體肥胖、面色萎黃、舌淡胖有齒痕。脾氣虛加重，或過(guò)食生冷、過(guò)用苦寒、外寒直中，久之損傷脾陽(yáng)而出現(xiàn)脾陽(yáng)虛癥狀。虛寒內(nèi)生，腹痛綿綿，喜溫喜按;運(yùn)化失權(quán)，大便清稀，甚至完谷不化;溫煦失職，畏寒肢冷;水液不化，泛溢肌膚，形體浮腫益甚，小便短少;陰寒內(nèi)生，水濕內(nèi)停，舌質(zhì)淡胖，齒痕明顯，舌苔白滑，脈沉遲無(wú)力。

《辨證錄·卷之九·陰痿門》云：“夫脾胃屬土，土生于火，脾胃之陽(yáng)氣不旺，仍是命門之火衰。蓋命門之火乃先天之火，脾胃之土乃后天之土也……先天之火不旺，則后天之土不能生。然脾胃之土雖屬后天，而其中未常無(wú)先天之氣……命門既不能生脾胃先天之氣，而脾胃后天之氣益加衰微?！逼㈥?yáng)虛日久可出現(xiàn)腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛又可加重脾陽(yáng)虛，二者相互影響，常合稱為脾腎陽(yáng)虛。腎主骨，腰為腎之府，腎陽(yáng)虧虛，腰膝酸軟冷痛，畏寒肢冷，下肢尤甚;運(yùn)行氣血無(wú)力，血絡(luò)不充，面色蒼白;本臟之色外現(xiàn)而面色黧黑;性欲冷淡，固攝失司，男子陽(yáng)痿、滑精、早泄，尿頻清長(zhǎng)，夜尿多;舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，尺部尤甚。

1.2? 肝腎陰虛

ED可分為心理性、器質(zhì)性和混合性3大類[2]。在ED的診斷中，應(yīng)重視強(qiáng)調(diào)患者的心理因素[7]。心理壓抑過(guò)久，情志不遂，肝郁化火可傷陰;患者出現(xiàn)ED后，未經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)，證屬陰虛而誤用辛燥藥物，耗傷肝陰，均可導(dǎo)致肝陰虛。肝血不足，頭目失養(yǎng)，患者頭暈眼花，兩目干澀，視物不清;陰虛內(nèi)熱，迫津外泄，肝絡(luò)失養(yǎng)，出現(xiàn)盜汗，脅肋隱隱灼痛;陰虛不能制陽(yáng)，虛熱內(nèi)蒸，尚可出現(xiàn)五心煩熱，午后潮熱;舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

《質(zhì)疑錄·論疝與腎經(jīng)絕無(wú)相干》云：“腎者，肝之母;肝者，腎之子。肝腎同病，乙癸同源之義也?！蹦I陰不足，水不涵木，可累及肝陰;肝病日久及腎，又可耗傷腎陰[8]。腰膝、腦、骨、耳竅失養(yǎng)，腰膝酸軟而痛，眩暈耳鳴;腎水不能上承于心，水火失濟(jì)，心火偏亢，心神不寧，失眠多夢(mèng);陰不制陽(yáng)，虛火內(nèi)生，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅;相火妄動(dòng)，男子陽(yáng)強(qiáng)易舉，精室被擾則遺精早泄;陰虛內(nèi)熱，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3? 腎陰陽(yáng)兩虛

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外，陰之使也。”陰陽(yáng)相互為用，不可分離?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化?！标庩?yáng)互根，孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)。若陽(yáng)虛證或陰虛證病久，引起陽(yáng)損及陰或陰損及陽(yáng)，均可導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛證?！吨T病源候論·卷之四·虛勞陰冷候》曰：“腎主精髓，開(kāi)竅于陰。今陰虛陽(yáng)弱，血?dú)獠荒芟鄻s，故使陰冷也。久不已，則陰萎弱。”正常性功能的產(chǎn)生與維持，以腎氣充沛為前提，由腎陰、腎陽(yáng)的平衡運(yùn)動(dòng)共同完成[4]。腎陰、腎陽(yáng)二者任何一方偏少，勢(shì)必打破二者之間的平衡，發(fā)生ED。腎陰虛或腎陽(yáng)虛日久不愈，易出現(xiàn)陽(yáng)損及陰、陰損及陽(yáng)的陰陽(yáng)互損的病理變化，最終導(dǎo)致腎陰陽(yáng)兩虛。研究[9]發(fā)現(xiàn)，糖尿病性ED在辨證分型上多為陰陽(yáng)兩虛。糖尿病日久，氣陰耗傷，陰損及陽(yáng)，致陰陽(yáng)俱虛[10]，病位主要在腎[11]。

2 辨治思路

谷井文多從腎、脾、肝論治ED，分別以“谷方益元”1號(hào)方、2號(hào)方、3號(hào)方為主方進(jìn)行辨治。

2.1? 脾腎陽(yáng)虛證

患者多表現(xiàn)為陽(yáng)事不舉，或舉而不堅(jiān);面色蒼白，精神萎靡，少氣懶言，形寒肢冷，喜溫，大便溏瀉或黎明泄瀉，小腹冷痛，下肢浮腫，或有腹水，小便清長(zhǎng);舌苔淡白，脈沉遲而細(xì)。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，填精壯陽(yáng)。方以“谷方益元”1號(hào)方加減。

方中以補(bǔ)陽(yáng)藥為主，取“益火之源，以培右腎之元陽(yáng)”之理[12]。其中，肉蓯蓉、鎖陽(yáng)補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，共為君藥。炙淫羊藿、鹽巴戟天、仙茅補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，長(zhǎng)于壯陽(yáng)起痿，以益丈夫興陽(yáng)，理腰膝冷痛;肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，益陽(yáng)消陰，溫通筋脈;鹽杜仲、鹽續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，治腎虛腰痛有標(biāo)本兼治之功，均為臣藥。鹽補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，溫脾止瀉;桂枝助氣化之復(fù)，溫通經(jīng)脈;鹽菟絲子補(bǔ)肝腎，固精縮尿，止瀉;鹽葫蘆巴溫腎助陽(yáng)，散寒止痛;韭菜子溫補(bǔ)肝腎，壯陽(yáng)固精，補(bǔ)而兼澀，共為佐藥?！额惤?jīng)·卷十四》云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮?！币虼?，陽(yáng)虛補(bǔ)陽(yáng)，常佐以補(bǔ)陰之品，使陽(yáng)有所附，并借助陰藥滋潤(rùn)之性以制陽(yáng)藥之溫燥，使補(bǔ)陽(yáng)而不傷津[5]。《寓意草·卷四·論士大夫喜服種子壯陽(yáng)熱藥之誤》云：“然欲陽(yáng)之秘密，即不得不予其權(quán)于陰。正以陽(yáng)根于陰，培陰所以培陽(yáng)之基也?！惫视檬斓攸S滋陰補(bǔ)腎，益精填髓;酒山茱萸、山藥補(bǔ)肝脾而益精血;再以茯苓、鹽澤瀉利水滲濕;牡丹皮清泄相火，擅入血分，合桂枝而調(diào)血分之滯，三藥寓瀉于補(bǔ)，使邪去而補(bǔ)藥得力，亦均為佐藥。少量甘草為使，調(diào)和諸藥。

2.2? 肝腎陰虛證

患者多表現(xiàn)為陽(yáng)事不舉，或舉而不堅(jiān);眩暈耳鳴，兩目干澀，顴紅咽干，房事過(guò)頻，欲念頻萌，五心煩熱，腰膝酸軟，健忘失眠，遺精多夢(mèng)，須發(fā)早白;舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)。治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，平潛虛陽(yáng)。方以“谷方益元”2號(hào)方加減。

方中用六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎，為治療肝腎陰虛證的基礎(chǔ)方。其中，熟地黃滋腎陰，益精髓，補(bǔ)真陰之不足;酒山茱萸補(bǔ)肝腎，固秘精氣，共為君藥。用鹽女貞子滋補(bǔ)肝腎，明目烏發(fā)，清虛熱，補(bǔ)中有清;枸杞子滋腎精，補(bǔ)肝血;山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精，皆為臣藥?！额惤?jīng)·卷十四》云：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”因此，陰虛補(bǔ)陰，常佐以補(bǔ)陽(yáng)之品，使陰有所化，并可借助陽(yáng)藥溫運(yùn)之力以制陰藥之凝滯，使滋陰而不礙氣[13]。故臣以炙淫羊藿、鹽巴戟天、仙茅補(bǔ)腎助陽(yáng)，取“陽(yáng)中求陰”之義。鹽知母能滋腎陰、瀉腎火、退骨蒸，鹽黃柏善瀉相火、退骨蒸，與鹽知母相須為用，二藥與六味地黃丸相合，得知柏地黃丸滋陰降火之功;菊花清肝明目，與枸杞子相使為用，增強(qiáng)枸杞子補(bǔ)虛明目之效，二藥與六味地黃丸相合，成杞菊地黃丸滋腎養(yǎng)肝明目之效;茯苓健脾滲濕，鹽澤瀉利濕泄?jié)?，牡丹皮清瀉相火，此三藥合用，即所謂“三瀉”，使補(bǔ)而不滯;遠(yuǎn)志交通心腎、安神定志、益智強(qiáng)識(shí)，合茯苓養(yǎng)心安神;合歡皮疏肝解郁，悅心安神;首烏藤能補(bǔ)養(yǎng)陰血，養(yǎng)心安神;墨旱蓮補(bǔ)肝腎之陰，固齒烏須發(fā);鹽菟絲子補(bǔ)肝腎，助精髓;牛膝既能活血化瘀，又能補(bǔ)益肝腎，還能導(dǎo)熱下泄，引血下行;肉桂引火歸元，使因下元虛衰所致上浮之虛陽(yáng)回歸故里，俱為佐藥。

2.3? 腎陰陽(yáng)兩虛證

患者多表現(xiàn)為陽(yáng)事不舉，或舉而不堅(jiān);消瘦面黃，腰膝酸軟，四肢發(fā)涼，畏寒肢冷，盜汗或自汗，失眠多夢(mèng)，遺精滑精;舌苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力。治當(dāng)滋陰填精，益氣壯陽(yáng)。方以“谷方益元”3號(hào)方加減。

方中熟地黃、酒山茱萸滋補(bǔ)腎陰，填補(bǔ)腎精;肉蓯蓉、鎖陽(yáng)補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血。四藥相伍，陰陽(yáng)并補(bǔ)，益腎填精，共為君藥。炙淫羊藿、鹽巴戟天、仙茅補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨;肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，攝納浮陽(yáng)，引火歸元;山藥能補(bǔ)脾腎之氣滋脾腎之陰，并兼收澀之性;鹽女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎，明目烏發(fā)涼血，均為臣藥。茯苓、鹽澤瀉、牡丹皮“三瀉”瀉濕濁而降相火;鹽杜仲、鹽續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;鹽補(bǔ)骨脂、鹽菟絲子溫腎助陽(yáng)，溫脾止瀉，固精縮尿;桂枝助陽(yáng)化氣，鼓舞腎氣;首烏藤補(bǔ)養(yǎng)陰血、養(yǎng)心安神，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、生津養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、散寒止痛，助后天生化之源，俱為佐藥。

3 病案舉隅

黃某，男，31歲，2020年2月28日首診。主述：陰莖勃起困難1年余?；颊咴蓄l繁手淫史，1年來(lái)陰莖勃起功能逐漸減退，現(xiàn)需較強(qiáng)刺激方能勉強(qiáng)勃起，但勃起不堅(jiān)，射精無(wú)力，射精后乏力，偶有晨勃，面色蒼白，納可，偶有便溏，小便尚可。舌淡紅，苔白，齒痕明顯，脈弦細(xì)，右手尺部尤弱。西醫(yī)診斷：ED。中醫(yī)辨證：脾腎陽(yáng)虛證。方以“谷方益元”1號(hào)方加減：仙茅30 g，淫羊藿20 g，巴戟天20 g，肉桂20 g，鎖陽(yáng)20 g，益智仁20 g，補(bǔ)骨脂20 g，鹿角霜30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黨參30 g，白術(shù)20 g，黃芪30 g，熟地黃20 g，酒萸肉20 g，山藥20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，牡丹皮15 g，沙苑子15 g，大棗6枚。8劑，水煎服，1日1劑，1日3次。囑患者保持心情開(kāi)朗，保持夫妻關(guān)系融洽，堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉，服藥1周后行性生活1次。

二診：2020年3月8日。服上藥后晨勃次數(shù)增多，陰莖勃起改善，但性生活后尚有腰酸脹感。前方去沙苑子、大棗，加杜仲20 g，續(xù)斷20 g，因患者出差半月，改中藥飲片為中藥配方顆粒（由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），16劑，1日1劑，1日3次。

三診：2020年5月4日?；颊咴V陰莖勃起速度和硬度改善，已無(wú)腰酸脹感，但隨著性生活次數(shù)增多，性生活時(shí)間逐漸縮短。前方去杜仲、續(xù)斷，加金櫻子20 g，芡實(shí)20 g。16劑，水煎服，1日1劑，1日3次。后微信隨訪：性生活基本正常。

按：患者為青年男性，曾有頻繁手淫史。研究[14]發(fā)現(xiàn)，男性青春期過(guò)度手淫，可導(dǎo)致成年后出現(xiàn)ED、早泄及精神依賴性等一系列健康問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，青少年男子長(zhǎng)期手淫過(guò)度、頻繁，必然損傷氣血，耗散腎精，日久則體質(zhì)羸弱，甚至導(dǎo)致成年后陽(yáng)痿。脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失權(quán)，故見(jiàn)便溏，舌體齒痕明顯;氣血運(yùn)行無(wú)力，故見(jiàn)面色蒼白，射精無(wú)力，射精后乏力等;右手尺部脈弱，陰莖勃起功能減退等，均為腎陽(yáng)不足的表現(xiàn)。因此，治以“谷方益元”1號(hào)方溫補(bǔ)脾腎，填精壯陽(yáng)?，F(xiàn)代著名中醫(yī)男科學(xué)專家徐福松認(rèn)為ED是多臟腑功能失調(diào)所致，臨床治療中也重視腎虛不容，脾胃虛弱的病因病機(jī)[15]。

谷井文重視望診，由于ED患者脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)，故尤其重視齒痕舌的望診，常要求患者起床后不洗臉、不刷牙便前來(lái)面診。齒痕舌主要是指舌體邊緣有牙齒壓迫痕跡的一類舌象，多因舌體胖大而牙齒受擠壓所致，臨床主脾虛濕盛證[16]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！惫染囊蠡颊咤憻掃^(guò)程中切勿滿身大汗，而應(yīng)微微汗出，以固護(hù)陽(yáng)氣，避免體內(nèi)陽(yáng)氣因大量出汗而外泄。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》云：“思傷脾……恐傷腎?！本裥睦硪蛩厥荅D發(fā)生的主要因素之一[17]。谷井文不辭辛勞，繁忙工作之余，通過(guò)微信與患者保持密切溝通，積極勸導(dǎo)，有利于提高治療ED的療效。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ED發(fā)病機(jī)制的研究不斷完善，但是許多與本病相關(guān)的基礎(chǔ)問(wèn)題仍然沒(méi)有得到滿意的解釋[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn)，心理因素并不是青年ED的主要病因，器質(zhì)性因素占15%～75%;內(nèi)分泌性ED雖然屬于器質(zhì)性ED，但觀察青年ED患者的性激素水平發(fā)現(xiàn)，性激素水平異常在青年ED患者中比例較低。ED與早泄是男性最常見(jiàn)的性功能障礙，二者經(jīng)常共存，且相互影響[20]。谷井文診療過(guò)程中，注重早泄與ED之間的聯(lián)系，以及時(shí)終止ED和早泄之間的惡性循環(huán)。

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